Matusewicz: Zawsze doprowadzam sprawy do końca

– Niektóre leki są cynicznie drogie. W Centrum Zdrowia Dziecka każdy wacik na sali operacyjnej przechodzi przez skaner, więc procedura wyliczona jest tam co do złotówki, jednak nie wszyscy tak robią. Wszystkie procedury zostaną wycenione w ciągu pięciu lat – mówi dr. n. med. Wojciech Matusewicz, prezesem Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w rozmowie z Ryszardem Golańskim i Martą Jakubiak.

Foto: Krzysztof Kalinowski

Czym zajmuje się AOTMiT i jaki ma wpływ na ochronę zdrowia w Polsce?

Agencja zajmuje się wydawaniem rekomendacji dla leków i technologii nielekowych, w tym także świadczeń opieki zdrowotnej, które mogą być lub są finansowane ze środków publicznych, a od stycznia 2015 r. zajmujemy się także taryfikacją świadczeń opieki zdrowotnej.

Czyli jesteśmy instytucją, która ma ogromny wpływ na system ochrony zdrowia, bo to nasze rekomendacje, opinie i analizy dają wsparcie Ministrowi Zdrowia w podejmowaniu decyzji dotyczących ochrony zdrowia w naszym kraju. Nasze decyzje jednak nie są polityczne, oparte są na dowodach naukowych i realnych danych, które gruntownie analizujemy.

W przypadku HTA (health technology assessment), czyli oceny technologii medycznych, która do stycznia 2015 r. była naszym podstawowym zadaniem, dokonujemy analizy i oceny efektywności klinicznej, ekonomicznej i wpływu na system ochrony zdrowia konkretnych leków i procedur medycznych, zgodnie z wytycznymi HTA.

Wydanie pozytywnej oceny przez Europejską Agencję Leków i rejestracja leku wcale nie oznacza, że jest on skuteczny i bezpieczny, i powinien być od razu refundowany. Analizy HTA jako pierwsze zaczęły przeprowadzać takie kraje, jak Szwecja czy Niemcy, których budżety nie wytrzymywały obciążeń finansowych związanych z refundacją, a są to przecież kraje bogate.

Obecnie na całym świecie dokonuje się takich analiz. Wiodącą pozycję ma angielska NICE. Polska jest w czołówce, jeśli chodzi o blok Europy Środkowo-Wschodniej – żaden postkomunistyczny kraj nie ma tak mocnej Agencji. Dlatego kraje ościenne tak chętnie się od nas uczą. W obszarze taryfikacji dopiero zaczynamy, ale mam nadzieję, że też będziemy liderem.

Dlaczego przy ocenie technologii medycznych rodzą się wątpliwości?

Każdy nowy lek oceniamy nie tylko pod kątem klinicznym, ale też ekonomicznym i finansowym. Dylematy rodzą się, gdy lek jest skuteczny i bardzo drogi, to znaczy przekracza próg efektywności kosztowej określony w ustawie o refundacji.

Wtedy decyzja o pozytywnej rekomendacji jest trudna, ale otwiera się pole do negocjacji cenowych z firmą. Prowadzi je Komisja Ekonomiczna przy Ministrze Zdrowia. Muszę jednak podkreślić, iż niektóre leki są cynicznie drogie.

Czy zdarzało się, że przy negatywnej ocenie minister wpisywał lek?

Bywały takie przypadki. Częściej jednak nasza pozytywna ocena skutkuje tym, że minister nie refunduje leku, głównie z przyczyn ekonomicznych. Generalnie przyczyny negatywnych rekomendacji są dwie: kliniczne i finansowe. W dużym skrócie oznacza to, że lek jest mało skuteczny i bardzo drogi. Wtedy nie ma sensu go refundować.

Na początku tego roku AOTM powierzono nową kompetencję – taryfikację, zmieniając jednocześnie nazwę Agencji na AOTMiT. Jaki ma obecnie wpływ na sektor ochrony zdrowia?

Kiedy powstał NFZ, wszystkie świadczenia zostały wycenione. Wycena ta dotyczyła jednak tylko finansów do tzw. oddziału szpitalnego. Tym, co działo się z pacjentem, NFZ nie był zainteresowany. Ta wycena sprzyjała powstawaniu patologii i budziła wiele protestów.

W obszarach, gdzie procedury zostały wyżej wycenione, natychmiast powstawały np. prywatne stacje dializ. Najpierw nie można było się do nich dostać, później chętnie brano na dializę nawet 90-latka z zatrzymaniem moczu, żeby móc wykonać procedurę dochodową.

Pojawiło się też wiele ośrodków, które wszczepiały stenty – czy była potrzeba, czy nie – ponieważ za stentowanie również dobrze płacono. Trzeba było to zmienić. Płatnik nie powinien sam wyceniać i jednocześnie płacić za usługę. Podjęto więc decyzję, że wyceną zajmie się odrębna agenda, niezależna od NFZ i Ministra Zdrowia.

Jak wycenia się procedury?

Najpierw dokonujemy wyceny w złotówkach. Potem podajemy ją w punktach przeliczeniowych, które NFZ przyjmuje do kontraktowania.

A jak przebiegają prace nad taryfikacją?

Musimy mieć niezbędny pakiet informacji, danych. Podpisujemy umowy ze szpitalami o współpracy, one przekazują nam w sposób możliwie ujednolicony dane kosztowe z oddziałów, idąc maksymalnie do pacjenta, stosując metodę tzw. mikrokosztów, czyli określenia wszystkich składowych, które wpływają na koszt danej procedury medycznej.

Co to oznacza?

W danej procedurze powinien być odnotowany każdy gazik i każda strzykawka. To szalenie trudne, ale niektóre placówki tak liczą koszty na co dzień. Na przykład w Centrum Zdrowia Dziecka każdy wacik na sali operacyjnej przechodzi przez skaner, więc procedura wyliczona jest tam co do złotówki.

Podczas taryfikacji musimy też uwzględnić koszty związane z amortyzacją sprzętu i koszty osobowe, czasem kolosalne. To olbrzymi problem, bo obecnie formy zatrudnienia są naprawdę bardzo różne.

Zbieramy również dane referencyjne od konsultanta krajowego i ekspertów, czyli informacje o przebiegu świadczenia referencyjnego. Na to wszystko nakładamy koszty otrzymane na podstawie danych przekazanych przez szpitale.

Jak układa się współpraca ze szpitalami?

Ze strony świadczeniodawców opory były niekiedy ogromne. Nie chcieli udostępniać nam swoich danych kosztowych. Niektórzy zgadzali się, po czym wycofywali. Zupełnie nie wiem, dlaczego tak jest.

Przeprowadziliśmy wiele spotkań informacyjnych z dyrektorami tych placówek, a także z wojewodami i marszałkami, aby przekonali dyrektorów swoich szpitali do współpracy. Na początku w przypadku niektórych świadczeń nie mieliśmy żadnych danych, bo nikt nie chciał ich udostępnić.

To był największy problem, bo cała idea taryfikacji bazuje przecież na tym, by dokonywać wyceny w oparciu o realne koszty. Bez danych od świadczeniodawców nie możemy tego robić.

Tam, gdzie otrzymaliśmy poniżej 10 proc. niezbędnych danych, taryfa pozostała na obowiązującym w danym momencie poziomie. Takich świadczeń było jednak niewiele.

Czy dane przekazywane są nieodpłatnie?

Jeden ze szpitali zgodził się udostępnić nam je bezkosztowo. Zasada jest jednak taka, że każdy szpital za jeden rekord pacjenta otrzymuje określoną stawkę. To kwoty od kilku do nawet kilkuset tysięcy przy dużej liczbie poprawnie zrobionych rekordów. Dodatkowo szpitale, które współpracują z Agencją, mogą otrzymać od NFZ bonus przy zawieraniu kontraktu.

Ile sfer zostało już objętych taryfikacją?

Kończymy wycenę świadczeń z zakresu psychiatrii. Obwieszczenie dotyczące wysokości taryfy powinno ukazać się do końca września na naszej stronie internetowej. Wcześniej obwieściliśmy taryfę telekonsultacji w kardiologii i geriatrii u lekarza POZ, a także, co uważam za niezwykle ważne, wycenę znieczulenia u ciężarnych rodzących siłami natury.

Coś zmieniło się po obwieszczeniu tej wyceny?

Jak wszyscy wiedzą, w Polsce jest epidemia cięć cesarskich, w niektórych placówkach dochodząca nawet do czterdziestu kilku procent. Nowa taryfa premiuje znieczulenie kobiety podczas porodu kończącego się siłami natury.

To około 500 zł więcej niż w przypadku porodu przez cięcie. W wielu województwach już po dwóch miesiącach obowiązywania nowej taryfy widać było, że coraz więcej kobiet rodzi siłami natury i otrzymuje znieczulenie.

Kiedy zaczną obowiązywać nowe stawki dla psychiatrii?

To zależy od NFZ-tu. Nie ukrywam, że procedury są lepiej wycenione, niż były do tej pory.

Czy Minister Zdrowia je zaakceptuje?

Zobaczymy. Na razie nad propozycjami analitycznymi pracuje Rada ds. Taryfikacji, której przekazaliśmy kilka wariantów wyceny do decyzji.

Zbyt nisko punktowane są świadczenia chirurgiczne. Czy pracujecie już nad ich nową wyceną?

Obecnie pracujemy nad wyceną świadczeń w zakresie wysokospecjalistycznej kardiochirurgii dziecięcej. Skończymy taryfę dla tego zakresu do końca roku. Wyceniamy też opiekę paliatywną i leczenie hospicyjne.

Ponadto na bieżąco realizujemy zadania z działu „inne”, czyli zlecenia wyceny świadczeń poza ujętymi w planie i harmonogramie ustalonym przez Ministerstwo Zdrowia. Wyceniamy obecnie terapię protonową. Już teraz daje ona doskonałe efekty, jeśli chodzi o leczenie czerniaka oka.

Teraz oceniamy jej skuteczność w leczeniu nowotworów głowy oraz szyi i przygotowujemy taryfę. Proces planujemy zakończyć do końca października, żeby od początku 2016 r. można było leczyć protonami w ramach kontraktu z NFZ.

A co z wyceną dla POZ?

POZ to trudny temat i na pewno będziemy musieli się nim zająć. Plan prac zatwierdza jednak Rada ds. Taryfikacji, a potem Minister Zdrowia i to decyduje o harmonogramie naszych prac.

Leczenie szpitalne pochłania 49 proc. środków finansowych NFZ, dlatego jako pierwsze będzie podlegać taryfikacji. Dopiero na drugim miejscu jest POZ pochłaniający z budżetu około 7 mld zł.

Mówi się, że POZ-y ograniczają swoje wydatki, wysyłając pacjentów do szpitali, zamiast ich leczyć.

To słuszny zarzut. Dlatego POZ pewnie znajdzie się w planie prac tuż za leczeniem szpitalnym.

Bardzo źle wycenione są również procedury w stomatologii. Kiedy ten obszar będzie taryfikowany?

Stomatologia jako cały zakres na pewno zostanie poddana taryfikacji. Kiedy to nastąpi? Nie wiem. Aktualnie mamy zlecenie na ustalenie taryfy gwarantowanych świadczeń z zakresu stomatologii u dzieci.

Czy Agencja korzysta z doświadczeń innych krajów, jeśli chodzi o taryfikację świadczeń?

Przygotowując się do realizacji tego zadania, byliśmy m.in. w Anglii, Niemczech i we Włoszech, by dowiedzieć się, jak robią to inni. Mamy zbliżoną metodykę pracy, jak w Anglii.

Co z limitowaniem świadczeń?

Będziemy chcieli ten temat poruszyć przy okazji przedstawiania wyceny świadczeń z psychiatrii. Mamy już opracowany wariant kosztowy z pominięciem limitów, które uniemożliwiają przecież zachowanie ciągłości leczenia, a ta ciągłość jest bardzo ważna w przypadku chorych psychicznie.

Czy taryfikacja to trudne zadanie?

Bardzo trudne. Niekiedy mamy prawdziwy poligon doświadczalny. Na szczęście zadanie to zostało powierzone bardzo dobremu zespołowi profesjonalistów: ekonomistów, matematyków, statystyków, także byłych pracowników NFZ i kilku osobom z wykształceniem medycznym. Praca jest upiorna, ale ogromnie ważna i potrzebna. Wszyscy wiemy, że musi być wykonana perfekcyjnie.

Jakimi siłami?

Dostaliśmy 60 etatów.

Kiedy wszystkie procedury będą wycenione?

Myślę, że uda się to zrobić w ciągu najbliższych pięciu lat.

A co z profilaktycznymi programami zdrowotnymi?

Oceniliśmy już i zaopiniowaliśmy około 1400 z nich. Niestety, w wielu przypadkach wciąż widać, że są to pieniądze alokowane w potrzeby zdrowotne inne niż priorytetowe w danym regionie. Z czasem coraz więcej samorządów zrobiło postępy.

Dobre programy profilaktyczne realizowane są np. w woj. świętokrzyskim. Podejmowane tam działania przynoszą wymierne korzyści w postaci poprawy zdrowia osób dorosłych, zmniejszenia o ponad 40 proc. liczby hospitalizacji w przypadku chorób płuc.

Agencja działa już od 10 lat – co można uznać za jej najważniejsze osiągnięcie?

Właściwie każdego dnia, kiedy kończymy dany proces oceny i przesyłamy naszą rekomendację do Ministerstwa Zdrowia, jest to nasz mały sukces. Dziesiątki takich zakończonych procesów tworzą sukces Agencji. Samo powstanie AOTMiT i funkcjonowanie jej przez 10 lat to też sukces.

Nie tworzyliśmy ustawy refundacyjnej, ale dzięki niej głos AOTMiT jest lepiej słyszalny. Myślę, że potwierdzeniem sukcesu, wiarygodności i kompetencji Agencji może być fakt, że minister powierzył nam takie zadanie, jak poprowadzenie taryfikacji.

Od wejścia w życie ustawy o refundacji nie przekroczyliśmy ani razu wyznaczonego ustawowo 60-dniowego terminu wydania rekomendacji. Naszą działalnością przyczyniliśmy się też do tego, by refundowanie leków stało się transparentne.

Przed 10 laty w Indeksie Percepcji Korupcji Transparency International Polska znajdowała się na 70. miejscu, dziś jesteśmy na 31. Awansowaliśmy o prawie 40 pozycji, to też po części zasługa transparentności w refundacji leków.

Czy AOTMiT udźwignie taryfikację?

Nie bez kozery startowałem na drugą kadencję. Nie ma wyboru – musi udźwignąć. Jeśli się czegoś podejmuję, zawsze doprowadzam to do końca.