Jaeschke: EBM przeniknęło praktykę lekarską

„Pomoc, która przyjdzie, musi wiedzieć, co robić – nie można zaczynać interwencji od wysłania do chorego niedoświadczonego lekarza”. Z prof. Romanem Jaeschke, epidemiologiem, biostatystykiem i promotorem evidence based medicine z MacMaster University w Kanadzie, który znalazł się w gronie najbardziej wpływowych ludzi medycyny na świecie, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: Marta Jakubiak

Panie profesorze, co trzeba zrobić, żeby znaleźć się wśród najbardziej wpływowych ludzi medycyny na świecie?

Żeby odnieść sukces, niezależnie od tego, jak ten sukces zdefiniujemy, trzeba pracować z ludźmi, na których wsparcie można liczyć i których można wspierać. Trzeba być w dobrym czasie w dobrym miejscu. To chyba najważniejsze.

Tylko bardzo nieliczne jednostki mogą dokonać wielkich rzeczy w pojedynkę, jak np. dr David Sackett, twórca pojęcia epidemiologii klinicznej, czy dr Gordon Guyatt, ojciec evidence based medicine. Jako epidemiolog zdaję sobie również sprawę, że wyniki rankingów to kwestia pomiarów robionych w różny sposób. Wiele zależy od tego, jakie przyjmie się kryteria. Trzeba mieć więc też trochę szczęścia.

W Polsce model evidence based medicine, czyli medycyny opartej na faktach, budzi czasem kontrowersje – lekarze z wieloletnim stażem pytają, gdzie w zderzeniu ze standardami jest miejsce dla ich doświadczeń w leczeniu konkretnych chorób?

Evidence based medicine to nie jest koncepcja czarno-biała. W modelu tym jest wiele odcieni szarości. Trzeba więc doprecyzować, co ma się na myśli, mówiąc „evidence based medicine”. Według mnie nie są to jedynie randomizowane badania kontrolne, ale także indywidualne doświadczenia, począwszy od prostych obserwacji poszczególnych lekarzy, jak np. podanie insuliny czy szybka resuscytacja. Dowody skuteczności tych terapii są tak mocne, że nie trzeba wykonywać badań randomizowanych, aby je potwierdzić.

Pamiętam, kiedy podałem swoim pierwszym pacjentom przy zatorze mózgu leki trombolityczne. Kilku z nich miało wylewy krwotoczne. Dziesięć lat temu badanie randomizowane pokazywało jednak, że to dobre postępowanie dla populacji, dla „średniego pacjenta”. Gdybym oparł się wówczas wyłącznie na swoich doświadczeniach, już nigdy nie podawałbym leków trombolitycznych.

„Evidence” – biorąc pod uwagę źródłosłów – to dane przemawiające za takim lub innym sposobem postępowania, a nie jedynie wyniki badań eksperymentalnych. To również przesłanki fizjologiczne, patofizjologiczne i obserwacje własne pacjentów. Chorzy mieszkający w Tatrach mogą reagować zupełnie inaczej niż ci w Hongkongu. Unikałbym dogmatycznego podejścia do stosowania się do wytycznych.

Dlaczego?

Uważam, że wytyczne wnoszą dużo dobrych rzeczy, ale w niektórych wypadkach mogą niestety zaszkodzić. Na przykład w przypadku ludzi starszych, 80-85-letnich, stosując się do zaleceń wydawanych przez towarzystwo kardiologiczne, endokrynologiczne, reumatologiczne, pulmonologiczne, trzeba byłoby podać około trzynastu leków, a przecież to nie jest dobre dla pacjentów w podeszłym wieku.

Podstawową zasadą evidence based medicine jest, by postępowanie według wskazań miało sens. Jedna z największych rewolucji, która w ciągu ostatnich pięciu lat dokonała się w modelu EBM, to rozróżnienie sytuacji, w których wiemy, co robimy i jakie są skutki naszego postępowania, od tych, w których myślimy, że wiemy, ale tacy całkiem pewni nie jesteśmy.

Co to oznacza?

Kiedy bliżej przyjrzymy się practice guidelines, czyli wytycznym postępowania, okazuje się, że minimum trzy czwarte z nich to tzw. zalecenia słabe, czyli takie, które dają lekarzom dość duże pole manewru. To rewolucja. Wcześniej wytyczne były niemal czymś wyrytym w kamieniu, a lekarz bezwzględnie musiał ich przestrzegać.

Obecnie, kiedy zapytamy, jakie są przesłanki prowadzące do danej rekomendacji, to okazuje się, że niektóre z nich są na tyle niepewne, że zaczynamy się zastanawiać, czy dana rekomendacja to jedyna możliwa i słuszna droga postępowania. Trzeba odróżnić zalecenia mocne od tych słabych.

Czy są jakieś istotne różnice, jeśli chodzi o podejście do EBM w Polsce i w Kanadzie?

Wszyscy jesteśmy bardzo podobni. Myślę, że 95 proc. praktykujących klinicystów nie ma ochoty, zdolności, umiejętności, inklinacji do tego, żeby zajmować się hermetycznym językiem badań epidemiologicznych, jeśli oczywiście tak rozumie się EBM.

Czym zatem jest evidence based medicine?

Przeszukując bazy publikacji, można dziś znaleźć ponad 12 tys. artykułów zarówno popierających, jak i krytykujących EBM, definiujących ją w różny sposób. Według mnie medycyna oparta na faktach przeniknęła już praktykę lekarską. Wytyczne są jednym z pojęć kojarzonych z EBM. Kwestia metaanaliz, badań zrandomizowanych, uwzględniania wartości i preferencji pacjenta – to koncepcje, które w znacznym stopniu się zlały. Coraz większa liczba interwencji jest poddawana racjonalnej ocenie.

Muszę przyznać, że jeśli chodzi o znajomość i wdrażanie najnowszych trendów medycznych, Polska często jest przed innymi krajami podążającymi za innowacjami. Jeśli docieraliśmy do innych, to za moich polskich czasów (30 lat temu), trwało to przynajmniej pokolenie, a w tej chwili doganiamy nowości (te które są, mamy nadzieję, korzystne), na przestrzeni miesięcy lub krótkich lat.

Evidence based medicine, czyli rozumienie i przekazywanie informacji w celu podejmowania dobrych decyzji, jest wspólnym językiem wszystkich ludzi, którzy biorą udział w leczeniu, włącznie z pacjentami. Najbardziej ambitnym celem EBM jest doprowadzenie do tego, by możliwe było skuteczne porozumiewanie się internistów z ortopedami, co – jak lekarze doskonale wiedzą – nie jest rzeczą łatwą. (śmiech)

W jednym z czasopism naukowych znalazłem niedawno publikację na temat badania „Spring”. Kiedyś mówiono, że ciśnienie tętnicze powinno mieć wartość 100 plus wiek. We wspomnianym badaniu wzięło udział 2600 chorych w wieku średnio 80 lat. To była grupa pacjentów wysokiego ryzyka. Zaczynano ich leczyć lekami przeciwtętniczymi, celując na 140 albo na 120.

Jakie były wyniki?

Okazało się, że aby uniknąć jednego zawału na przestrzeni trzech lat, trzeba leczyć 83 pacjentów, utrzymując ich ciśnienie raczej na 120 niż 140, jednego zatoru – 190 pacjentów, 62 – jednej niewydolności serca i 39 pacjentów, żeby w ciągu trwania badania zmarła jedna osoba mniej.

Jak te dane interpretować?

Dane (evidence) nie podejmują decyzji za lekarzy. Decyzje podejmują ludzie. Kiedy mamy wyniki badań, warto je porównać z wynikami innych. Zobaczyć, co na dany temat napisano w podręcznikach i publikacjach naukowych. Lekarz musi najpierw wiedzieć, później zaakceptować i być przekonanym, że dana terapia pasuje do danego pacjenta i jest możliwa do wdrożenia, czyli pacjent wykupi leki i wypełni zalecenia, a jak wiemy, 50 proc. chorych tego nie robi.

Epidemiologia to nie jedyna specjalizacja pana profesora.

Wspomniany dr David Sackett, także epidemiolog, powiedział kiedyś, że nie może mówić lekarzom, co mają robić, skoro nie jest klinicystą. Wrócił na studia i zrobił specjalizację z medycyny wewnętrznej. Uważał, że nikt, kto w ciągu roku nie ma co najmniej 200 pacjentów z daną jednostką chorobową, nie powinien się na temat tej jednostki wypowiadać.

W naszym zespole wszyscy, którzy są wykształceni w epidemiologii i biostatystyce, są jednocześnie praktykującymi lekarzami. Moja specjalność to intensywna terapia. Od siedmiu lat prowadzę w swoim szpitalu zespół szybkiego reagowania. To część oddziału intensywnej terapii medycznej. W Kanadzie zorganizowana jest ona chyba nieco inaczej niż w Polsce, gdzie na OIOM-ie pracują anestezjolodzy.

Nie tylko oni. Od 2013 r. mamy Polskie Towarzystwo Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej.

To zmiana z korzyścią dla pacjentów, bo zyskali opiekę multidyscyplinarną. Na tym odcinku potrzebny jest przecież nie tylko anestezjolog, ale często kardiolog, respirolog, nefrolog i chirurg z dodatkowym wykształceniem w critical care. Wiem, że są w Polsce plany wprowadzenia zespołów szybkiego reagowania, współfinansowane przez Unię Europejską.

Jak dowiedziałem się od przedstawicielki Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, zostaną utworzone w 25 szpitalach. Sam organizowałem kiedyś takie zespoły w Ontario. I muszę powiedzieć, że jedną z większych trudności, jaką napotkaliśmy, była kwestia interpersonalnej komunikacji z lekarzami, którzy są lekarzami prowadzącymi pacjenta. Przestrzegam zawczasu, że trzeba być bardzo czułym, wchodząc na czyjeś podwórko.

Kiedy zespoły szybkiego reagowania powstały w Kanadzie?

W samym Ontario ich tworzenie zależało od cen ropy naftowej. W 2007 i 2008 r. było dużo pieniędzy, w związku z tym przygotowano program pilotażowy i powstały w 30 szpitalach, w większości w dużych ośrodkach akademickich. Potem cena ropy bardzo spadła, więc funduszy ubyło i wszystko trochę się zatrzymało. W tym roku cena ropy znowu poszła do góry, więc stworzyliśmy kolejnych siedem.

Dlaczego zaczęto je tworzyć?

Ponieważ tradycyjny model opieki szpitalnej nie zadawalał. Kiedy coś się działo, wzywany był najmniej doświadczony członek zespołu, czyli często student. Jeśli nie wiedział, co się dzieje, prosił o pomoc kolejnego najmniej doświadczonego, czyli kogoś z programu szkoleniowego, stażystę.

Ten z kolei prosił o pomoc kolejnego niedoświadczonego lekarza. Zanim pojawił się ktoś doświadczony, mijało bardzo dużo czasu. Trzeba pamiętać, że szpitale są obecnie bardzo wyspecjalizowane, chirurg laparoskopowy może nie wiedzieć, jak zrobić operację otwartą, z kolei ortopedzi niekoniecznie będą umieli poradzić sobie z zapaleniem płuc.

Potrzebna jest praca zespołowa i wsparcie doświadczonych specjalistów różnych dziedzin. To były przesłanki, by sprawdzić, dlaczego właściwa pomoc dociera z takim opóźnieniem, skąd się biorą braki w sprawnym działaniu systemu. Zastanawiano się, gdzie lepiej mieć zawał – na ulicy czy na psychiatrii albo urologii? Gdzie szybciej dotrze pomoc? Dlaczego umierają pacjenci, po których nikt się tego nie spodziewa?

I co ustalono?

Po pierwsze, u pacjentów, w przypadku których nie spodziewano się zagrożenia życia, nie sprawdzano funkcji życiowych. Jeśli już były mierzone, brakowało komunikacji pomiędzy poszczególnymi członkami zespołów albo aktywowany był łańcuch ludzi o różnym (malejącym) stopniu niekompetencji. Ponadto na wyspecjalizowanych oddziałach personel nie bardzo wie, co robić z sytuacjami rzadkimi.

W wielu przypadkach pielęgniarki nie były w stanie prosić o pomoc same, musiały przechodzić przez łańcuch innych ludzi. A przecież wiemy, że każde 30 minut odgrywa rolę. Ważne jest, jak szybko, np. przy wstrząsie septycznym, pacjenci otrzymają wlew płynów lub otrzymają antybiotyk, bo to decyduje o przeżywalności. Poddając sytuację analizie i wyciągając wnioski, stworzono koncepcję critical care response.

Jakie są najważniejsze zadania zespołu szybkiego reagowania?

Rozpoznanie i działanie, współpraca z kolegami z oddziałów. To nie jest zespół, który ma przejąć opiekę nad danym pacjentem, ale pomóc w sytuacjach kryzysowych. Do jego zadań należy także monitorowanie pacjentów, których wypisano z oddziałów intensywnej terapii, bo – jak wiadomo – przeniesienie chorego na zwykły oddział jest momentem krytycznym. Członkowie zespołu szkoleni są również w zakresie opieki nad pacjentami, którzy zbliżają się do kresu życia.

To swego rodzaju mobilny OIOM, którego celem jest zapobieganie niespodziewanym zgonom. W szpitalach, gdzie działają takie zespoły, na plakatach udostępniane są informacje, że w przypadku wystąpienia nagłego problemu można dzwonić pod podany numer telefonu. Dzwoni więc do nas nie tylko personel medyczny, ale także sami pacjenci, sprzątaczki i osoby odwiedzające chorych.

Kiedy interweniujecie?

Żeby zespół zaczął działać, pacjent musi mieć objawy alarmowe i ktoś musi nas o tym zawiadomić. Stąd te plakaty – ludzie nie mogą się bać prosić o pomoc. Reakcja powinna być w ciągu 15-20 minut, dlatego lekarze nie mogą w tym czasie robić czegoś innego, np. opiekować się chorymi na oddziale. Muszą być w gotowości.

I kolejna rzecz: pomoc, która przyjdzie, musi wiedzieć, co robić – nie można zaczynać interwencji od wysłania do chorego niedoświadczonego lekarza. Dodam jeszcze tylko, że sam fakt powołania zespołów szybkiego reagowania wpłynął na zamianę zachowań lekarzy z zespołu podstawowego. W 78 proc. przy łóżku jako pierwszy pojawiał się lekarz specjalista, a nie stażysta.

To działa?

Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło w Ontario wywiady z około 2 tys. osób, które pracują w szpitalach, gdzie wprowadzono critical care response teams. 90 proc. ankietowanych było bardzo usatysfakcjonowanych szybkością reagowania zespołów, jakością udzielanej przez nie pomocy, a powołanie ich oceniło pozytywnie. 93 proc. lekarzy i 73 proc. pielęgniarek uznało, że dzięki nim zwiększyło się bezpieczeństwo pacjentów. Wzrosła także satysfakcja z pracy. Od kiedy się pojawiły, jest więcej przyjęć na intensywną terapię, ale pacjenci przebywają tam krócej.

Przed rozpoczęciem pracy mojego zespołu przez mniej więcej rok mierzyliśmy, ile było niespodziewanych zatrzymań krążenia. Pięć na tysiąc przyjęć. Od czasu, kiedy działamy, rocznie odnotowujemy nie więcej niż dwa, maksymalnie 2,5. Istnienie zespołów szybkiego reagowania to szansa na sprawną identyfikację sytuacji kryzysowych, unikanie zatrzymania krążenia poza ostrymi oddziałami, zmniejszenie ilości niespodziewanych zgonów i poprawa bezpieczeństwa. Cieszę się, że również w Polsce lekarze będą mieli takie wsparcie.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.