Leczenie: kiedy, ile i za co dopłaca pacjent

Dużą pozycję w budżetach europejskich systemów ochrony zdrowia stanowią środki prywatne, czyli dopłaty pacjentów; i to zarówno gdy służbę zdrowia finansuje się z podatków, jak i z ubezpieczenia powszechnego.

Foto: freeimages.com

Środki prywatne pokrywają od 15 do 30 proc. całościowych kosztów ochrony zdrowia. W krajach, w których zasady refundacji świadczeń i dopłaty pacjentów są dobrze skonstruowane i zrównoważone, system ten dobrze działa, jest uważany za sprawiedliwy, a pacjenci są zadowoleni z poziomu i jakości opieki.

Częściowe obciążenie pacjentów opłatami za świadczenia wprowadzano w krajach europejskich, gdy okazywało się, że całkowicie bezpłatna publiczna ochrona zdrowia jest nie do utrzymania.

Wśród argumentów na rzecz dopłat podawano: rosnące koszty leczenia i opieki, niemożność kontroli popytu na usługi, konieczność racjonalizacji wydatków i zachęcenia obywateli do bardziej odpowiedzialnego korzystania ze świadczeń, wreszcie – wymóg kierowania środków na droższe świadczenia i procedury, podczas gdy koszty mniej poważnych problemów zdrowotnych pacjent powinien częściowo wziąć na siebie.

Państwa dbają o to, by obciążenia te nie były dla obywateli nadmierne.

Przyjmuje się generalną zasadę – choć realizowaną w różny sposób – że wydatki pacjentów na ochronę zdrowia nie powinny przekraczać 2-3 proc. dochodów rodziny. Gdy okazuje się, że może to być więcej, włącza się różne mechanizmy ochronne. To wyraz troski o zdrowie wszystkich, o sprawiedliwy i równy dostęp do świadczeń.

Dzielenie się kosztami z pacjentami przybiera dwie główne formy: dopłaty za świadczenia i produkty medyczne refundowane (czasem do tego odnosi się określenie „współpłacenie”) i opłaty bezpośrednie za świadczenia i produkty nierefundowane – obie formy potocznie określa się opłatami OOP (out of pocket – z kieszeni pacjenta).

Czasem we współpłaceniu pośredniczą instytucje dobrowolnych ubezpieczeń prywatnych. W większości krajów UE15 nie ma opłat nieformalnych lub są marginesem.

Francja

Powszechny system ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa 80% wydatków na zdrowie, reszta pochodzi ze środków prywatnych. Pacjentów obciążają: koszty usług spoza pozytywnej listy usług refundowanych i leki bez recepty, opłaty typu hotelowa w szpitalu 18 € na dobę (w psychiatrycznym 13,5 €), 18 € za najdroższe procedury, dopłaty, tzn. różnica między ustawowym cennikiem usługi a poziomem jej refundacji, a więc 20% kosztów leczenia szpitalnego, 30% kosztów usługi prywatnego lekarza, 40% ceny badań, analiz i produktów medycznych.

Zredukować te wydatki pomaga dobrowolne ubezpieczenie prywatne. Oprócz tego obowiązują drobne opłaty za niektóre usługi w lecznictwie otwartym: 1 € za każde badanie, test, zdjęcie (do 4 € dziennie), 0,5 € za każde opakowanie leku, 2 € za transport.

Ubezpieczenie prywatne tych opłat nie pokrywa, ale po przekroczeniu pewnych rocznych pułapów opłaty nie obowiązują (tu: 50 €).

Są też zwolnienia z opłat dla chorych przewlekle, kobiet w ciąży, niepełnosprawnych dzieci, emerytów, ofiar wypadków w pracy i in. Większość kosztów współpłacenia można odpisać od podatków. Mimo tego i wyznaczonych pułapów wydatki pacjenta na leczenie mogą być znaczne – od kilkuset do kilku tys. €.

Zmniejszyć je pozwala popularne we Francji ubezpieczenie prywatne, pokrywające łącznie 13 proc. wydatków na ochronę zdrowia. W efekcie udział wydatków OOP przeciętnie w gospodarstwie domowym wynosi poniżej 2 proc. całkowitej konsumpcji (w krajach OECD 2,9%).

Anglia

Świadczenia powszechnej służby zdrowia w większości są bezpłatne, ale zasadą jest udział pacjentów w kosztach (cost-sharing). Opłaty bezpośrednie pobiera się za prywatne leczenie w placówkach NHS, leki bez recepty, opiekę okulistyczną. Współpłacenie dotyczy leków na receptę i opiekę stomatologiczną.

Część wydatków może pokryć prywatne ubezpieczenie medyczne (korzysta z niego 13% Brytyjczyków), refunduje ono 61% opłat OOP. Niektóre usługi, normalnie za dopłatą, np. okulistyczne, są bezpłatne dla dzieci, studentów, osób o niskich dochodach, powyżej 60. r.ż. itp.

Stacjonarna opieka socjalna i długoterminowa jest odpłatna i zależy od dochodów podopiecznego: jeśli przekraczają 23 250 £, pokrywa on pełne koszty, gdy są niższe – proporcjonalną część.

W Anglii dopłata do leku wynosi 7,20 £, ale ok. 50% ludności jest zwolnionych (populacje „specjalnej troski” – jw.). W innych częściach GB nie ma dopłat za leki na receptę.

Leki OTC są pełnopłatne, ale gdy lekarz wypisze na nie receptę, pacjent tylko dopłaca. Opieka stomatologiczna: badanie, diagnostyka, profilaktyka – dopłata 16,5 £; leczenie, wypełnienie, ekstrakcje – 45,6 £; korony, protetyka 198 £ (ceny w różnych częściach GB różne). Opłat nieformalnych nie spotyka się.

Niemcy

Obowiązkowe dla wszystkich ubezpieczenie zdrowotne pokrywa 85% kosztów opieki zdrowotnej, wydatki OOP wynoszą 13,7% – najwięcej na leki, opiekę szpitalną, pielęgniarską i konsultacje lekarskie (za nie opłaty wprowadzono w 2004 r.); stanowią one 1/7 całości prywatnych kosztów pacjentów. Są odpisywane od podatku. Pozostałe to głównie bezpośrednie opłaty za usługi nierefundowane.

Opłaty pacjentów: ryczałt 5–10 € za wszystkie leki – niezależnie od kosztów różnicy między poziomem refundacji a ceną ustawową; 10 € za dzień pobytu w szpitalu i sanatorium (do 28 dni w roku) i 5–10 € za usługi i produkty w opiece ambulatoryjnej, takie jak stomatologia, transport, porada pielęgniarska, rehabilitacja, wypisanie recepty.

Od 2012 r. istnieje opłata 10 € na kwartał za pierwszą wizytę u lekarza (niekoniecznie GP) lub dentysty.

Zwalniają z współpłacenia: wiek (dzieci i młodzież), ciąża, szczególne potrzeby zdrowotne (choroby przewlekłe); dotyczy to ok. 30% populacji. Ok. 50% recept jest zwolnionych z opłat – zwolnienie przysługuje, jeśli roczne wydatki rodziny na ochronę zdrowia przekraczają 2% dochodów (przy poważnej chorobie przewlekłej 1%).

Ubezpieczenie prywatne pokrywa wydatki na protezy dentystyczne, pobyt szpitalny, sprzęt medyczny. Wydatki OOP na zdrowie są w Niemczech dość niskie – 1,8% całkowitej konsumpcji rodziny. W 2011 r. rodzina ze średnimi dochodami wydawała rocznie ok. 1000 $.

Belgia

Opłaty w opiece otwartej: konsultacja lekarza ogólnego – 25 proc. ceny., wizyta domowa – 35 proc., konsultacja specjalisty, fizjoterapeuty, dietetyka – 40 proc. Renciści, wdowy i sieroty, niepełnosprawni, starsi, długotrwale bezrobotni z rocznymi dochodami poniżej 14.340 € płacą odpowiednio 10, 15 i 20%.

W opiece szpitalnej są dopłaty: za dobę pobytu, specjalne warunki i opiekę lekarską, leki (0,62 €/dzień), badania laboratoryjne (7,44 €/pobyt), procedury techniczne (16,40 €/pobyt).

Są limity dopłat zależne od dochodów: przy najniższych – maksymalne do 450 € rocznie, przy przekraczających 41 730 € refundacji podlegają wydatki powyżej 1800 €. Na pozytywnej liście jest ok. 2500 leków w pełni lub częściowo refundowanych – zależnie od ważności terapeutycznej i społecznej.

Kraje skandynawskie

W Skandynawii również obowiązuje zasada, że słabsi powinni być chronieni, zaś ci, których stać na opłaty za świadczenia zdrowotne, powinni je uiszczać. W całej Norwegii opłaty są jednakowe (ale nie ma w szpitalu). Opłata za poradę GP wynosi 24 €, specjalisty 41 €, fizjoterapeuty, ambulatorium szpitalnego – 29 €, za badanie radiologiczne, laboratoryjne – 6 €.

Większość dorosłych za poradę stomatologiczną płaci 100 proc. Zwolnienia z opłat i dopłat dotyczą dzieci – różne zakresy zależne od wieku; nie ponoszą opłat kobiety w ciąży i po porodzie, chorzy zakaźnie, na choroby zawodowe, po wypadkach przy pracy, najubożsi emeryci i mieszkańcy domów opieki.

Powyżej rocznego pułapu dopłat wszystkie usługi są refundowane: leczenie i leki – ponad 265 €; stomatologia, fizjoterapia, pobyt w ośrodkach rehabilitacyjnych i leczenie za granicą – powyżej 342 € (2012). Nie występują opłaty nieformalne.

W Szwecji udział pacjentów w kosztach usług medycznych jest jednakowy dla wszystkich. W 2011 r. za konsultację GP płaciło się 11–22 € (100–200 SEK), specjalisty w szpitalu 25–35 €. Doba w szpitalu – 9 €. Poniżej 20. r.ż. większość opłat nie dotyczy.

Przed nadmiernymi kosztami chronią roczne pułapy, np. za porady medyczne i leki jest to 122 € przez rok od pierwszej opłaty, za usługi stomatologiczne – 333 €.

W Finlandii opłata za poradę lekarską to 11 € jednorazowo lub roczny abonament 33 €, porada specjalistyczna w szpitalu – 22 €, 72 € za zabieg chirurgiczny. Są też opłaty dobowe za pobyt w szpitalu. Powyżej 590 € rocznie świadczenia są bezpłatne. Bezpłatne są też wybrane rodzaje świadczeń, niektóre produkty i usługi.

Najniżej uposażeni nie są z definicji zwolnieni z współpłacenia, mogą jednak otrzymać pomoc socjalną.Leki recepturowe są refundowane na trzech poziomach: 42%, 72% i 100%. Pacjent pokrywa koszty leków do 630 € rocznie. Duńscy pacjenci płacą częściowo za leki, usługi stomatologiczne, psychologiczne i inne pozaszpitalne, także za okulary, leki nierecepturowe i zabiegi chirurgii kosmetycznej.

Leki w szpitalu są bezpłatne, lecz w lecznictwie otwartym pacjent płaci – do 116 € (865 koron) rocznie; powyżej przysługuje refundacja, w przypadku niepełnoletniego – refundacja 60 proc. Poziom refundacji zależy od wydatków: do 189 € rocznie wynosi 50 proc., do 408 € – 75 proc. i powyżej – 85 proc.

Chorzy przewlekle i wymagający drogiego leczenia po przekroczeniu 477 € mogą uzyskać pełną refundację. Opieka szpitalna zasadniczo jest bezpłatna, opłaty są tylko za niektóre procedury i nie wszędzie. Koszty dopłat można odpisać od podatku. Opłaty nieformalne są nieznane.

Maria Domagała

Na podstawie: Health System Review: Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Norway, Sweden, United Kingdom.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6-7/2016