Cukrzyca ma różne oblicza (rozmowa z prof. Krzysztofem Strojkiem)

Z cukrzycą słabo sobie radzą wszyscy, choć kobiety z natury bardziej dbają o siebie. Podstawą jest odpowiednia dieta – jeść mniej i częściej, być aktywnym fizycznie, ale też odpowiednio ustawić leczenie. Z prof. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

Mogłoby się wydawać, że o cukrzycy wiemy prawie wszystko. Jaki jest stan wiedzy na temat tej choroby?

Co roku o cukrzycy dowiadujemy się coraz więcej, w dalszym ciągu jednak ta wiedza jest niepełna. Wiemy na przykład, że w cukrzycy typu 1, wskutek procesu autoimmunologicznego, dochodzi do destrukcji komórek beta wysp Langerhansa, co powoduje wypadnięcie funkcji insuliny, ale nie wiemy, co indukuje ten autoagresyjny proces.

Jest pewna predyspozycja, ale wciąż szukamy odpowiedzi na pytanie, co jest mechanizmem spustowym i dlaczego zapadalność na cukrzycę typu 1 rośnie. Wiemy, że powstawaniu cukrzycy typu 2 sprzyjają czynniki środowiskowe (zła dieta, brak ruchu, otyłość), ale choroba może być też dziedziczona i nie znamy podłoża tej predyspozycji.

Odkrycie tego mechanizmu stworzyłoby możliwość prowadzenia działań prewencyjnych. O tym, że w tej chorobie mamy do czynienia z predyspozycją genetyczną, świadczy fakt, że nie wszyscy otyli na nią zapadają, stanowią oni 40 proc. wszystkich chorujących.

Ostatnio dyskutuje się nad tym, czy cukrzyca ma płeć.

Cukrzyca jest chorobą egalitarną, dotyczy wszystkich ras, grup etnicznych, nie ma związku ze statusem majątkowym, jednak choć nie są to znaczące różnice, o 6 proc. częściej chorują kobiety. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak się dzieje. Upatruje się związków z gospodarką hormonalną, zakładając, że w okresie, kiedy obniża się poziom wydzielania estrogenów u kobiet, zagrożenie cukrzycą wzrasta.

Cukrzycę wiąże się z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Ponieważ u diabetyków dochodzi do neuropatii zarówno układu autonomicznego, jak i układu obwodowego, choroby te mogą przebiegać bezobjawowo. Typowym objawem ze strony chorób sercowo-naczyniowych jest ból za mostkiem, u chorych na cukrzycę ten ból nie musi wystąpić, a mimo to mogą oni przechodzić zawał serca.

Jest zalecenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, aby prowadzić diagnostykę przesiewową pod kątem chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z wieloletnią cukrzycą. Należy brać pod uwagę nietypowe bóle za mostkiem, bezbólowe upośledzenie tolerancji wysiłku, uczucia kołatania serca, zasłabnięcia. Mogą one sugerować, że rozwija się choroba niedokrwienna serca, która współistnieje z cukrzycą. Dane wskazują, że 30 proc. osób z ostrym zawałem serca ma cukrzycę, a kolejne 30 proc. ma nieprawidłową tolerancję glukozy.

A co z cukrzycą u ciężarnych? Ostatnio coraz więcej kobiet w wieku prokreacyjnym ma ten problem.

Często podwyższony poziom glukozy we krwi pojawia się w okresie ciąży, a po narodzinach dziecka mija, co ma związek z działaniem hormonów łożyskowych. Obecnie jednak podwyższone parametry poziomu cukru we krwi to skutek nadwagi i otyłości wśród młodych kobiet.

Jeśli w tym czasie cukrzyca pozostaje niewykryta lub jest źle leczona, wywołuje makrosomię płodową, czyli zwiększoną w czasie porodu masę ciała dziecka i większą skłonność do powstawania wad wrodzonych. Każda ciężarna powinna mieć wykonany test tolerancji glukozy między 24. a 28. tygodniem ciąży, który pozwala wykryć podwyższony poziom cukru we krwi. Dzięki temu można podjąć właściwe leczenie, które niweluje zagrożenie do zera.

Cukrzyca ma więc różne oblicza, przykładem jest cukrzyca typu 3c.

Chorzy na cukrzycę, którzy przebyli przewlekłe lub ostre zapalenie trzustki, z reguły są błędnie kwalifikowani do cukrzycy typu 2, czego następstwem jest zbyt długie prowadzenie na doustnych lekach przeciwcukrzycowych. Mimo iż standardowe parametry pomiaru poziomów cukru na to nie wskazują, wymagają oni insulinoterapii. O cukrzycy 3c wiadomo od co najmniej 20 lat, kiedy wprowadzono aktualnie obowiązującą klasyfikację cukrzycy, ale stosowanie jej w praktyce nastręcza problemy.

Dzieje się tak, ponieważ podstawą do kwalifikowania cukrzycy są badania poziomów cukru we krwi, a w tym przypadku kluczowym jest wywiad, który powinien wejść do standardów postępowania. Zawsze należy zapytać pacjenta, czy w przeszłości przeszedł ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, zwrócić uwagę na wyrównanie metaboliczne i nie czekać, aż się poprawi za pomocą restrykcji dietetycznych, ćwiczeń lub doustnych leków.

Jeśli przebył zapalenie tego narządu, to oznacza, że ma zniszczony aparat wyspowy i nie będzie produkował insuliny. Oczywiście dla oceny wyrównania metabolicznego należy określić poziom hemoglobiny glikowanej, ale istnieje pojęcie tzw. luki terapeutycznej, kiedy lekarz widzi nieprawidłowy wynik, a nie koryguje leczenia. Jeśli wiadomo, że chory miał incydent z zapaleniem trzustki, nawet nieznacznie podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej jest wskazaniem, że należy rozważyć insulinoterapię. Rozgorzała dyskusja na temat weryfikacji obecnej klasyfikacji cukrzycy.

Zakłada się, że wspólnym mianownikiem dla hiperglikemii jest defekt komórki beta, wszystkie dodatkowe czynniki czyli insulinooporność, wątrobowa produkcja glukozy, defekt neurotransmitera, hiperglukagonemia, zwiększona absorbcja zwrotna glukozy, zwiększona lipoliza są wtórne do tego podstawowego zaburzenia. W typie 2 cukrzycy insulinolinoterapia jest ostatecznością. Zrewidowano też pogląd, jakoby insulina zapobiegała powikłaniom. To nie insulina, ale wyrównanie glikemii.

Kto sobie lepiej radzi z nadwagą i otyłością w cukrzycy typu 2 – kobiety czy mężczyźni?

Jedni i drudzy radzą sobie słabo, chociaż kobiety z natury rzeczy bardziej dbają o siebie. Wymaga to skoordynowanych działań. Oczywiście podstawą jest odpowiednia dieta – jeść mało i częściej, ruch, ale też odpowiednio ustawione leczenie. Mamy dostęp do różnorodnych leków, także tych, których bonusem przy przestrzeganiu diety jest utrata masy ciała.

Są to inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2, które działają poprzez indukcję cukromoczu, obniżając stężenie glukozy we krwi. Wydalanie glukozy z moczem powoduje deficyt kaloryczny, co pozwala zredukować wagę. Badania prowadzone nad lekami z tej grupy wykazały, że działają one kardioprotekcyjnie, a więc chronią przed zawałem serca, udarem mózgu czy śmiercią sercowo-naczyniową i dodatkowo zmniejszają ryzyko niewydolności serca.

Niestety, w Polsce leki z tej grupy nie są refundowane, nie każdy chory na cukrzycę, u którego są wskazania do ich stosowania, ma do nich dostęp. Nowa grupa leków to agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu I (GLP I). Są to leki, które obniżają poziom cukru we krwi przez zwiększenie stężenia GLP I – hormonu stymulującego trzustkę do wydzielania insuliny, zanim w otoczeniu tego narządu wzrośnie stężenie glukozy we krwi. Także wpływają na redukcję masy ciała i w większej dawce stosuje się je w leczeniu otyłości. Leki te także działają kardioprotekcyjnie.

Niedogodnością jest, że muszą być podawane w iniekcjach i że nie są refundowane. W idealnym świecie wszystkie leki przeciwcukrzycowe powinny być refundowane, ale to utopia. Dostęp do insuliny jest praktycznie pełny, do analogów długo działających z pewnym ograniczeniem (dla chorych, którzy tego leczenia najbardziej potrzebują jest 30 proc. refundacja, koszt miesięczny terapii tymi lekami kształtuje się na poziomie 50 zł), ale gliptyny, flozyny nie są refundowane. Koszt miesięczny kuracji tymi lekami wynosi ponad 100 zł, a agonistą GLP I ponad 300 zł.

Jaka jest w Polsce dostępność do leczenia specjalistycznego i szpitalnego w cukrzycy?

Ciężar opieki diabetologicznej spoczywa na specjalistycznym lecznictwie ambulatoryjnym, konieczność hospitalizacji chorego na cukrzycę oznacza porażkę tego ogniwa. Poradnie diabetologiczne są dobrze zorganizowane, jednak ich liczba jest niewystarczająca. W Polsce praktykuje około 1100 diabetologów, a potrzeba ich ponad 1500.

Według zaleceń każdy chory na cukrzycę typu 1 i 2 na insulinie lub z powikłaniami powinien być pod opieką poradni specjalistycznej, a chory, który jest na lekach doustnych, może być prowadzony przez lekarzy POZ i raz w roku konsultowany przez specjalistę. Tymczasem w Polsce są powiaty, gdzie nie ma diabetologa, a przecież jest zależność pomiędzy tym, ile jest w danym województwie zakontraktowanych porad i hospitalizacji. Im mniej porad, tym więcej pobytów w szpitalach.

Cukrzyca stała się chorobą społeczną, jak poprawić opiekę nad tak liczną grupą chorych?

Zrodził się pomysł opieki koordynowanej, problemem jest jednak nie system, tylko jego wysycenie i nie chodzi tylko o diabetologów, ale dietetyków, pielęgniarki edukacyjne, ponieważ w cukrzycy to zespół odpowiada za prowadzenie chorego. Pod opieką takich zespołów jest 400 tys. chorych, wobec 800 tys. leczonych insuliną.

Z tego wynika, że większość diabetyków może liczyć tylko na lekarza POZ. Powtarzam jak mantrę, że cukrzyca jest zaburzeniem wieloczynnikowym, które polega nie tylko na wyrównaniu glikemii, ale ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej i masy ciała. I dopiero wyrównanie tych elementów świadczy o prawidłowym leczeniu cukrzycy.