W kardiologii nastała nowa era

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne alarmuje, że co 10. pacjent z zawałem serca po 12 miesiącach od wypisania ze szpitala umiera. Dzieje się tak, ponieważ w Polsce nie prowadzi się optymalnego leczenia tych chorych oraz mają oni nierówny dostęp do rehabilitacji i wtórnej prewencji. Tylko co 5. pacjent po wyjściu ze szpitala może z nich skorzystać.

Foto: Marta Jakubiak

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przedstawiło w tej sprawie raport opracowany przez ekspertów w dziedzinie leczenia chorób serca. „Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji” przedstawia, jak wzorcowo zorganizować kompleksową rehabilitację i wtórną prewencję, jak prawidłowo kwalifikować chorych i jakie z tego wynikają korzyści.

PTK szacuje, że liczba zgonów z powodów kardiologicznych w Polsce mogłaby się zmniejszyć o 3,4 tys. rocznie, zawałów serca o 4 tys., a hospitalizacji o 23 tys. rocznie. Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. Zbigniew Kalarus uważa, że za nowym modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji powinny iść inne projekty uwzględniające rolę optymalnego leczenia oraz edukacji pacjentów po zawale i ich rodzin. Dopiero te wszystkie czynniki zadecydują o poprawie wskaźnika umieralności.

Statystyki nie kłamią

Choroby układu krążenia wciąż są najczęstszą przyczyną zgonów. Z ich powodu umiera co druga osoba. Stanowią więc wyzwanie dla społeczeństwa, które wciąż za mało wie, jak im zapobiegać, ale też dla lekarzy, pielęgniarek, systemu opieki zdrowotnej i polityków, którzy decydują o jego kształcie i finansowaniu.

Liczba osób z rozpoznaną chorobą wieńcową sięga w Polsce 1,5 mln. Rocznie na zawał zapada 90 tys. Polaków, a 200 tys. jest hospitalizowanych z powodu innych postaci choroby niedokrwiennej serca. W ciągu ostatnich 15 lat rozwinięto inwazyjne metody leczenia ostrych zespołów wieńcowych, co znacząco zmniejszyło śmiertelność wewnątrzszpitalną pacjentów z zawałami.

Polska dorównała tym samym krajom wysoko rozwiniętym, np. Niemcom, gdzie – co warto podkreślić – nakłady na tego rodzaju leczenie są wielokrotnie wyższe. Także roczny wskaźnik przeżycia po opuszczeniu szpitala jest porównywalny z Niemcami. Jednak to nie może zadowalać. Mimo, że w Polsce są dobrze działające poradnie kardiologiczne i oddziały rehabilitacyjne, ich rozmieszczenie w poszczególnych województwach jest przypadkowe, a dostępność do nich nierówna.

Liczba pacjentów kierowanych do rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym w ciągu roku wynosi zaledwie 23 491, w oddziale dziennym 4 450, a liczba tylko ostrych zespołów wieńcowych i operacji kardiochirurgicznych w Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie.

A więc wtórna prewencja nie jest prowadzona optymalnie.Częstość kontroli głównych czynników ryzyka w grupie osób po hospitalizacji z powodu ChNS wyniosła zaledwie 9 proc., a w populacji osób z ChNS, jedynie 1 proc. To główna przyczyna utrzymywania się wysokiego wskaźnika zgonów.

– Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wszyscy pacjenci po OZW powinni uczestniczyć w programie rehabilitacji kardiologicznej w celu poprawy rokowania poprzez zmianę stylu życia i zwiększenie częstości przyjmowania przepisanych leków. Celem projektu jest poprawa jakości opieki medycznej w zakresie rehabilitacji kardiologicznej i kontroli czynników ryzyka u osób z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca, co powinno się przełożyć na zmniejszenie liczby poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w tej populacji w Polsce – tłumaczy prof. Janina Stępińska, która była prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kiedy projekt powstawał.

Optymalny Program Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji jest pierwszym nowoczesnym, spójnym programem przygotowanym przez zespół ekspertów nie tylko z dziedziny rehabilitacji i prewencji, ale również kardiologów interwencyjnych, kardiologów zajmujących się intensywną terapią, kardiologów nieinwazyjnych i kardiochirurgów.

Projekt integruje działania szpitalne i poszpitalne, uwzględnia konieczność indywidualizacji leczenia. Kwalifikuje chorych do rehabilitacji szpitalnej, ambulatoryjnej i hybrydowej, uwzględnia element niewydolności serca, zapewnia edukację pacjentów i ocenę odległą nasilenia czynników ryzyka. Umożliwia najciężej chorym rehabilitację szpitalną i kontakt z kardiologiem.

– Nie wszystkich chorych po zawale muszą leczyć w późniejszym etapie kardiolodzy, mogą to robić lekarze pierwszego kontaktu, a konsultacje kardiologiczne powinny być dostępne w razie potrzeby – komentuje prof. J. Stępińska. Dodaje, że projekt jest uzupełniony o analizę farmakoekonomiczną, która pokazuje, jakie koszty niesie ze sobą realizowanie nowego modelu, ale też jakie wynikają z tego korzyści dla systemu ochrony zdrowia i chorych. Dla NFZ kontraktującego usługi medyczne będzie to miało znaczenie.

Rehabilitacja poparta edukacją

Model opracowany przez PTK jest przeznaczony dla chorych zarówno po zawale, jak i po interwencjach wieńcowych – operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego, wszczepienia zastawek, przeszczepu serca, a także dla chorych z niewydolnością serca. Chodzi w nim jednak nie tylko o łatwiejszy i lepiej zorganizowany dostęp do rehabilitacji i wczesnej prewencji, ale generalnie o optymalizację leczenia chorych opuszczających oddziały kardiologiczne po zawale.

By zminimalizować występowanie zdarzeń niepożądanych, wszyscy pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego przy wypisie ze szpitala powinni otrzymywać jednoznaczne zalecenia terapeutyczne oparte na wytycznych towarzystw naukowych.

Jest to niezbędnym warunkiem dobrego długoterminowego przestrzegania przez nich zaleceń lekarskich dotyczących stosowania terapii. Leczenie pacjentów po zawale serca nie kończy się więc w szpitalu. Za rehabilitacją kardiologiczną i wtórną prewencją musi iść zmiana stylu życia i regularne stosowanie leków.

Prof. Zbigniew Kalarus, prezes PTK, jest zdania, że kompleksowa rehabilitacja musi był poparta działaniami edukacyjnymi, w które oprócz personelu medycznego powinni być zaangażowani chorzy i ich rodziny. – Opracowujemy zalecenia dalszego postępowania u chorych po zawale serca oparte o współpracę z Państwowym Zakładem Higieny Narodowym – Instytutem Zdrowia Publicznego, Narodowym Funduszem Zdrowia – tłumaczy prof. Kalarus.

Dysponujemy więc bogatym materiałem, który pozwoli opracować programy optymalizacji leczenia chorych po zawale serca również poprzez lepszą dostępność do lecznictwa ambulatoryjnego, zmianę świadomości społeczeństwa na temat zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym.

W warunkach codziennego leczenia stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących stylu życia i przyjmowania leków szybko pogarsza się po zakończeniu hospitalizacji. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach po incydencie sercowym lub interwencji ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej terapii poprzez edukację pacjenta i wpajanie mu znaczenia, jakie ma kontynuacja przyjmowania leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia.

– Dopiero dążenie do optymalizacji leczenia uwzględniającego wszystkie te elementy daje szansę na obniżenie wskaźnika śmiertelności wśród chorych opuszczających oddziały kardiologiczne – przekonuje prof. Kalarus.

W ramach platformy edukacyjnej PTK uruchomi portal dla pacjentów po zawale i ich rodzin na temat zasad postępowania diagnostycznego i leczniczego. – Jeśli poprawimy świadomość w tym zakresie, pacjenci będą lepiej realizować nasze zalecenia, co poprawi rokowania w okresie poszpitalnym – mówi profesor.

W rękach decydentów

Projekt PTK dotyczący optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji chorób serca nie jest już newsem. Jest przedstawiany na różnych kongresach, konferencjach, a od co najmniej dwóch lat krąży wśród posłów i senatorów, od których m.in zależy, co stanie się z nim dalej.

Zyskał przychylną opinię członków sejmowej Komisji Zdrowia. Znalazł też uznanie Ministra Zdrowia, którego rekomendacja jest przepustką dla dalszych działań wprowadzających go w życie. W opinii resortu projekt PTK powinien być standardem.

Prof. Piotr Jankowski, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia PTK, uważa, że jest to realne. Jego zdaniem wdrożenie projektu bardziej niż wielkich nakładów finansowych będzie wymagało nauczenia się innego schematu postępowania z chorym.

Jest zdania, że zarówno oddziały kardiologiczne, jak i opieka ambulatoryjna udźwigną ten temat. Wprowadzenie nowego modelu opieki pozwoli objąć chorych taką samą procedurą dalszej opieki i dostępem do rehabilitacji niezależnie od miejsca zamieszkania.

– W zależności od stanu zdrowia większość pacjentów po zawale serca powinna być przy wypisie ze szpitala kierowana na rehabilitację w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych i znaleźć się pod opieką zespołu złożonego z lekarza, pielęgniarki, rehabilitanta i dietetyka – zaznacza prof. Jankowski.

Dodaje, że konieczna jest też regularna kontrola czynników ryzyka, dlatego wskazana jest lepsza koordynacja postępowania między kardiologami i lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. PTK proponuje, by ośrodki prowadzące programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej powstały przy szpitalach mających w swej strukturze oddział kardiologii lub chorób wewnętrznych, przy poradniach kardiologicznych lub przy większych poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.

To oznacza, że w kardiologii nastała nowa era. Czego potrzeba, aby wytyczne wypracowane przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne stały się praktyką? Prof. Jankowski jest zdania, że odważnych decyzji i wierzy, że model optymalnego leczenia, w tym kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji, zafunkcjonuje nie tylko w dużych ośrodkach, ale w każdym powiatowym szpitalu, a nawet w większych poradniach rodzinnych.

Dużą rolę w procesie jego wdrażania widzi w Narodowym Funduszu Zdrowia, który składa oferty na poszczególne procedury medyczne. Jeśli NFZ uzna, że jest potrzeba zakontraktowania usług wskazanych w projekcie PTK, zacznie on żyć własnym życiem.

Lucyna Krysiak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2015