Lekarze POZ: niedoceniani i niedofinansowani

„Kompetencje lekarza rodzinnego są bardzo duże, ale system ich nie wykorzystuje. Medycyna rodzinna ma zaledwie 20 proc. udziału w rynku POZ. Daliśmy sobie wmówić, że medycyna rodzinna nie radzi sobie z dziećmi, tymczasem 40 proc. lekarzy rodzinnych z pierwszego wykształcenia jest pediatrami”. Z prof. Jarosławem Drobnikiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Prof. Jarosław Drobnik
Foto: archiwum prywatne

Kiedy 25 lat temu w polskim systemie lecznictwa pojawili się lekarze rodzinni, wiązano z tym wielkie nadzieje. Mieli oni sprawować kompleksową opiekę nad pacjentem, ograniczyć potrzebę korzystania z usług specjalistów. Co poszło nie tak?

Polski system opieki zdrowotnej nigdy nie był przygotowany do idei wprowadzenia lekarza rodzinnego, który holistycznie podchodzi do pacjenta, jego problemy zdrowotne traktuje kompleksowo, tworzy fundament opieki nad pacjentem i jako specjalista medycyny rodzinnej jest partnerem w dyskusji dla innych specjalistów. Stał się więc lekarzem skupionym na leczeniu infekcji, wypisywaniu recept i skierowań na badania lub do specjalisty.

Dobrze wykształcona i przygotowana kadra lekarzy rodzinnych do pracy w POZ nie spełnia roli, jaka im została przypisana, ponieważ nie stworzono do tego warunków i nie dano narzędzi, które pozwoliłyby w sposób odpowiedzialny realizować założenia medycyny rodzinnej. Powiem więcej, system wcale tego nie oczekiwał. Tak więc obecnie realizowane zadania przez lekarzy rodzinnych są częściowo odmienne od pierwotnych założeń, podobnie jak struktura organizacyjna.

W podstawowej opiece zdrowotnej miały dominować praktyki lekarzy rodzinnych, a dominują niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, głównie oparte o lekarza internistę i pediatrę. Nazywamy się lekarzami rodzinnymi, a tak naprawdę jesteśmy, jak cały POZ, lekarzami pierwszego kontaktu. Mówimy o specjalistyce ambulatoryjnej, o specjaliście kardiologu, endokrynologu, a kto mówi o lekarzu rodzinnym jako o specjaliście? Nikt.

Czy to znaczy, że od początku lekarza rodzinnego wtłoczono w niewłaściwy schemat?

Tak, i później stan prawny to potwierdził. Lekarz rodzinny przecież nie mógł rozpoznać cukrzycy bez potwierdzenia choroby przez diabetologa, nie dano mu też uprawnień do pełnej diagnostyki, takiej jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Tego rodzaju skierowania mogą wystawiać inni specjaliści, a więc pacjent zawsze musi przejść przez ich gabinet. A specjalista dla lekarza rodzinnego to powinien być konsultant.

Wielokrotnie sygnalizowałem, że nie można tworzyć specjalizacji, która nie ma żadnego sensownego wyznacznika w systemie, jednak głos ten pozostawał bez echa. Kim jest w takim razie lekarz rodzinny? Włożono ogromny wysiłek, aby go wykształcić, on sam musiał zdać bardzo trudny egzamin, aby uzyskać tytuł specjalisty medycyny rodzinnej, a później system sprowadza go do roli wypisującego recepty.

Kompetencje lekarza rodzinnego są bardzo duże, ale system ich nie wykorzystuje. Medycyna rodzinna ma zaledwie 20 proc. udziału w rynku POZ i to najlepiej świadczy o tym, jakie w nim zajmuje miejsce. Dzieje się tak, ponieważ zarówno internista, jak i pediatra są jego równoprawnymi uczestnikami, a lekarz rodzinny, mimo że jest specjalistą w swojej dziedzinie, nie może pracować np. w oddziale internistycznym czy pediatrycznym, nie może dyżurować w pogotowiu. A więc mechanizm ten nie działa w drugą stronę.

Mamy 11 tys. lekarzy rodzinnych. To zgodnie ze standardami europejskimi o połowę za mało. Średnia ich wieku to 55 lat. Co sprawia, że lekarze nie chcą wybierać tej specjalizacji?

Jesteśmy kształceni w kulcie medycyny wysokospecjalistycznej, wprowadzającej nowatorskie metody leczenia, dokonującej spektakularnych zabiegów i młody człowiek, kiedy znajduje się na starcie kariery zawodowej, jest tym zauroczony. Tymczasem medycyna rodzinna to codzienna ciężka praca nad pacjentem i jego rodziną. Proszę zauważyć, że tytuł specjalisty medycyny rodzinnej, poza wyjątkami, nie upoważnia lekarza rodzinnego do otwierania specjalizacji szczegółowych.

Mimo że chce poszerzać wiedzę i umiejętności, napotyka na formalne przeszkody. To jest absurdalne, że lekarz, który w dużej mierze na co dzień pracuje z pacjentem w podeszłym wieku, jest do tego najlepiej przygotowany, nie może poszerzać swoich umiejętności w geriatrii w trybie skróconym, jak np. specjaliści chorób wewnętrznych. Daliśmy sobie wmówić, że medycyna rodzinna nie radzi sobie z dziećmi, tymczasem 40 proc. lekarzy rodzinnych z pierwszego wykształcenia jest pediatrami.

Młodzi lekarze nie chcą wybierać medycyny rodzinnej także dlatego, że system finansowania tej dziedziny jest demotywacyjny. Liczy się liczba zadeklarowanych pacjentów, a nie rzeczywista praca włożona w opiekę nad nimi. Leczymy dzieci i osoby w podeszłym wieku na koszt tych, którzy są zdeklarowani, ale rzadko korzystają z naszych usług. Pod opieką jednego lekarza rodzinnego jest 2,5-3 tys. pacjentów, co oznacza, że dziennie przyjmuje on ponad 30 osób.

A więc brak szerokich perspektyw rozwoju i szacunku dla medycyny rodzinnej jest hamulcem w wyborze tej trudnej specjalizacji zahaczającej o dermatologię, neurologię, laryngologię, okulistykę i to na takim poziomie, aby relacja z pacjentem była bezpieczna. Na początku był entuzjazm, wielu lekarzy chętnie wybierało po studiach medycynę rodzinną, ale dawno opadł i dziś już nie ma chętnych na ten kierunek.

Minister zdrowia, Konstanty Radziwiłł, pragnie stworzyć tzw. opiekę skoordynowaną, w której lekarz rodzinny stanie się przewodnikiem po systemie ochrony zdrowia i będzie koordynował dostęp do świadczeń specjalistycznych. Jak pan postrzega ten zamysł?

Chciałbym, aby tak się stało i żeby było wyraźnie określone, że to lekarz rodzinny, a nie lekarz POZ, co jest szerszym pojęciem, zostanie przewodnikiem po systemie. Pomysł jest interesujący, ale jako specjalista z dziedziny zdrowia publicznego uważam, że nasz system nie jest na to przygotowany i jeśli to nie będzie ewolucyjna zmiana, do której POZ musi się solidnie przygotować, ma niewielkie szanse powodzenia.

Kiedyś była już próba wprowadzenia zasady, że to lekarz rodzinny zawiera umowy ze specjalistami, i spełzła na niczym. Jeśli rzeczywiście POZ stanie się przewodnikiem po systemie, musi stworzyć nadbudowę, która to będzie koordynowała. Jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach, a my ich nie znamy. Trzeba jednak czasu, aby dojść do pełnej skoordynowanej opieki.

Z istoty i definicji lekarz rodzinny będzie najlepiej przygotowany do tych zmian, ale już dziś wiemy, że nie przy tak niskiej liczbie lekarzy tej specjalności, jaka jest aktualnie. Trzeba więc będzie uruchomić innych lekarzy i już rodzi się pytanie – czy ta prowizorka stanie się regułą czy startem do tego, aby ci inni uzupełnili wykształcenie i stali się lekarzami rodzinnymi. Za tym muszą też pójść pieniądze. To jest dyskusja systemowa.

Przeszkodą jest także to, że mamy na rynku mnóstwo różnych podmiotów leczniczych stworzonych dla zysku, a nie dla dobra pacjenta. Ogarnięcie tego nie będzie łatwe. Uważam, że powinno się także wcześniej przetestować projekt, aby nie stał się jeszcze jednym pomysłem, jak za te same pieniądze dorzucić lekarzom dodatkowej pracy.

Jednak instytucja lekarza rodzinnego z powodzeniem funkcjonuje w wielu krajach: w Anglii, Holandii, Norwegii. Dlaczego u nas tak trudno się adaptuje?

Tamtejsze systemy były budowane przez wiele, wiele lat. Od początku był określony horyzont czasowy stopniowej realizacji projektu. Poza tym, budując ten system, włożono w niego ogromne pieniądze. Obecnie średnia europejska, jeśli chodzi o wartość nabywczą składki zdrowotnej, wynosi około 3 tys. dolarów od osoby, a w Polsce wartość ta nie przekracza 2 tys. dolarów. Czyli jesteśmy znacznie ubożsi. Czy u nas, w Polsce, badanie tomograficzne, pobranie krwi, analiza moczu kosztują inaczej? Nie. A więc za te pieniądze można tylko zabezpieczać podstawowe potrzeby zdrowotne pacjenta.

Wciąż nie mamy rozstrzygniętych kluczowych spraw, takich jak katalog świadczeń, które przysługują pacjentowi na tym poziomie leczenia. Od czasu, kiedy powstała w Polsce medycyna rodzinna, niewiele się zmieniło, ten system nie ewoluuje, nie stwarza możliwości rozwoju. Wciąż pokutuje mit lekarza specjalisty i jak się cokolwiek dzieje, pacjent oczekuje skierowania, zapominając, że lekarz pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej to także specjalista i nie zawsze to skierowanie jest potrzebne.

Coraz częściej słyszy się o tym, że interniści i pediatrzy odchodzą z oddziałów szpitalnych do POZ. Kiedyś każdy lekarz zabiegał o etat w szpitalu.

Mamy ogromny deficyt lekarzy w POZ i nie chodzi tylko o medycynę rodzinną. Dla internistów i pediatrów POZ może być atrakcyjniejszy niż szpital, gdzie nie zarabia się zbyt dobrze, a wysiłek i odpowiedzialność za pacjenta są ogromne. Internista i pediatra, w przeciwieństwie do lekarza rodzinnego, może dyżurować w szpitalu, więc żegna się z oddziałem, gdzie ma szansę dorobić na dyżurach.

Odejście do POZ nie jest więc pozbawione sensu. Te roszady wymusza rynek, w szpitalach płace nie rosną i zaczyna się walka o lekarza. To dobrze wróży, ale też wskazuje, jak niedoceniana i niedofinansowana jest medycyna rodzinna. Sposób finansowania musi być zmieniony, element pozyskiwania dodatkowych kompetencji powinien być przez system nagradzany. A jeżeli w POZ chcemy mieć medycynę jakości, nie może na jednego lekarza przypadać 2,5-3 tys. pacjentów.

Jaki wpływ na podnoszenie kwalifikacji w tej specjalności ma Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej?

PTMR jest w stałym kontakcie z organizacjami medycznymi o podobnym charakterze w Europie i na świecie, przez co jesteśmy na bieżąco we wszystkim, co się dzieje w medycynie rodzinnej. Lekarze rodzinni wyjeżdżają na zagraniczne staże, uczestniczą w szkoleniach, zjazdach, kongresach, kursach.

Obecnie realizujemy kurs USG, który daje możliwość dokształcenia się w tej dziedzinie. Myślimy już o kursie z gastroskopii, kolonoskopii. Nie ma dnia, żeby polski lekarz rodzinny nie dostał oferty pracy za granicą i to jest potwierdzeniem ich wysokich kwalifikacji.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2016