Ustawa o POZ już wkrótce

Czy lekarz POZ zostanie „strażnikiem” systemu ochrony zdrowia i „przewodnikiem” pacjenta? Przychodnie czekają istotne zmiany. Część lekarzy, w tym pediatrzy, nie kryje obaw.

Kluczowa rola podstawowej opieki zdrowotnej w systemie ochrony zdrowia wydaje się bezdyskusyjna. Sprawność i skuteczność POZ przekłada się na jego efektywność, dlatego znaczenie tej opieki w Europie rośnie.

W wielu krajach istnieją publiczne strategie czy też szczegółowe plany określające ścieżkę jej rozwoju. Silne zarządzanie tym obszarem ochrony zdrowia widzimy w takich krajach jak: Holandia, Hiszpania, Wielka Brytania, Portugalia, Włochy, Dania, Norwegia, Słowenia, Rumunia, Estonia i Litwa.

Z najsłabszym zarządzaniem POZ mamy do czynienia w Szwajcarii, Luksemburgu, Islandii, Słowacji, Irlandii, a także na Cyprze, Węgrzech i Malcie. Polska należy do tej ostatniej grupy. Aktualnie regulacje dotyczące POZ znajdują się w wielu aktach prawnych o zróżnicowanej randze.

Ministerstwo Zdrowia chce to zmienić. Od początku objęcia teki ministra zdrowia Konstanty Radziwiłł zapowiadał przygotowanie ustawy mającej skoordynować POZ z innymi częściami systemu opieki zdrowotnej i stawiającej lekarza rodzinnego w jej centrum.

Obecny system finansowania lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ nie motywuje do skoordynowanej opieki nad pacjentem, przy realizacji świadczenia POZ nie ma współpracy na poziomie świadczeniodawców, nie ma też przepływu informacji o leczeniu chorego w pozostałych zakresach świadczeń, a pacjenci są przyzwyczajeni do leczenia specjalistycznego – tak w ocenie skutków regulacji dołączonej do projektu ustawy o POZ definiuje się główne bolączki w jej funkcjonowaniu.

Nowe przepisy mają je zmienić. – Jakość opieki zdrowotnej i bezpieczeństwo pacjentów to wartości najwyższe – podkreśla minister Radziwiłł.

Medycyna rodzinna ponad wszystko

„Podstawowa opieka zdrowotna jest częścią systemu ochrony zdrowia, w ramach której zapewniany jest dostęp do finansowanych ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej profilaktycznych, w tym profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz pielęgnacyjnych, udzielanych w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej” – tak brzmi art. 2 projektu ustawy o POZ, który trafił do konsultacji społecznych.

O ile projektowane przepisy wejdą w życie, fundamentem POZ stanie się medycyna rodzinna. Docelowo lekarzem POZ ma być lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub odbywający szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej albo posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej.

Wychodząc naprzeciwko zjawisku niedoboru kadry ze specjalizacją w dziedzinie medycyny rodzinnej, w projekcie ustawy przyjęto, iż lekarzem POZ może być także lekarz ze specjalizacją I stopnia lub specjalizacją inną niż medycyna rodzinna bądź specjalizacją II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, który nieprzerwanie przez okres nie krótszy niż trzy lata udzielał świadczeń zdrowotnych w POZ, posiadający umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz tzw. listę aktywną pacjentów.

Lekarze, którzy w dniu wejścia ustawy będą udzielali świadczeń zdrowotnych w POZ przez okres krótszy niż trzy lata, popracują nie dłużej niż do 31 grudnia 2025 r. (potem tylko pod warunkiem rozpoczęcia specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej). Zaniepokojone tym jest m.in. środowisko lekarzy pediatrów, obawiające się utraty uprawnień przyznanych na mocy ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

W opinii Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, po wejściu w życie ustawy o POZ „rozpocznie się stopniowy proces ograniczania udziału lekarzy pediatrów” zmierzający do ich „całkowitego wyeliminowania z systemu”, bowiem po 2025 r. specjaliści pediatrii nie będą mogli być lekarzami POZ. „Proponowane w ustawie zmiany spowodują całkowitą stopniową blokadę w zakresie dostępności do pediatry, którego nie będzie w POZ i AOS” – czytamy w stanowisku PTP.

Resort uspokaja: „Dzieci nie zostaną pozbawione opieki lekarzy pediatrów”. Podobne rozwiązania jak w przypadku lekarzy przyjęto wobec pielęgniarek POZ, określając, jako docelowe kwalifikacje, ukończenie lub odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, internistycznego lub opieki długoterminowej, lub posiadanie tytułu zawodowego magistra.

Z uwagi na niedobór kadry pielęgniarskiej projekt ustawy przewiduje szereg wyjątków. Analogicznie postąpiono z położnymi POZ. Na potrzeby kształcenia personelu medycznego w zakresie medycyny rodzinnej zaplanowano reorganizację Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie.

Gra zespołowa: lekarz, pielęgniarka i położna

Koordynatorem pacjenta w całym systemie ochrony zdrowia zostanie lekarz POZ. Jego zasadniczym zadaniem, jako przewodnika pacjenta po systemie, stanie się zapewnienie pacjentowi ciągłości i kompleksowości opieki we współpracy z pielęgniarką POZ i położną POZ.

Każdy pacjent zostanie objęty opieką zespołu POZ złożonego z lekarza, pielęgniarki i położnej. To zupełnie nowa instytucja, która ma działać w oparciu o zasadę niezależności zawodowej swoich członków, ze wskazaniem podziału środków na ich działania i wynagrodzenia.

Zostanie utrzymana możliwość prowadzenia działalności w ramach POZ różnych podmiotów leczniczych (przedsiębiorcy: osoby fizyczne lub prawne, organizacje pozarządowe, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej) oraz praktyk zawodowych (indywidualne i grupowe, lekarskie, pielęgniarskie lub położnych).Podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej członkowie zespołu POZ mają ze sobą ściśle współpracować.

„W ramach koordynacji leczenia pacjenta przez POZ konieczne będzie uzyskiwanie informacji o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych w innych zakresach świadczeń (ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne)” – czytamy w uzasadnieniu projektu ustawy.

NRL zwraca uwagę na to, że jeżeli zespół POZ ma zapewniać ciągłość i kompleksowość świadczeń, to wchodzący w jego skład lekarz, pielęgniarka i położna powinni udzielać pomocy u tego samego świadczeniodawcy. „Dopuszczenie możliwości tworzenia zespołu przez personel udzielający świadczeń w różnych miejscach u różnych świadczeniodawców uniemożliwia realne zapewnienie ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń POZ” – uważa samorząd lekarski.

W ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej zespół POZ ma współpracować z pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania, a w ramach udzielania świadczeń również z osobami udzielającymi pacjentowi specjalistycznej pomocy (m.in. w ramach AOS, leczenia szpitalnego, opieki długoterminowej), ze specjalistami z obszaru zdrowia publicznego (np. dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem), a także przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia czy dyrektorami szkół.

Nie zmienią się zasady dotyczące prawa wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu POZ. Ważność zachowają także oświadczenia woli pacjentów o wyborze świadczeniodawcy, lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ, złożone przed dniem wejścia w życie ustawy.

Najpierw pilotaż, potem opieka zintegrowana

Wobec pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi (zostaną one określone w rozporządzeniu ministra zdrowia) planuje się wyodrębnić opiekę zintegrowaną finansowaną w ramach budżetu powierzonego. Ma ona polegać na współpracy lekarza POZ z lekarzami AOS.

Istotą będzie zapewnienie przez świadczeniodawcę szerszego katalogu badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych (w tym inicjowanie wizyt pacjenta w AOS i umożliwienie konsultacji lekarz-lekarz) u świadczeniodawców, z którymi NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

– Planowany model należy postrzegać jako strategię zmierzającą do stworzenia systemu ukierunkowanego na pacjenta, w którym kładzie się większy nacisk na działania zapobiegawcze – mówi Milena Kruszewska, rzecznik ministra zdrowia.

W ocenie NRL ograniczenie możliwości podpisywania przez lekarza POZ umów na badania diagnostyczne oraz konsultacje specjalistyczne tylko z lekarzami mającymi podpisane umowy z NFZ i udzielającymi świadczeń w ramach publicznej opieki zdrowia nie skróci czasu oczekiwania pacjenta na poradę specjalistyczną.

„Zwiększenie dostępności konsultacji specjalistycznych będzie realnie możliwe poprzez umożliwienie podpisywania takich umów również ze specjalistami, którzy nie mają zwartych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ” – uważa NRL. W projekcie ustawy nie ma zasad współpracy POZ z innymi świadczeniodawcami działającymi w ramach systemu ochrony zdrowia, pozostawiając je do określenia w formie rozporządzenia.

Opieka zintegrowana powinna odbywać się na podstawie indywidualnego planu leczenia zgodnie z zaleceniami postępowania medycznego (tzw. ścieżki postępowania) w wybranych chorobach przewlekłych. Objęci nią pacjenci zachowają prawo wyboru sposobu leczenia (opieka zintegrowana lub opieka lekarza specjalisty na dotychczasowych zasadach).

Na objęcie opieką zintegrowaną pacjent ma wyrazić zgodę, co będzie równoznaczne z jego rezygnacją z możliwości wyboru lekarza specjalisty w zakresie objętym tą opieką. – Jej wprowadzenie zostanie poprzedzone rocznym programem pilotażowym od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 r. – informuje rzecznik ministra zdrowia. Zgodnie z projektem ustawy źródłami finansowania POZ będą: NFZ i budżet państwa.

W umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej planuje się wyodrębnić środki przeznaczone na zapewnienie opieki zintegrowanej (budżet powierzony). Planowane jest również wyodrębnienie środków przeznaczonych na zapewnienie opieki profilaktycznej i edukacji zdrowotnej oraz opiekę nad pacjentem przewlekle chorym (dodatek zadaniowy).

W umowie w części dotyczącej budżetu powierzonego ma zostać określony procent udziału środków stanowiący przychód świadczeniodawców realizujących opiekę zintegrowaną. „Zakładany sposób finansowania ma być systemem motywacyjnym, który powinien zagwarantować optymalne wykorzystanie środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne” – czytamy w OSR.

Resort zakłada systematyczną poprawę jakości oraz skuteczności opieki w POZ i wdrożenie „zestawu działań monitorująco-oceniających”, jak i to, że nowe regulacje mają pośrednio promować rozwijanie „wewnętrznych systemów poprawy jakości”. Na razie nie do końca wiadomo, co to oznacza w praktyce.

Świadczeniodawcy zostaną zobowiązani do monitorowania jakości udzielanych świadczeń (m.in. dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzania i organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej), a kryteria określi rozporządzenie ministra zdrowia.

Ustawa (z dwoma wyjątkami) miałaby wejść w życie 1 lipca br. (jednym z nich jest termin wprowadzenia opieki zintegrowanej zaplanowany na 1 lipca 2019 r.). Tymczasem 12 stycznia weszły zmiany w dostępie do POZ. Ci, którzy mają – choćby potencjalnie – prawo do świadczeń, nie muszą już obawiać się, że poniosą koszty, kiedy eWUŚ nie potwierdzi ich uprawnień.

Jest to rozwiązanie przejściowe, a planowane zmiany systemowe zmierzają do odejścia od zasady ubezpieczenia zdrowotnego już w przyszłym roku wraz z likwidacją NFZ. Przepisy, które weszły w życie, mają m.in. wyeliminować sytuacje, w których pacjenci mający teoretycznie prawo do świadczeń nie korzystają z opieki z obawy przed poniesieniem kosztów.

Obowiązujące dotychczas przepisy rodziły problemy m.in. w przypadku studentów, którzy podejmując pracę, uzyskiwali prawo do ubezpieczenia, ale nie wiedzieli, że po rozwiązaniu umowy muszą ponownie zostać zgłoszeni do systemu przez ubezpieczonych członków rodziny. Nowe przepisy wprowadziły również możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Mariusz Tomczak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 2/2017