Unia Europejska: transgraniczna opieka medyczna

Obywatel Unii, który zachoruje w podróży albo który w swoim kraju nie może uzyskać niektórych świadczeń lub są one gorszej jakości, może leczyć się w innym kraju i uzyskać refundację. Są jednak przeszkody i ograniczenia.

Foto: Mariusz Tomczak

Unia Europejska gwarantuje swobodny przepływ osób, towarów i usług – a więc także świadczeń medycznych. To jeden z jej fundamentów. Prawo europejskiego pacjenta do leczenia za granicą i refundacji zawarte jest w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z 1971 r. Zgodnie z nim przebywający za granicą pracownicy i ich rodziny zachowują zdobyte we własnym kraju uprawnienia do ochrony socjalnej, staż pracy, prawo do świadczeń emerytalnych itd.

Jedynym warunkiem uzyskania refundowanego świadczenia za granicą jest posiadanie prawa do refundowanych świadczeń zdrowotnych (ubezpieczenia) we własnym kraju, co potwierdza europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego EKUZ. Co więcej, jeżeli dane leczenie jest składnikiem koszyka świadczeń w jego kraju, lecz nie może być tam wykonane w czasie medycznie bezpiecznym, pacjent – nawet nieprzebywający za granicą – może, za zgodą odpowiednich instytucji (wniosek na formularzu E 112), uzyskać bezpłatne świadczenie w innym kraju, nawet wyższej jakości, a rozliczenia odbywają się między krajami.

Powszechność ograniczona

Swobodne korzystanie ze świadczeń medycznych napotyka jednak na ograniczenia. Bo choć wszystkie systemy ochrony zdrowia oferują zbliżony zestaw usług, to realizują je w różny sposób: inne są źródła finansowania i katalogi świadczeń refundowanych, zasady dostępności, sposób organizacji, instytucje. I mimo że w teorii świadczenia medyczne oferowane w UE powinny być refundowane tak jak we własnym kraju, to w praktyce z powodu różnych krajowych rozwiązań zakres powszechności bezpłatnej opieki jest różny. I tak np. w Irlandii (finansowanie publiczne) powszechne ubezpieczenie zdrowotne pokrywa świadczenia szpitalne; by bezpłatnie uzyskać inne świadczenia, konieczne jest dodatkowe ubezpieczenie (ta zasada nie dotyczy niektórych grup ludności). W części krajów w koszykach usług refundowanych są tylko drogie procedury, zaś zabiegi tańsze pozostają nierefundowane.

Trudności mogą wynikać z różnych definicji świadczenia, np. przy tak rutynowym zabiegu, jak wymiana stawu biodrowego, rehabilitacja może być częścią świadczenia, a może być odrębną usługą z własną wyceną. Są też inne kryteria: obowiązek posiadania kontraktu przez świadczeniodawcę, skierowania od lekarza ogólnego (gatekeepera) – ale niektóre systemy (np. francuski) tego nie wymagają. W większości krajów koszyk pozytywny nie obejmuje terapii niekonwencjonalnych, leków bez recepty, wydawania świadectw medycznych. W innych część ogólnych wyłączeń z refundacji nie odnosi się do pewnych grup (dzieci, niepełnosprawni, chorzy przewlekle).

Niektóre świadczenia są nierefundowane albo niedostępne w całej UE, inne, jak np. aborcja – różnie (w Irlandii zabroniona, w Wielkiej Brytanii refundowana). Wiele krajów stosuje opłatę za poradę lekarza POZ – bardzo zróżnicowaną: od 0,5 euro w Słowacji i na Łotwie do 22 euro w Szwecji i Finlandii. Dopłaty do leków są niemal wszędzie – ale ich wysokość różna. Także prawo do wyboru świadczeniodawcy – w tym zagranicznego – w każdym kraju jest inne.

Holandia refunduje opiekę za granicą (nawet bez uprzedniej zgody płatnika) do poziomu własnej refundacji. Duńczycy mogą wybierać usługi POZ i ambulatoryjne (nie wszyscy – w zależności od typu ubezpieczenia) w całym Europejskim Obszarze Gospodarczym i są one refundowane. Dania i Portugalia pokrywają leczenie w zagranicznych szpitalach, gdy brak możliwości w krajowych albo oczekiwanie jest zbyt długie. Ale nawet gdy prawo krajowe ułatwia leczenie za granicą, to i tak są ograniczenia, np. świadczeniodawca musi mieć kontrakt lub akredytację w swoim systemie, a pacjent – zgodę ubezpieczyciela na zagraniczne leczenie itd.

Uzyskanie refundacji leczenia za granicą nie zawsze więc jest łatwe. Zwrotu kosztów czasem trzeba dochodzić w sądzie. Takie sprawy rozstrzyga Europejski Trybunał Sprawiedliwości. Zbiór jego orzeczeń (jak np. w sprawie Decker-Kohll z 1998 r. i inne) potwierdza prawo pacjenta do swobodnego wyboru świadczeniodawcy i zwrotu kosztów świadczeń. Zasada ogólna mówi: autoryzacji (i refundacji) zagranicznego świadczenia można odmówić tylko wtedy, gdy takie świadczenie może być uzyskane we własnym kraju bez zbędnego oczekiwania.

Dyrektywa ułatwia współpracę

Główną przeszkodą w uzyskaniu opieki medycznej za granicą pozostaje zróżnicowanie systemów ochrony zdrowia w różnych krajach. Konieczna stała się więc regulacja pozwalająca zredukować ograniczenia i umożliwić współpracę między różnymi systemami. Najważniejsze przeszkody i rozbieżności prawne zebrano w komunikacie Komisji Europejskiej z 2006 r. „Consultation regarding Community action on health services”. Na jego podstawie powstała dyrektywa 2011/24/UE Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która zaleca krajom członkowskim objaśnienie prawa obywateli do leczenia za granicą i zwrotu kosztów.

Odnosi się ona do wszystkich usług medycznych niezależnie od sposobu ich finansowania, organizowania i dostarczania. Kładzie nacisk na zapewnienie bezpieczeństwa i jakości świadczeń, praw pacjenta, w tym jasnej procedury odszkodowawczej oraz ochrony danych osobowych. Zaleca wypracowanie zasad świadczenia usług oraz zadbanie o informację dla pacjentów; zajmują się tym krajowe punkty kontaktowe ds. transgranicznej opieki zdrowotnej (w Polsce są to wojewódzkie oddziały NFZ). Udzielają one informacji o świadczeniodawcach, o normach jakości i bezpieczeństwa, o prawach pacjentów i procedurach reklamacyjnych oraz o prawach pacjentów w opiece transgranicznej i warunkach zwrotu kosztów leczenia.

Refundacja, czyli zasady rozliczania się kraju zamieszkania pacjenta z krajem udzielającym terapii, ma się odbywać na zasadach obowiązujących w kraju zamieszkania. Uzyskiwanie zgody na leczenie za granicą jest wskazane tylko w przypadku leczenia szpitalnego lub z użyciem drogich procedur. Dyrektywa zakłada też szeroką współpracę w zakresie leczenia wysokospecjalistycznego, w tym chorób rzadkich, uznawania recept, programów z użyciem telemedycyny, gromadzenia danych, a także kooperację instytucji oceniających procedury i sprzęt.

Wdrożenie dyrektywy do systemów krajowych miało nastąpić do października 2013 r. Dyrektywa dopuszcza rozwiązania lokalne. Niektóre kraje otwierają więc swoje rynki zdrowotne jeszcze szerzej, inne przeciwnie; np. Hiszpania chciałaby ograniczenia refundacji tylko do procedur „życiowo niezbędnych” i odmowy autoryzacji innych, Dania jest niechętna uznawaniu zagranicznych recept (poza szwedzkimi i fińskimi), Słowacja odmawia refundacji świadczeń zagranicznych.

W Polsce ustawę mającą implementować dyrektywę skierowano do Sejmu dopiero w kwietniu 2014 r. Obecnie trwa nad nią burzliwa dyskusja. NFZ zapowiada, że nie będzie zwracać kosztów leczenia za granicą, bo skoro Polska jeszcze nie przyjęła dyrektywy, to nie ma do tego podstaw. Ale prawnicy twierdzą, że świadczy to o nieznajomości prawa: refundację zagranicznego leczenia zapewnia obywatelom UE wspomniane wcześniej rozporządzenie Rady z 1971 r. i potwierdzają orzeczenia ETS.

Wymiana dwustronna mimo różnic

Możliwość podjęcia leczenia za granicą może też być wynikiem międzynarodowych umów lub kontraktowania usług. Taka współpraca trwa od dawna. Ubezpieczyciele lub władze aranżują przepływ pacjentów, wymianę profesjonalistów medycznych i usług, a także transfer funduszy i wiedzy. Świadczeniodawcy dzielą się umiejętnościami, uczestniczą we wspólnych inicjatywach edukacyjnych albo projektach badawczo-medycznych.

Usługi wędrują przez granice w postaci diagnoz, konsultacji, wyników badań lub obrazów (np. przez internet) – mimo różnic systemowych, finansowych czy organizacyjnych. I tak np. szpital w szwedzkim Lund kontraktuje leczenie kardiologiczne w Gentofte w Danii, a Wielka Brytania kieruje na przeszczep stawu biodrowego lub kolanowego do Belgii. Współpraca między Niemcami (Schleswig-Holstein) a Danią (południowa Jutlandia) w zakresie onkologii trwa od 1998 r.; obecnie obejmuje także m.in. ratownictwo, położnictwo, neurochirurgię.

Malta, zbyt mała, by utrzymać pełny wachlarz usług, współpracuje z Wielką Brytanią w zakresie opieki wysokospecjalistycznej. Holenderscy ubezpieczyciele kontraktują usługi medyczne w Belgii, a fundusze niemieckie w szpitalach holenderskich i hiszpańskich. Sąsiadujące przez granicę szpitale francuskie i belgijskie uzupełniają swoją działalność, a dwie blisko położone placówki w Austrii i Niemczech mają wspólne zespoły terapeutyczne i lotnisko.

Programy umożliwiające przepływ ekspertyz i konsultacji realizują Finlandia i Estonia, Łotwa i Szwecja. Zorganizowana wymiana informacji, eksperckiej wiedzy, diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej, dokumentacji przez internet odbywa się w całej Europie. Od 2004 r. rozwijają się regionalne projekty między Austrią, Czechami, Słowacją i Węgrami, Polską i Niemcami. Projekt Telemedycyna w Euroregionie Pomerania od 2007 r. łączy 29 szpitali polskich i niemieckich. Powstają też wspólne inwestycje: fińsko-szwedzka klinika dentystyczna na północy Skandynawii, duńsko-niemiecki szpital onkologiczny we Flensburgu, hiszpańsko-francuski szpital w Pirenejach.

Transgraniczna ochrona zdrowia ma różne oblicza, skutki finansowe i organizacyjne, wpływa na dostępność oraz jakość usług i w ogóle funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia. Są obawy, że może np. utrudniać planowanie szpitalom i zaburzać ich budżet. Efekty pozytywne są jednak niewątpliwe: tworzenie nowych rodzajów działalności, rozwijanie usług wysokospecjalistycznych, większa konkurencyjność, łatwiejsze pozyskiwanie europejskich funduszy.

Maria Domagała

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 8/9 2014

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.