Badania trafione w punkt. Radiologia i diagnostyka obrazowa

Z prof. Andrzejem Urbanikiem, kierownikiem Katedry Radiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Zakładu Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, rozmawia Lidia Sulikowska.

125 lat temu Wilhelm Roentgen przekazał światu informację o odkryciu promieni X, które wkrótce potem zrewolucjonizowały ówczesną medycynę.

Istotnie, 5 stycznia 1886 r. w popularnym, wiedeńskim dzienniku „Die Presse” opublikowano tekst o odkryciu promieni, za pomocą których można obrazować wewnętrzną strukturę obiektów. Szybko pojawiły się przedruki tego artykułu w publikatorach w innych krajach, i w ten sposób o odkryciu dowiedział się cały świat. W tym roku mija 125. rocznica od tego wydarzenia.

Roentgen odkrył promienie X nieco wcześniej, bo 8 listopada 1885 r. Eksperymentował z nimi aż do 22 grudnia, kiedy wykonał pierwsze zdjęcie – ręki swojej żony. Na początku 1886 r. niemiecki fizyk rozesłał komunikat o swoim odkryciu wraz ze zdjęciem wykonanym w nowej technice do swoich znajomych naukowców z prośbą o opinię. Jedna z przesyłek trafiła do Wiednia i tak zaczęła się oszałamiająca kariera promieni rentgenowskich.

Niemal od razu promienie X zaczęły być wykorzystywane w medycynie.

Roentgen zdawał sobie sprawę, że jego odkrycie może być cenne dla ludzkości. Odmówił opatentowania nowej techniki. Przekazał zasady wykonywania zdjęć bardzo prostym językiem. A że do realizacji fotografii za pomocą promieni X nie potrzeba było jakichś specjalnych narzędzi – sprzęt był dostępny nawet w gimnazjach – to bardzo szybko wiele osób zaczęło eksperymentować. Prześwietlano różne przedmioty i oczywiście żywe organizmy, w tym części ludzkiego ciała.

Pierwsze, udokumentowane medyczne zastosowanie promieni rentgenowskich odbyło się w Wiedniu pod koniec stycznia. Prof. Mossetig wykorzystał tę technikę do prześwietlenia ręki pacjenta po postrzale, aby zlokalizować, gdzie utkwiła kula, co znacznie ułatwiło przebieg operacji. Na ziemiach polskich po raz pierwszy zdjęcia RTG wykonał prof. Uniwersytetu Jagiellońskiego Karol Olszewski pomiędzy 8 a 20 stycznia 1896 r. Również pierwsze polskie zdjęcie rentgenowskie dla potrzeb klinicznych było dziełem Olszewskiego. Wykonał je na prośbę chirurga Alfreda Obalińskiego u pacjenta z urazem łokcia. Pomogło ono rozstrzygnąć, że było to zwichnięcie, a nie złamanie.

Od tamtego czasu diagnostyka obrazowa – w tym ta z wykorzystaniem promieni X – bardzo się rozwinęła.

Szacuje się, że nawet 80 proc. wszystkich rozpoznań jest stawianych lub potwierdzanych poprzez badania radiologiczne, a w medycynie urazowej czy neurochirurgii – nawet 100 proc. Trudno sobie wyobrazić bez nich współczesną medycynę. Lekarze zlecają mnóstwo badań obrazowych, niestety nie zawsze są to działania trafione w punkt.

To znaczy?

Część z nich jest zlecana niepotrzebnie lub są one nietrafione, to znaczy źle dobrano technikę, za pomocą której ma być wykonana diagnostyka. Jest to problem ogólnoświatowy. Na przykład Japonia to kraj najbardziej nasycony pod względem liczby tomografów komputerowych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. Tam badanie TK stało się jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych. Zaczęto martwić się, że pacjenci są nadmiernie i niepotrzebnie narażani na promieniowanie. Po co zaczynać od TK jamy brzusznej, skoro można zlecić nieszkodliwe USG i dopiero wówczas zdecydować, czy jest potrzebna pogłębiona diagnostyka?

Pamiętajmy, że wszędzie tam, gdzie możliwe jest wykonanie badań obrazowych bez promieniowania jonizującego, to od nich trzeba zacząć. Oceniajmy, czy korzyść z badania jest większa od potencjalnego ryzyka. Dbajmy o to, by na pacjenta nie emitować niepotrzebnie promieniowania. Oczywiście nie można demonizować promieni rentgenowskich. Dawki w klasycznej radiologii są minimalne, ale w przypadku badań TK są znacznie większe.

W kilku krajach powstały wytyczne ułatwiające klinicystom wybór właściwego rodzaju badania w zależności od sytuacji klinicznej. One pomagają w bardziej świadomym kierowaniu pacjentów na różnego rodzaju diagnostykę radiologiczną oraz z zakresu medycyny nuklearnej. Na ich podstawie można zbudować prawidłowy sposób postępowania w różnych jednostkach chorobowych.

Mamy je także w Polsce.

To prawda. W 2015 r. Krajowe Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia wydało w wersji polskiej i uzyskało licencję na rozpowszechnianie wytycznych dla lekarzy kierujących na badania obrazowe („iRefer: Making the Best Use of Clinical Radiology” – przyp. red.), opracowane w Wielkiej Brytanii przez Royal College of Radiology. W połowie 2019 r. udostępniono online najnowszą wersję tego dokumentu. Można zapoznać

 się z nią na stronie internetowej KCORwOZ czy też na założonym przeze mnie portalu o tematyce radiologicznej, czyli na www.inforadiologia.pl. Jest tam wiele istotnych informacji zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy.

W jakim kierunku rozwija się diagnostyka obrazowa?

Obecnie coraz popularniejsze stają się systemy hybrydowe, które łączą w sobie urządzenia radiologiczne i medycyny nuklearnej, np. PET-CT, PET-MR, SPECT-CT. Cały czas trwa rozwój techniczny stosowanej dotąd aparatury. Urządzenia są coraz dokładniejsze, np. obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego za pomocą techniki dyfuzji (DWI) pozwala pokazać zmiany chorobowe w mikrostrukturze. Z kolei dzięki spektroskopii MR możemy diagnozować zmiany na poziomie metabolicznym, a czynnościowe obrazowanie mózgu MR pozwala obserwować, jak mózg pracuje.

Pojawiają się pierwsze systemy sztucznej inteligencji wkraczającej w obszar radiologii. Powstają algorytmy do analizy badań obrazowych, które potrafią nawet precyzyjniej od lekarza wychwycić zmiany chorobowe.

Sztuczna inteligencja to ogromny potencjał dla rozwoju radiologii. Trzeba z niej korzystać, co zresztą już dzieje się na coraz szerszą skalę. Mamy wiele programów do analizy badań z zakresu diagnostyki obrazowej zaakceptowanych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków, czyli FDA. Jednak obecnie dostępne programy bardzo dobrze sprawdzają się w wykrywaniu wąskiego, konkretnego zakresu schorzeń, np. guzów piersi czy mózgu. Natomiast przy diagnozowaniu pacjenta, u którego nie do końca wiemy, czego szukamy, ta technologia nie radzi sobie jeszcze najlepiej. Jestem jednak przekonany, że i to się zmieni. W przyszłości sztuczna inteligencja będzie dużym wsparciem dla radiologa. Dzięki niej przyspieszymy proces opracowywania wyników i będziemy zdolni wychwytywać coraz drobniejsze patologie.

Jak pan ocenia kondycję polskiej radiologii?

Jest całkiem dobrze. Placówki medyczne w większości są wyposażone w nowoczesny sprzęt. Wręcz powiedziałbym, że w niektórych miejscach niepotrzebnie kupowano bardzo drogą aparaturę, np. tomografy komputerowe z górnej półki, których możliwości nie są wykorzystywane. Znam pracownie wyposażone w wysokiej klasy rezonans magnetyczny, który wykorzystywano 2-3 razy w tygodniu, ponieważ brakowało kadry do ich obsługi lub kontraktu z NFZ. Uważam, że należałoby lepiej gospodarować pieniędzmi i nie wydawać ich tam, gdzie nie trzeba.

W mojej ocenie lepszą kontrolę nad zakupami można by uzyskać dzięki rozbudowie ogólnopolskiej bazy aparatury radiologicznej o dane dotyczące jej rzeczywistego wykorzystania oraz informacje o kadrach dostępnych w danym regionie. Wówczas łatwiej by było ocenić, czy zakupy danego sprzętu są rzeczywiście adekwatne do potrzeb i możliwości kadrowych. Pamiętajmy, że brak wystarczającej liczby radiologów to w Polsce bardzo istotny problem. Łatwiej kupić sprzęt, trudniej znaleźć specjalistę do jego obsługi, szczególnie w mniejszych miejscowościach. Tutaj z pomocą przychodzi teleradiologia, która pozwala na zdalne opisywanie badań wykonywanych w pracowni zlokalizowanej daleko od lekarza radiologa. Umożliwia także „na odległość” konsultacje trudniejszych przypadków.

Niezależnie od sprzętu niezwykle ważny jest system edukacji lekarzy radiologów oraz techników elektroradiologii. Na przełomie XX i XXI w. wdrożono w naszym kraju nowoczesny program szkolenia specjalizacyjnego, zgodny z wytycznymi europejskimi i uruchomiono Szkołę Radiologii Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego. Zmieniono również system egzaminacyjny. Pozwoliło to na wzrost poziomu edukacji polskich radiologów, którzy stanowią największą grupę biorącą udział w egzaminach na Europejski Dyplom Radiologii. Rośnie również poziom kształcenia techników elektroradiologii – uruchomiono kształcenie na poziomie akademickim. To bardzo ważne, bo radiologia to działalność zespołowa – lekarzy radiologów, techników elektroradiologii, pielęgniarek oraz fizyków bądź inżynierów medycznych.