Zdrowie dzieci – lepsze. A co z podejściem?

W ostatnich dekadach zdrowie ponad 200 mln europejskich dzieci znacznie się poprawiło (np. wskaźnik umieralności niemowląt spadł z 4,9/1000 w 2000 r. do 3,6 w 2007). Problemów jednak nie ubyło, lecz zmieniły swą naturę.

Foto: Mariusz Cieszewski, MSZ, CC BY 2.0

Zmalało znaczenie chorób ostrych, wzrosło przewlekłych – a to oznacza konieczność zmiany podejścia do ochrony zdrowia dzieci i jej przeprofilowania. To się zresztą dzieje. Wielkie zakaźne oddziały szpitalne zastępują mniejsze, leczące głównie dzieci z zaostrzeniem chorób przewlekłych.

Powstają oddziały wysokospecjalistyczne, np. neonatologiczne dla noworodków kilka lat temu bez szans przeżycia czy onkologiczne leczące nowotwory dziecięce wcześniej nierozpoznawane. Podaż i organizacja świadczeń są jednak niewystarczające.

Służba zdrowia wciąż, wbrew swej nazwie, koncentruje się na chorobie, a nie na zdrowiu – jego ochronie. To samo dotyczy zdrowia dziecka; systemy zdrowotne – jak przed półwieczem – skupiają się na świadczeniach szpitalnych i pilnych interwencjach. Na to idzie większość środków, za mało – na promocję zdrowia i profilaktykę.

Opiekę zdrowotną nad dziećmi wciąż traktuje się jako dodatek do ochrony zdrowia w ogóle – tymczasem jest ona inna i ta odrębność wymusza dostosowanie planowania, leczenia, rodzajów świadczeń, kształcenia personelu, jak również uwzględnienie psychospołecznych uwarunkowań zdrowia.

Rośnie rola POZ

Modele opieki podstawowej dla dzieci to: oparty na lekarzu ogólnym (GP) – w blisko połowie krajów; oparty na podstawowej opiece pediatrycznej (pediatra POZ) – w 1/4 krajów; mieszany (zespół specjalistów). Główne powody zgłoszeń dzieci to choroby układu oddechowego, pokarmowego, laryngologiczne, skórne. Stany przewlekłe w POZ są leczone rzadziej, przeważnie astma i AZS (dane z Niemiec, Holandii i Anglii).

Wykształcenie, kwalifikacje, wiedza i doświadczenie pediatrów i GP są różne. Lekarze ogólni mogą mieć luki w przygotowaniu pediatrycznym, ale ponieważ opiekują się dziećmi w ramach ich rodzin, mają dane o sytuacji rodzinnej i związanych z nią ryzykach zdrowotnych. Z kolei pediatrzy mogą być niewystarczająco przygotowani do opieki podstawowej – z racji praktyki głównie szpitalnej i mniejszego doświadczenia w pracy w środowisku.

Nie ma w Europie wytycznych pozwalających zapewnić obu specjalnościom pełne kompetencje w opiece nad dziećmi w POZ. Przyjmuje się, że powinny one obejmować prowadzenie prewencji, immunizacji, przesiewów, opieki nad niemowlęciem i dzieckiem, okresowe badania, leczenie pospolitych i rozpoznawanie poważnych chorób wieku dziecięcego, działania z zakresu zdrowia psychicznego, medycyny wieku młodzieńczego, resuscytację.

Choć w większości krajów wzrosła rola POZ, nadal chore dzieci zbyt często leczy się w szpitalu. W Wielkiej Brytanii trafia tam 1/3 dzieci w pierwszym roku życia, w tym połowa z typowymi infekcjami; aż 40 proc. hospitalizacji dzieci do 10 lat jest spowodowane problemami, którym może sprostać POZ. Podobnie jest w innych krajach. Dzieci idą do szpitala – choć nie muszą – bo i rodzice, i lekarze obawiają się, że błahy objaw rozwinie się w poważną chorobę.

Lekarze POZ mogą zapobiec wielu problemom zdrowotnym i wesprzeć koordynację opieki środowiskowej i specjalistyki w chorobach przewlekłych. Ich większe zaangażowanie wymaga jednak zmiany organizacji świadczeń i przesunięcia zasobów z leczenia chorób ostrych do opieki przewlekłej, jak też opracowania modeli długotrwałej opieki.

Zmiana formuły

Mimo istnienia europejskiej listy rekomendowanych programów skriningowych dla różnych grup wiekowych obraz badań przesiewowych jest zróżnicowany. W części krajów nadzór nad zdrowiem dziećmi jest aktywny (rutynowe przeglądy GP/pediatry), w innych – pasywny: za wykrywanie zaburzeń odpowiedzialni są rodzice (dobrowolne kontrole zdrowia – tzw. well-child check). Średnio w krajach UE jest to 15 badań w okresie rozwojowym (od 5 do 30).

W Anglii nastąpiło przejście od formuły „szukaj i lecz” do „zapobiegaj i promuj”: program Zdrowe Dziecko obejmuje szczepienia obowiązkowe i działania we współpracy z rodziną, szkołą i instytucjami społecznymi zapewniające zdrowy rozwój, ochronę przed zagrożeniami ekonomicznymi i środowiskowymi, medycynę szkolną, zdrowie seksualne i psychiczne – z udziałem specjalistów zdrowia publicznego i promocji zdrowia.

Nie ma systematycznych przeglądów klinicznych problemów pediatrycznych w POZ. Europejskie projekty, jak RICHE (rejestr badań w pediatrii w UE) czy sieć European Academy of Paediatrics Research in Ambulatory Setting network (EAPRASnet) mogą to zmienić, jeśli takie inicjatywy podejmą poszczególne kraje.

Model zintegrowany

Wzrost znaczenia chorób przewlekłych (stanowią 3/4 problemów w pediatrii – jak w populacji ogólnej) wymaga stworzenia zintegrowanego modelu leczenia łączącego opiekę podstawową i specjalistyczną, działania medyczne, psychologiczne i socjalne – co niektóre kraje robią, wzorując się na amerykańskim modelu opieki przewlekłej (Chronic Care Model, CCM*).

W Finlandii, Szwecji funkcjonuje „łańcuch świadczeń” i wieloprofilowe centra POZ w środowisku (zespół: GP, pediatra, pielęgniarki, dziecko; pracę koordynuje lekarz, a za pierwszy kontakt, organizację opieki i edukację odpowiada pielęgniarka). Francja ma skoordynowaną opiekę i krajowe standardy dla pacjentów z określonymi schorzeniami, indywidualny plan opieki obejmuje badania i zabiegi finansowane przez ubezpieczenie.

W Holandii specjaliści pracujący w szpitalu i poza nim świadczą zintegrowaną opiekę (transmural), rozszerzoną o usługi dla młodzieży. We Włoszech dziećmi chorymi przewlekle na co dzień opiekują się pediatrzy, a rozbudowana sieć opieki zdrowotnej i socjalnej umożliwia leczenie domowe dzieci wymagających np. żywienia enteralnego, leczenia tlenem, intensywnej rehabilitacji czy częstego badania krwi.

W Niemczech GP lub specjaliści pediatrii koordynują pracę zespołów wielodyscyplinarnych, a harmonogram opieki jest indywidualnie ustalany tak, by wizyty były w jednym miejscu i jednego dnia. Dzieci z zaburzeniami rozwoju, padaczką itd. są pod opieką środowiskowych centrów pediatrii.

Program edukacji pacjentów i rodzin (ModuS) pomaga w organizowaniu życia z chorobą przewlekłą. W Norwegii dzieci przewlekle chore są prowadzone w POZ wg indywidualnego planu, opisującego zadania każdego zaangażowanego profesjonalisty.

Gdy dziecko staje się dorosłym

Przejście do systemu opieki zdrowotnej dla dorosłych jest dla dziecka z chorobą przewlekłą trudne – z wielu powodów. W większości krajów Europy medycyna młodzieńcza nie jest traktowana odrębnie, a nie przynależąc ani do pediatrii, ani do medycyny dorosłych, bywa zaniedbywana.

W Anglii np. dorastającej młodzieży dedykowane są programy zapewniające kontynuację leczenia i przygotowanie do przejęcia odpowiedzialności za nie (np. Adolescent Health Project Curriculum).

Pacjenci widzą potrzebę edukacji i nauki określonych umiejętności, wprowadzenia tzw. koordynatora przejścia, całodobowej infolinii, stworzenia „poradni przejściowych” dla młodych dorosłych. Ma to pomóc dojrzeć psychicznie do zmiany, nauczyć poruszania się z systemie dorosłym i normalnie funkcjonować z chorobą.

W Polsce…

Obecne są zasygnalizowane wyżej niedostatki opieki zdrowotnej nad dziećmi. Zmiany następują wolno; innowacje np. w zakresie pediatrycznej POZ czy opieki przewlekłej są w powijakach. Teoretycznie jest infrastruktura dla zintegrowanej opieki, ale deficyt kadry i środków utrudniają jej prawidłową realizację.

Ostatnio np. Ministerstwo Zdrowia donosiło o projektach stworzenia systemu monitorowania losów małego dziecka, wydzielenia koszyka świadczeń pediatrycznych, wyceny świadczeń psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży – aby zapewnić podział środków na świadczenia adekwatnie do wieku pacjentów.

Maria Domagała

Korzystałam z: European Child Health. Services and Systems 2013, www.mz.gov.pl

* CCM opiekuje się dziećmi z astmą, cukrzycą, wadami serca, porażeniem mózgowym, padaczką depresją, ADHD. Każde dziecko ma osobistego lekarza, który odpowiada za pierwszy kontakt, ciągłość i adekwatność opieki. Zapewnia ją zespół: lekarz opieki podstawowej, specjalista, pielęgniarka, inni profesjonaliści; pacjenci są jego aktywnymi członkami. CCM działa w otoczeniu społecznym, doprasza do zespołów terapeutycznych rodziców, przygotowuje pacjentów do funkcjonowania w życiu. Zintegrowana opieka redukuje potrzebę hospitalizacji czy interwencji pogotowia.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2015

Więcej o problematyce zdrowia publicznego – zarówno w kontekście najmłodszych pacjentów, jak i osób dorosłych – piszemy tutaj.