Szyte na miarę. Implanty typu custom-made (foto)

Procesy degeneracyjne w stawach i kościach doprowadzają czasem do sytuacji, kiedy niezbędne jest leczenie operacyjne i wymiana zużytych elementów. Niekiedy ubytki są na tyle rozległe, że standardowe protezy nie są w stanie ich uzupełnić.

Foto: archiwum Pawła Łęgosza

Umawiamy się na spotkanie z drem Pawłem Łęgoszem, zastępcą Kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Doktor właśnie zszedł z bloku. Jest już po godz. 15.00. Wygląda na to, że miał pracowity dzień.

– Ostatnio sporo operujemy, ponieważ Ministerstwo Zdrowia zwiększyło kontrakty na endoprotezowanie stawu biodrowego. Dzięki temu kolejka w naszym szpitalu skróciła się i pacjenci nie muszą już czekać na operację ponad trzy lata, ale zaledwie około trzech miesięcy – wyjaśnia doktor Łęgosz. Po zwiększeniu finansowania robiono tu nawet siedem zabiegów dziennie, teraz wykonuje się średnio cztery. Są duże potrzeby na zabiegi tego typu, a problem dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn, choć panowie częściej wymagają interwencji chirurgicznej.

– Nie znamy przyczyn powstawania ubytków, to schorzenia o podłożu idiopatycznym, nie licząc destrukcji kostnych powstałych po urazach, w wyniku dysplazji czy spowodowanych chorobą onkologiczną. Ostatnio byłem w Japonii i zaobserwowałem, że tam takiego problemu właściwie nie ma. Zupełnie inaczej niż w USA i Polsce, gdzie ludzie mają  olbrzymie problemy ze stawami. Myślę, że może to mieć jakiś związek ze sposobem odżywiania się – zauważa dr Łęgosz. Szpital Dzieciątka Jezus to jedna z nielicznych placówek w Polsce, która stosuje implanty typu custom-made, czyli zaprojektowane i wykonane specjalnie dla danego pacjenta. Można nimi zastąpić duże ubytki, nawet całą miednicę.

Chory to zawsze wyzwanie

Dwa lata temu do tej warszawskiej kliniki zgłosił się pacjent, który cierpi na RZS. Choroba spowodowała spore spustoszenie w układzie kostnym. Mężczyzna miał już za sobą pierwotny, a następnie rewizyjny zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Niestety, z powodu infekcji doszło do rozległego ubytku w panewce i nie można było mu pomóc konwencjonalnym implantem. Inne ośrodki, do których się zgłaszał, rozkładały ręce. Groziło mu kalectwo.

– Po przeanalizowaniu problemu stwierdziłem, wspólnie z moim szefem prof. Pawłem Małdykiem, że możemy mu pomóc. Podjęliśmy decyzję o operacji wszczepienia implantu typu custom-made. Klasyczne endoprotezy mają uśredniony kształt, pasują tak mniej więcej i dobrze sprawdzają się przy mniejszych ubytkach kostnych, natomiast w przypadku ubytków rozleglejszych, tak jak u tego pacjenta, nie spełniłyby swojej funkcji. Umocowanie standardowej protezy w obszarze nietypowej luki kostnej nic by nie dało – opowiada dr Łęgosz. I dodaje, że leczenia tak dużych ubytków kostnych uczył się w Stanach Zjednoczonych, gdzie stosowano protezy zaprojektowane specjalnie dla danego pacjenta, na potrzeby uzupełnienia konkretnego ubytku.

– Pomyślałem, że może warto tę technikę zaimplementować u nas – mówi. W Polsce pierwszy zabieg tego typu wykonał w listopadzie 2016 r. Wszystko przebiegło zgodnie z planem, pacjent czuje się świetnie. Które placówki w Polsce wykorzystują tę technikę? – To zdecydowanie nowa metoda w polskiej praktyce klinicznej. Na pewno podejmuje to wyzwanie ośrodek onkologiczny w Szczecinie, ponieważ choroby nowotworowe wiążą się czasem z koniecznością usunięcia znacznych obszarów kostnych i wręcz wymagane jest zastąpienie całego segmentu kostnego implantem. W takich przypadkach protezy „szyte na miarę” są często jedynym ratunkiem – tłumaczy nasz rozmówca.

Innowacja kosztuje

Doświadczenia z zastosowaniem tej techniki ma także m.in. Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu (endoproteza stawu biodrowego), Klinika Chirurgii Endoskopowej w Żorach (endoproteza stawu kolanowego) czy Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich (endoproteza kolana i biodra). W Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus dotychczas wykonano trzy takie operacje. Na ten rok zaplanowano kolejne cztery u pacjentów po odbytych wcześniej operacjach rewizyjnych, które nie przyniosły spodziewanego efektu. Doszło u nich do znacznego ubytku tkanki kostnej w panewce stawu biodrowego, a kość udowa pogłębiała degradację w takim stopniu, że klasyczny implant przestał wystarczać.

– Nie możemy zaproponować operacji z wykorzystaniem implantu typu custom-made większej liczbie chorych, ponieważ problemem są finanse. Co prawda NFZ refunduje koszty, ale procedura ta rozliczana jest w ramach kontraktu szpitala na zabiegi endoprotezoplastyki i pochłania znaczącą część pieniędzy z tej puli. Taki personalizowany implant kosztuje ok. 80 tys. zł. Gdybyśmy wszczepiali więcej implantów custom-made, zabrakłoby funduszy na standardowe zabiegi, zwłaszcza pierwotne endoprotezoplastyki, na które wciąż jest ogromne zapotrzebowanie. Musimy szukać złotego środka. To kosztowna inwestycja, dlatego do zabiegu kwalifikujemy pacjentów, którzy nie tylko mają znaczny ubytek kostny, ale także bardzo dobrze rokują, jeśli chodzi o przyjęcie się implantu. Chorych, u których wystąpiła wcześniej infekcja po standardowym implantowaniu, raczej dyskwalifikujemy, bo istnieje u nich duże ryzyko odrzucenia nowego implantu. Trzeba być bardzo rozważnym, żeby pieniądze wydawać racjonalnie – wyjaśnia dr Łęgosz.

Krok po kroku

Do zaprojektowania implantu typu custom-made niezbędne jest wykonanie tomografii komputerowej obrazującej ubytek. TK wysyła się do firmy zajmującej się produkują takich protez. Doświadczeni inżynierowie na podstawie obrazu z tomografii, w specjalnym programie komputerowym oczyszczają kość z tkanek miękkich i projektują implant. Będzie on idealnie dopasowany pod konkretny ubytek i funkcjonalny również pod względem mechanicznym. Inżynier otrzymuje też dane na temat wagi i wzrostu pacjenta, dzięki czemu może dokładnie przeliczyć siły nacisku i dopasować liczbę mocowań implantu i ich lokalizację.

– Dostaję gotowy model do akceptacji. Na tym etapie mogę jeszcze zgłosić ewentualne poprawki. Po zatwierdzeniu projektu rozpoczyna się produkcja implantu docelowego. Tworzony jest on z tantalu o właściwościach osteoindukcyjnych, dzięki czemu dobrze integruje się z kością. Na rynku jest dużo firm, które oferują tego typu endoprotezy, my korzystamy z oferty jednego z amerykańskich producentów. Znam już inżyniera, który wykonuje dla nas projekty. Ścisła współpraca i wzajemne zaufanie są bardzo ważne, bo od tego zależy końcowy sukces w leczeniu – wyjaśnia dr Łęgosz.

Poza przygotowaniem projektu, inżynier pisze też lekarzowi zalecenia dotyczące danej endoprotezy i zastosowania jej w konkretnym przypadku, np. na co należy uważać, jak frezować do osiągnięcia właściwego kształtu panewki, kiedy zatrzymać się po pierwszym przebiciu tkanki kostnej. Podpowiedzi te są bardzo precyzyjne i pomocne. Inżynier widzi wcześniej i więcej, w komputerze oczyszczając tkankę i dzięki takiej symulacji może przewidzieć, co może się wydarzyć w trakcie rzeczywistej operacji. Lekarz otrzymuje też identyczny, plastikowy model protezy wykonany w technologii 3D. Dzięki temu, zanim otworzy pacjenta, może dokładnie zapoznać się z kształtem protezy i systemem mocowań.

– Zabiegi te są skomplikowane, a największa trudność polega na precyzyjnym, dokładnym oczyszczeniu z tkanek miękkich loży kostnej miednicy. Jeśli się tego nie zrobi dobrze, implant nie będzie pasował. W czasie operacji nie ma jednak momentu zaskoczenia, bo wcześniej możemy obejrzeć plastikowy model, zobaczyć poszczególne miejsca, w których trzeba będzie wykonać nawiercenia do umocowania śrub – opowiada. Każda śruba ma swoje imię i podaną długość, więc od razu wiadomo, jak nawiercać kość. – To niesamowite, że po oczyszczeniu przykładamy implant, który idealnie pasuje – zauważa nasz rozmówca.

Pacjenci po takim zabiegu wracają do zdrowia w podobnym tempie, co po zabiegu pierwotnej endoprotezoplastyki, a kończyna może być od razu obciążana do granicy bólu. – Mamy świetną grupę rehabilitantów, którzy usprawniają chorych na oddziale, do dnia wypisu pacjenta – mówi dr Łęgosz. Czy to nie za mało, nie za krótko? – Po zabiegach endoprtoezoplastyki stawu biodrowego to zazwyczaj wystarcza. Nie każdy wymaga dalszej rehabilitacji. Niejednokrotnie widziałem pacjentów z powikłaniami, bo rehabilitant zbyt agresywnie podchodził do usprawniania, czego następstwem były np. zwichnięcia endoprotezy albo złamanie okołoprotezowe – wyjaśnia.

Medycyna przyszłości

Kiedy implanty typu custom-made zastąpią klasyczne protezy? – Moim zdaniem jeszcze długo to nie nastąpi. Powodem są oczywiście koszty związane z ich wyprodukowaniem. Dla mnie jako lekarza ideałem byłoby, gdyby każdy chory mógł dostać taki właśnie implant, niezależnie od wielkości ubytku. Dzięki właściwościom tego implantu szansa, że będzie on docelowym, jest większa, a ryzyko operacji rewizyjnych ograniczone jest do minimum – wyjaśnia dr Łęgosz. Jednocześnie zaznacza, że klasyczne implanty to też dobre produkty.

Ortopedzi mają obecnie spory wybór i możliwość dobrania konkretnego modelu do anatomii pacjenta. Pytamy, co mogłoby być tańszą alternatywą dla implantów typu custom-made? – Przeszczepienia kości ze zwłok. Już podejmowane są takie próby, ale są one niestety obciążone ryzykiem odrzutu przeszczepu – wyjaśnia. Czy kiedyś będziemy w stanie leczyć ludzi inaczej niż poprzez wszczepianie implantów? – Jeśli znajdziemy przyczynę tych ubytków, to jest szansa na wdrożenie leczenia przyczynowo-objawowego. Póki co, proteza jest złotym standardem. Naukowcy myślą też o regeneracji, np. dzięki wykorzystaniu komórek macierzystych, ale to odległa przyszłość – odpowiada.

Trzeba podejmować wyzwania

Ortopedia w szpitalu Dzieciątka Jezus ma wieloletnie, dobre tradycje. To klinika prof. Gruzy – jednego z pionierów ortopedii polskiej. To ośrodek, w którym pracują ludzie z pasją, poszukujący nowych, bardziej skutecznych metod leczenia. – Musimy iść do przodu. Na razie wykonywanie operacji z wykorzystaniem implantów typu custom-made zaspakaja moje ambicje, ale tak naprawdę to pacjent otwiera nową historię. Jeśli przychodzi do mnie z trudnym tematem i stawia mi wyzwanie, to jako lekarz będę starał się robić co w mojej mocy, aby mu pomóc. Myślę, że właśnie tak rodzi się postęp – mówi dr Łęgosz.

Co jest największym wyzwaniem w tej pracy? – Ludzie. Nie każdy rozumie istotę swojej choroby. Pacjenci nie zawsze współpracują. Często nie rozumieją, że nie będzie cudownego wyleczenia, gdy przez lata o siebie nie dbali. Dziś chory przychodzi do mnie nie z chorobą, ale ze sprawą i oczekuje jej załatwienia. Przestaję czuć się wtedy lekarzem. Zaczynam być urzędnikiem? – pyta retorycznie. Zmieniają się pacjenci, a także ich podejście do lekarzy.

Zmienia się też współczesna medycyna. Implanty typu custom-made to medycyna personalizowana XXI w. i bez wątpienia cieszy, że takie nowatorskie rozwiązania wprowadzone są również w Polsce.  Co prawda w bardzo niewielkiej skali, ale zawsze to już krok naprzód – mały, jeśli chodzi o liczbę wykonywanych zabiegów, ale wielki, jeśli chodzi o skuteczność leczenia choroby.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska