22 kwietnia 2024

Konkretometr daleko od celu

Minister Izabela Leszczyna deklaruje, że jest w stanie znieść limity na świadczenia szpitalne, ale na razie są to wyłącznie słowa. Nawet jeśli wypowiadane w najlepszej wierze – pisze Małgorzata Solecka.

Donald Tusk. Fot. arch. Platformy Obywatelskiej

Rząd Donalda Tuska minął półmetek. Gdy marcowe wydanie „Gazety Lekarskiej” trafi do rąk Czytelników, do pokonania zostanie nieco więcej niż jedna trzecia tego symbolicznego dystansu stu dni.

Rządzenie to nie wyścig, powie ktoś i będzie mieć rację. Ale rację mają również ci, którzy patrzą na listę stu konkretów, przedstawioną we wrześniu, i kręcą głowami: „A nie mówiliśmy?”.

Mówiliśmy, a nawet pisaliśmy. We wrześniu wskazywaliśmy, że ze stu konkretów na sto dni rządu nie wynika, w jakim kierunku Koalicja Obywatelska (KO) chce zmieniać system ochrony zdrowia, ani w ogóle, czy chce go zmieniać. I to jest konkret, który nie traci na aktualności, bo nadal nie wiadomo nic.

Oczywiście, „konkrety” KO to nie program rządu, ale akurat Ministerstwem Zdrowia kieruje Izabela Leszczyna, polityk Koalicji należąca do ścisłego grona zaufanych ludzi premiera. Weryfikacja zderzenia obietnic przedwyborczych z rzeczywistością jest więc uzasadniona. Sprawdźmy zatem, ile z zapowiedzi udało się zrealizować.

Limity w szpitalnictwie

– Zniesiemy limity Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w lecznictwie szpitalnym, dzięki czemu znacząco skróci się czas oczekiwania na konsultacje i zabiegi – obiecywała KO latem, a prominentni politycy tej partii twierdzili publicznie, że szpitale bez problemu mogą zwiększyć liczbę wykonywanych świadczeń nawet o jedną trzecią. Eksperci byli bezwzględni, zadając dwa pytania: za co i po co? „Za co?” to pytanie o nakłady.

KO już jakiś czas temu, gdy pojawiła się realna szansa na odebranie władzy Zjednoczonej Prawicy, przestała naciskać na szybkie i radykalne zwiększanie nakładów na zdrowie i przestała akcentować zafałszowywanie danych o finansowaniu.

W wystąpieniach publicznych w Sejmie z ostatniego roku przed wyborami próżno szukać odwołań do danych z raportów OECD i Komisji Europejskiej, wskazujących precyzyjnie finansowanie ochrony zdrowia ze środków publicznych.

Problem potężnej, liczonej w dziesiątkach miliardów złotych luki, czyli niedofinansowania systemu ochrony zdrowia, gdy ma się świadomość, że być może – co się stało – lada moment przejmie się rządy, nagle stał się „non grata” w partyjnym przekazie.

Ma to jednak dobrą stronę: nie można mówić o niezrealizowaniu obietnicy, jeśli się jej nie złożyło. Można też utrzymywać, na przykład podczas spotkania z partnerami społecznymi w ramach Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia, że przewidywania i wyliczenia ekspertów są obarczone nadmiernym pesymizmem, bo pieniędzy w systemie przybywa, choć nie w takim tempie, jakiego byśmy oczekiwali.

Można też mówić wprost, jak minister Izabela Leszczyna podczas konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2024” na Zamku Królewskim w Warszawie 31 stycznia 2024 r., że reguła n-2, odnosząca wydatki bieżące na zdrowie do PKB sprzed dwóch lat, z ustawy nie zniknie. Nie będzie ministrem zdrowia, który zapisze się w historii jako ten, za którego kadencji nakłady spadły z (nieprawdziwych) 6 proc. PKB do „pięciu czy czterech”.

Realny odsetek to w tej chwili nieco ponad 5 proc. PKB. Eksperci, a także m.in. prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) Łukasz Jankowski, zdecydowanie zabiegają, by rząd regułę n-2 wycofał. Pozwoliłoby to urealnić publiczną dyskusję na temat tego, ile na zdrowie wydajemy, a ile wydawać powinniśmy.

Jest też ciemna strona tej strategii: możliwość realizacji złożonych obietnic staje pod potężnym znakiem zapytania, a zniesienie limitów na lecznictwo szpitalne jest tu koronnym przykładem. Według szacunków ekspertów taka operacja mogłaby kosztować 20-30 mld zł, których nie ma.

Ale czy to zła wiadomość? Po co znosić limity w sytuacji, gdy od lat wiadomo, że polski system ochrony zdrowia stoi na głowie, za podstawę mając lecznictwo szpitalne, czyli segment zdecydowanie najbardziej kosztochłonny.

Od lat liczonych już w niemal w dekadach mówi się o konieczności „odwracania piramidy świadczeń” i przesuwaniu świadczeń i pacjentów, czyli leczenia do opieki ambulatoryjnej, zarówno podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Cały czas wyzwaniem jest też „uambulatoryjnienie” diagnostyki, czego zresztą dotyczy kolejny „konkret”. Zniesienie limitów na świadczenia szpitalne byłoby działaniem w kontrze do zalecanego przez ekspertów i jedynego racjonalnego kierunku zmian.

Trudno się więc dziwić, że stwierdziwszy, że nie ma „za co”, a sensowność operacji jest mocno wątpliwa, Izabela Leszczyna już po kilku tygodniach urzędowania zaczęła wycofywać się z tego konkretu. W stylu wytrawnego polityka zresztą, zapowiadając, że obietnica pozostaje aktualna, ale zniesienie limitów w pełnym zakresie będzie możliwe wtedy, gdy już z sukcesem odwrócimy piramidę świadczeń.

Menedżerowie szpitali, którzy liczyli na dodatkowe środki, właściwie odczytali sygnał i w połowie lutego wystosowali apel: „Tylko zniesienie limitów może uzdrowić sytuację w placówkach i oddalić groźbę dalszego zadłużania”.

Taki jest sens stanowiska, choć jeszcze kilka tygodni wcześniej te same organizacje podkreślały, że podstawowym problemem jest niska wycena świadczeń, a ewentualne zachęty do zwiększania liczby wykonywanych procedur będą skuteczne tylko wtedy, gdy nastąpi „retaryfikacja”, czyli po prostu podniesienie wycen.

Nie ulega wątpliwości, że dyskusja na temat finansowania poszczególnych segmentów systemu dopiero się zaczyna. Choć jej przedmiotem nie powinna być zasadność regulowania przez NFZ rachunków za udzielone ponad limit świadczenia ratujące życie i zdrowie pacjentów.

Niezrealizowane (realizacja pod znakiem zapytania)

Powiatowe centra zdrowia (PCZ)

„Na obszarach pozbawionych odpowiedniej diagnostyki stworzymy PCZ zapewniające powszechny i równy dostęp do diagnostyki, leczenia ambulatoryjnego i świadczeń specjalistycznych” – to kolejny, pozostający w ścisłym związku z dylematami dotyczącymi świadczeń szpitalnych, konkret KO.

Powiatowe Centra Zdrowia to hasło z rządowej debaty „Wspólnie dla zdrowia” z lat 2018-2019. Jedną z osi toczącej się wtedy przez dwanaście miesięcy dyskusji było założenie, że w Polsce jest zbyt dużo szpitali ostrych i część (czytaj – duża część szpitali powiatowych) powinna ewoluować w kierunku placówek o charakterze combo: zredukowana baza łóżek ostrych, w zasadzie jedynie o podstawowym profilu, rozbudowana baza łóżek opieki długoterminowej i segment opieki ambulatoryjnej z możliwością realizacji procedur jednego dnia.

Zmiana oznaczałaby rewolucję. I nie ma wątpliwości, że jest to zmiana obliczona nie na miesiące, ale na lata. Wpisanie jej na listę konkretów oznaczało albo brak wyobraźni, albo – co bardziej prawdopodobne – brak woli przełożenia obietnicy na czyny.

Chyba że chodziło o coś zupełnie innego: znalezienie kilku (?) miejsc w Polsce i postawienie takich placówek nie zamiast, ale obok szpitali. Byłby to interesujący eksperyment, gdyby został zrealizowany.

Niezrealizowane (realizacja niepewna)

Prosta rejestracja

Eksperci nie mają wątpliwości, że krytyczny odbiór publicznego systemu ochrony zdrowia ze strony nie tyle pacjentów (zwłaszcza tych, którzy systematycznie korzystają ze świadczeń), co obywateli ma swoje źródła m.in. w pierwszych „zderzeniach” z nim.

Niemożność rejestracji telefonicznej, problemy z prostym dodzwonieniem się do placówki, co pociąga za sobą również często trudności z odwołaniem wizyty, powodują, że, choć brzmi to anegdotycznie, pacjenci nie odczuwają postępu technologicznego.

KO obiecywała: „Wprowadzimy łatwy w obsłudze i czytelny system rezerwacji wizyt (SMS-y, maile) na kształt funkcjonującego w systemie prywatnym. W ten sposób ograniczymy liczbę nieodbytych wizyt, a tym samym skrócimy kolejki”. Być może, ale czy uda się takie rozwiązanie wprowadzić w sto dni?

Bardzo wątpliwe, zwłaszcza że eksperci, generalnie wspierający rozwiązania ułatwiające pacjentom życie, zwracają uwagę na jeden podstawowy mankament operacji. W przeciwieństwie do systemu prywatnego, w którym lwia część wizyt ma charakter planowy, w systemie publicznym przy rejestracji niezwykle ważne jest kryterium pilności.

wśród prywatnych świadczeniodawców udzielających świadczeń na podstawie kontraktu z NFZ funkcjonują różne rozwiązania zmniejszające zagrożenie, że pacjent „pilny” utknie w e-kolejce. Warto też zaznaczyć, że od wprowadzenia rozwiązań technicznych (pożądanych) do osiągnięcia efektu w postaci skrócenia kolejek droga będzie bardzo długa.

Niezrealizowane

Seniorzy

„Dzięki odblokowanym środkom unijnym zwiększymy dostępność lekarzy geriatrów oraz opieki długoterminowej” – głosi kolejny konkret, w którym nie wiadomo, co diagnozować jako „niezrealizowane” w pierwszej kolejności.

Odblokować środków unijnych na większą skalę się nie udało. I to jest fakt, choć wiadomo, że ten proces musi potrwać.

Jednak nawet gdyby środki z Krajowego Planu Odbudowy (KPO) i innych źródeł się pojawiły, największym problemem polskich seniorów jest niedostępność lekarzy geriatrów (byłoby znakomicie, gdyby była ona większa). Zdecydowanie bardziej potrzeba zróżnicowanego i uwzględniającego indywidualne potrzeby, ale jednocześnie systemowego modelu wsparcia osób starszych w aspekcie tak socjalnym, jak i zdrowotnym.

Niezrealizowane

Dzieci

„Wprowadzimy bon na profilaktykę i leczenie stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do wykorzystania w każdym gabinecie stomatologicznym. Przywrócimy opiekę dentystyczną w szkołach podstawowych” – brzmiał jeden z konkretów. Pytana o stan jego realizacji minister Izabela Leszczyna stwierdziła, że jest „wielką fanką” pomysłu bonu, który miałby być realizowany w gabinetach prywatnych.

Co, jak się wydaje, stanowić będzie domknięcie procesu niemal całkowitej prywatyzacji tego obszaru opieki zdrowotnej. Szefowa resortu zdrowia zaznaczyła jednocześnie na półmetku stu dni, że projekt jest na bardzo wstępnym etapie prac, więc konkretów brakuje.

Niezrealizowane

Prawa dzieci

Z pozoru dalekie od obszaru ochrony zdrowia, ale – przede wszystkim ze względu na ogromne problemy z opieką nad zdrowiem psychicznym – mocno z nim jednak związane.

Dlatego „konkretometr” rządu nie może ich pominąć, choć trzeba zauważyć, że złożone obietnice nie należały do trudnych w realizacji. I jednocześnie że ich realizacja nie jest związana z jakościową zmianą, jeśli chodzi o rozwiązywanie realnych problemów.

Zrealizowane

Wsparcie

„Przywrócimy finansowanie Telefonu Zaufania dla Dzieci i Młodzieży 116 111” – obiecała Koalicja Obywatelska. I słowa dotrzymała, rezerwując w budżecie nieco ponad 10 mln zł na funkcjonowanie tego telefonu.

Gest symboliczny, nie tylko ze względu na kwotę, ale przede wszystkim na fakt, że prowadzony od lat przez organizację pozarządową telefon stracił wsparcie publiczne w ostatniej kadencji PiS (kiedy był najbardziej potrzebny, czyli w czasie pandemii COVID-19).

Zrealizowane

Rzecznik Praw Dziecka

„Odwołamy Mikołaja Pawlaka z funkcji Rzecznika Praw Dziecka (RPD) i powołamy na to stanowisko osobę, dla której dobro dzieci będzie priorytetem” – zapowiadali politycy. Mikołaj Pawlak pełnił swoją funkcję do końca kadencji (ani jednego dnia dłużej, bo jego następczynię Sejm wybrał, a Senat zatwierdził, odpowiednio wcześniej). Ani posłowie ani senatorowie z decyzją nie zwlekali.

Zrealizowane

Prawa kobiet

Nie ma wątpliwości, że priorytetowo w ochronie zdrowia traktowany jest obszar zdrowia prokreacyjnego kobiet, czy też ściślej – praw kobiet. Ale i tu daleko do realizacji choćby połowy złożonych obietnic. Pierwszym konkretem, który udało się zrealizować, było uchwalenie ustawy gwarantującej finansowanie leczenia niepłodności metodą in vitro.

Za obywatelskim projektem 29 listopada ub.r., a więc jeszcze przed powstaniem rządu Donalda Tuska, zagłosowała cała Koalicja oraz niewielka grupa posłów PiS. Prezydent Andrzej Duda ustawę podpisał i wszystko wskazuje, że program rzeczywiście ruszy 1 czerwca z finansowaniem 0,5 mld zł w skali roku.

Środki są zabezpieczone w budżecie na 2024 r., a minister zdrowia zapowiada, że jeśli w tym roku nie zostaną wydane w całości, na pewno nie przepadną. Nad szczegółami programu pracuje zespół ekspertów, a jednym z jego istotnych elementów mają być działania na rzecz onkopłodności.

Zrealizowane

Pigułka „dzień po”

Zapewnimy dostęp do „antykoncepcji awaryjnej” bez recepty – zapowiadali politycy KO. Rząd przyjął projekt ustawy, w lutym Sejm przeprowadził dwa czytania. Dość nieoczekiwanie jednak prace wyhamowały na ostatniej prostej, tuż przed głosowaniem. Fakt, że w trakcie drugiego czytania padł wniosek o odrzucenie projektu, jest kiepską wymówką.

Z góry było wiadomo, że padnie, ba – że zgłoszone zostaną poprawki, a posiedzenia Komisji Zdrowia nie zwołano, by zdążyła zarekomendować Sejmowi ich odrzucenie. To każe sądzić, że prawdziwą przyczyną zwłoki była nieobecność premiera (ferie z wnukami), którą niesforni koalicjanci postanowili wykorzystać.

Nie wszystkim w koalicji podoba się granica dostępności preparatu ustalona na 15 lat i tajemnicą poliszynela jest, że politycy PSL – Trzeciej Drogi (przynajmniej niektórzy) czuliby się dużo bardziej komfortowo, gdyby została podniesiona do lat 18. A mowa o projekcie rządowym!

Ewentualne podniesienie granicy wieku byłoby też testem dla prezydenta, którego współpracownicy praktycznie wykluczyli możliwość akceptacji ustawy z zapisem o dostępności leku przed osiągnięciem pełnoletności.

Niezrealizowane

Aborcja do 12. tygodnia

„Żaden szpital działający w ramach NFZ nie będzie mógł zasłonić się klauzulą sumienia i odmówić zabiegu. Decyzja musi należeć do kobiety” – obiecywała KO. W Sejmie są w tej chwili trzy projekty dotyczące legalizacji aborcji (dwa – Lewicy, jeden posłów Koalicji Obywatelskiej). I na 100 proc. wiadomo, że nie ma szans, by jakikolwiek projekt zyskał większość. Donald Tusk mówi o tym zresztą otwarcie: „Wszystko wskazuje, że na dziś większości nie ma”.

Na dziś i na jutro zapewne też nie. Być może w trakcie narad koalicyjnych uda się uzgodnić poparcie dla dekryminalizacji i depenalizacji aborcji, ale to też nie jest przesądzone. Czy wyborcom i wyborczyniom KO wystarczy świadomość, że ich przedstawiciele „zrobili, co mogli”, czyli napisali projekt ustawy?

I czy przypadkiem nie obiecali za dużo, mając pełną świadomość braku fizycznych możliwości spełnienia obietnicy nawet w ramach większości sejmowej? Jest jeszcze prezydent, nie wspominając o Trybunale Konstytucyjnym Julii Przyłębskiej, którego los będzie się rozstrzygać w najbliższych tygodniach, może – miesiącach.

Niezrealizowane

Ciąża

Dostęp do darmowych badań prenatalnych. Ma go mieć każda ciężarna bez względu na wiek. Ten punkt znalazł się w pakiecie dla kobiet „Bezpieczna, świadoma ja”, który 31 stycznia przedstawiła Izabela Leszczyna. Ale to znów – tylko słowa, tylko zapowiedź.

Niezrealizowane

Poród

„Bezpłatne znieczulenie przy porodzie”. To też część pakietu minister Leszczyny. Punkt ważny, ale konkretów brakuje, przede wszystkim odnośnie finansowania obietnicy. Nie wiadomo też, czy resort zdrowia jest świadomy skutków wstępnej koncepcji, zgodnie z którą kobiety mają mieć jasną informację, w których szpitalach znieczulenie jest gwarantowane, i w domyśle, wybierać właśnie te.

Wiąże się to w skali mikro z ogromnym, nawet przy zapaści demograficznej, wzrostem liczby rodzących w ograniczonej puli szpitali (pytanie: czy wszystkie podołają wywiązaniu się z gwarancji opieki anestezjologa?).

W skali makro bardzo szybko pojawić się może pytanie, co zrobić z porodówkami, w których rocznie na świat przychodzi nie 200-300 noworodków (co już teraz jest poza granicą bezpieczeństwa i sensowności utrzymywania oddziału), ale 50-100.

Niezrealizowane

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”