Artur Drobniak: istotny czynnik ludzki

System no fault oraz praktyczne wykorzystanie nauki o human factors pozwala nowocześnie podejść do ograniczania zdarzeń niepożądanych w medycynie – pisze dr Artur Drobniak.

Wszyscy w systemie zdrowia chcą, by zdarzenia niepożądane występowały jak najrzadziej. Bez ich zgłaszania niemożliwa jest ani analiza problemu, ani wprowadzenie rozwiązań je eliminujących.

Trzeba obniżyć poziom strachu personelu przed takim zgłaszaniem, bo przy zdarzeniu niepożądanym rzadko kiedy winny jest człowiek. A to zapewni sprawny system no fault zapewniający bezpieczeństwo medykowi i pacjentowi.

O no fault opartym na trzech filarach: naprawie zdarzeń niepożądanych i wypracowaniu lepszej jakości leczenia, kompleksowej ścieżce przyznania rekompensat pacjentom oraz uwolnieniu lekarzy spod represyjnego systemu, pisaliśmy wielokrotnie i wciąż prowadzimy walkę o wprowadzenie go do praktyki.  

Chciałbym przedstawić Państwu innowacyjny jak na Europę model podejścia do procesów w placówkach medycznych, ograniczający część zdarzeń niepożądanych. System korzystający z nauki o czynnikach ludzkich, czyli human factors, wykorzystywany jest od dawna w inżynierii i przemyśle, a w USA i Wielkiej Brytanii został zaadaptowany do systemu opieki zdrowotnej.

Human factors to aspekty związane z ludzkim zachowaniem, umiejętnościami, interakcjami społecznymi i psychologią, mogące wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność systemów. Odgrywają one istotną rolę w systemie opieki zdrowotnej, a ich zrozumienie i uwzględnienie pozwoli zmniejszyć częstość zdarzeń niepożądanych.

W jakich obszarach czynniki ludzkie mogą wpływać na bezpieczeństwo w medycynie?

1. Komunikacja. Nieprawidłowa komunikacja między członkami zespołu medycznego i między personelem medycznym a pacjentem może prowadzić do błędów i zaniedbań. Udoskonalenie komunikacji przez funkcjonalne komunikatory oraz jasne instrukcje, zrozumiałe komunikaty oraz aktywne słuchanie zmniejsza ryzyko błędów.

2. Zmęczenie i stres. Personel medyczny często pracuje w trudnych warunkach pod względem psychologicznym i niekiedy fizycznym (dyżury 24-godzinne), co prowadzi do zmęczenia i stresu. Zarządzanie czasem pracy, dostarczanie wsparcia psychologicznego i promowanie zdrowego stylu życia mogą pomóc w zminimalizowaniu wpływu zmęczenia i stresu na błędy medyczne.

3. Projekt interfejsu użytkownika. Ergonomiczne i intuicyjne interfejsy użytkownika dla sprzętu medycznego i oprogramowania mogą poprawić efektywność pracy personelu i zmniejszyć ryzyko błędów wynikających z niejasnych lub trudnych do zrozumienia parametrów obsługi.

4. Szkolenie i edukacja. Odpowiednie szkolenie personelu medycznego w zakresie bezpieczeństwa pacjenta, procedur medycznych oraz obsługi sprzętu pozwoli zminimalizować błędy.

5. Świadomość sytuacyjna. Zrozumienie kontekstu zdarzeń i sytuacji klinicznej jest kluczowe. Systemy monitorowania i informacyjne mogą wspomagać personel w utrzymaniu wysokiej świadomości sytuacyjnej, co przyczynia się do szybszego reagowania na zmieniające się warunki. Wszystkie zdarzenia niepożądane powinny być systemowo rozpracowane i stać się przedmiotem dyskusji personelu medycznego.

6. Kultura bezpieczeństwa. Kultura organizacyjna odgrywa ważną rolę w bezpieczeństwie pacjenta. Wspieranie otwartej komunikacji, raportowania błędów, analizy zdarzeń oraz podejścia do nauki na błędach może promować bezpieczne środowisko pracy.

Zintegrowanie tych aspektów w systemie opieki zdrowotnej może przyczynić się do zmniejszenia częstości zdarzeń niepożądanych i poprawy jakości opieki nad pacjentem. Wdrażanie rozwiązań human factors to inwestycja w bezpieczeństwo pacjentów i efektywność pracy personelu. Stosując je, bardzo szybko będziemy w stanie wprowadzić mechanizmy skutecznej analizy takich zdarzeń, a one przestaną pojawiać się w jednostkach ochrony zdrowia w przyszłości.

już wypracowane standardy analizy jak RCA (Root Cause Analysis), naprawiające procesy, które zawiodły, i ograniczające ryzyko popełnienia podobnego błędu w przyszłości. FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) pozwala już na etapie projektowania procesu czy procedury znaleźć potencjalne punkty ryzyka popełnienia błędu przez człowieka i je eliminować.

Nie zmniejszymy radykalnie częstości zdarzeń niepożądanych bez ujęcia no fault oraz human factors w ustawie i zainwestowania środków w ich wprowadzenie i upowszechnienie w placówkach zdrowotnych. I o to właśnie apeluję do decydentów.

dr Artur Drobniak, dyrektor Centralnego Ośrodka Badań, Innowacji i Kształcenia Naczelnej Izby Lekarskiej