Między idealizmem i buntem. Wywiad z byłym prezesem NRL

W czasie krajowych zjazdów lekarzy w latach dziewięćdziesiątych było dużo mniej emocji – mówi dr n. med. Krzysztof Madej, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) II i III kadencji (1993-2001), w rozmowie z Mariuszem Tomczakiem.

Zostając po raz pierwszy szefem samorządu lekarskiego, był Pan idealistą czy buntownikiem?

Jednym i drugim. Rozumiem, że na początek trzeba rozmówcę „zaetykietować”. To znana metoda pozwalająca „ustawić” prowadzącemu wywiad w określonym kontekście.

Nie chciałem urazić…

Ależ proszę bardzo, choć nie lubię tych „startowych” epitetów. Przypnę więc sobie jeszcze jedną etykietę, która bardziej mi odpowiada – byłem marzycielem. To jest, wbrew pozorom, bliżej racjonalności, bo marzycielstwo musi się konfrontować z refleksją o szansach na realizację marzeń. Te wszystkie przymioty mojego jestestwa jakoś jeszcze mnie nie opuściły.

Mimo upływu trzech dekad?

Zgadza się, choć pojawiło się coś nowego. Jestem rozczarowany. To piękne polskie słowo. Proszę się w nie wsłuchać. W jego rdzeniu są czary i jest czar. A magia i piękno misji samorządu lekarskiego jakoś zwietrzały. Mam wrażenie, że wszystko przeżarła polityka, czyli taka forma aktywności wąsko grupowej, która służy sama sobie, a nie szerokiemu otoczeniu. Ale chyba mam do tego prawo. W moim życiu to najlepszy okres, żeby być sfrustrowanym, rozczarowanym idealistą, buntownikiem i marzycielem.

Kiedy w grudniu 1993 r. został Pan prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej, premierem był Waldemar Pawlak, a kilka tygodni wcześniej ostatni żołnierze radzieccy opuszczali Polskę. Na czym skupiała się uwaga środowiska lekarskiego 30 lat temu?

Wyprowadzaniem wojsk radzieckich samorząd lekarski się nie zajmował (śmiech), ale mówiąc poważnie, wszyscy „ojcowie założyciele” mieli przekonanie, że biorą udział w transformacji ustrojowej. Prof. Jan Nielubowicz kilka razy stwierdził, że dla niego reaktywacja izb lekarskich to drobny wprawdzie, ale istotny element budowy nowego ustroju państwa.

Dla nas brzmi to teraz pewnie przesadnie i pompatycznie, ale wówczas było to słuchane z przekonaniem i na poważnie. Profesor odwoływał się pewnie do swojej pamięci o autorytecie lekarza, bo miał takie tradycje rodzinne, i do roli izb lekarskich sprzed wojny.

Wspomniał Pan premiera Waldemara Pawlaka… Miałem okazję rozmawiać z nim dawno temu, ale wrażenia z rozmowy zapamiętałem dobrze, bo miała dla mnie dość traumatyczny wymiar. Chciałem ją jak najszybciej zakończyć i się pożegnać.

Dlaczego?

Gość zwykle ma wiele do powiedzenia i liczy, że coś załatwi, a gospodarz limituje czas, bo ma wiele zajęć i nie chce być do niczego zobowiązywany. Tu było odwrotnie. Spotkałem człowieka bez jakiegokolwiek wyczucia problemów systemu ochrony zdrowia. Pomijam wiedzę na ten temat, chodzi mi o społeczny kontekst funkcjonowania medycyny instytucjonalnej.

Premier Pawlak co chwila starał się rozmawiać ze mną o jakichś naiwnie przedstawianych problemach zdrowotnych swoich i swojej rodziny. To była dla mnie bardzo silna lekcja, jak polityka jest odległa od spraw, które są przedmiotem naszej troski.

Czy emocje panujące w czasie krajowych zjazdów lekarzy w latach 90. XX w. były większe od tych, które miały miejsce kilkanaście lat później?

Ależ wprost przeciwnie. Emocje były dużo mniejsze. Delegaci bardzo poważnie traktowali swoją rolę. Panowała atmosfera godności zawodowej, powściągliwości i odpowiedzialności. Było bardzo duże otwarcie na środowiskowe autorytety, na dyskusję merytoryczną i pracę programową. Było wielkie oczekiwanie na wspólny dorobek w zakresie propozycji systemowych, który w niedalekiej przyszłości mógłby przełożyć się na praktykę legislacyjną i społeczną.

W miarę upływu czasu, kiedy w państwie nie znajdowaliśmy równie skupionego na tym partnera i – uderzmy się w piersi – nie stworzyliśmy ogólnosystemowej alternatywy programowej dla polskiej medycyny jako całości, na zjazdach zaczęło się pojawiać więcej emocji.

Coraz mniej prób wysiłku merytorycznego, a coraz więcej „polityki”, walk frakcji, regionów i osób, tzw. walki o władzę z jej często niezbyt mądrymi hasłami, postulatami, roszczeniami, protestami, uchwałami i towarzyszącymi temu wszystkiemu emocjami. Wzorce polityki ogólnej zainfekowały i naszą organizację.

Największy sukces samorządu lekarskiego II i III kadencji to…?

Nie mnie to oceniać i przyznam szczerze, że nie bardzo mam ochotę odpowiadać na to standardowe pytanie. Wolałbym porozmawiać o porażkach. Ale żeby nie być niegrzecznym, przytoczę jeden sukces z bardzo wąskiego, własnego pola widzenia.

W tamtym czasie Naczelna Izba Lekarska miała najlepszy zespół radców prawnych – z trzema byłymi dyrektorami Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia na pokładzie, z zapleczem kilkudziesięciu autorytetów z rozmaitych dziedzin: profesorów prawa, ekonomii, z wybitnymi publicystami i znanymi politykami tamtej doby. Nie, nie przejęzyczyłem się, to było kilkadziesiąt osób, ale żeby to udowodnić, musiałbym przytoczyć teraz listę nazwisk.

Proszę to zrobić.

Nie zrobię tego, bo nie mam zgody na przywoływanie ich w tym kontekście i tym wspomnieniu. Proszę mi wierzyć, że współpracowali z samorządem lekarskim na bieżąco. Uważam ich zaangażowanie za chwalebne.

Jakie były efekty tych starań?

Kilkanaście ustaw z zakresu prawa medycznego i „nasz” artykuł w konstytucji. Odrobina w tym mojego udziału, a poza tym „robiło się to samo”, bo świeżo reaktywowana korporacja lekarska była pewnie postrzegana – przynajmniej dla części osób, o których powiedziałem – jako atrakcyjny partner dla rozszerzania zasadniczej działalności. Spotykaliśmy się często pro bono, dla satysfakcji intelektualnej i skutecznego działania. Aha, i wielkim sukcesem było jeszcze zbudowanie podstaw materialnych działania samorządu i jego zaplecza administracyjnego. Na całego ruszyły budowy siedzib.

Czy rosnące aspiracje różnych zawodów medycznych, które chcą mieć własny samorząd zawodowy lub mają go od niedawna, nie osłabiają głosu Naczelnej Rady Lekarskiej w debacie publicznej?

W tym pytaniu jest pewna teza, że gdyby nie ta mnogość samorządów zawodów medycznych – każdy ze swoimi postulatami, które powodują zgiełk i w pewnym stopniu zagłuszają NRL – to skuteczność samorządu byłaby większa.

A czy tak by nie było?

Oczywiście, że ten zgiełk osłabia nasz głos, ale powinniśmy szukać własnej skuteczności w szczególnych formach działania i wypowiedzi, a nie w dołączaniu się do koncertu życzeń i roszczeń innych zawodów. Nie miejsce tu i nie okoliczność, aby rozprawiać o tych szczególnych formach – to praca programowa, gdzie liczy się kreatywność.

Proszę jednak zwrócić uwagę, że jest także teoria, która zakłada, że gdyby te liczne samorządy się zintegrowały i przestały konkurować w zakresie swoich roszczeń płacowych, to wywarłyby taki nacisk na władze państwa, że te by „pękły” i wszyscy mieliby tyle, ile trzeba, najprawdopodobniej po równo. Stąd te wszystkie pomysły na porozumienia zawodów medycznych czy – szerzej – organizacji pracowniczych w ochronie zdrowia, wywoływanie zbiorowych tumultów lub granie „kociej muzyki” dla rządu.

Moja opinia w tej sprawie jest taka, że państwo nie znalazło metody, jak regulować nabywanie uprawnień i wykonywanie zawodu w zawodach regulowanych, więc kopiuje dla nich jeden wyjściowy model, jakim są izby lekarskie.

To surowa ocena dla bardzo wielu rządów w III RP.

Widziałem mechanizm powstawania wielu samorządów medycznych. Wąska grupa działaczy „obsługujących” dany interes zawodowy uzyskiwała przełożenie na lokalnych posłów, a ci ekspresowo przepychali projekt ustawy przepisany z ustawy o izbach lekarskich ze zmienioną terminologią. Sejmowa większość głosuje w takich razach zwabiona kalkulacją, że dołącza na przyszłość do swojego elektoratu nową, wdzięczną za samorząd, dotychczas izolowaną grupę zawodową.

I co z tego wynika?

Cały ten mechanizm jest pozbawiony sensu, bo przesłanki historyczne, wynikające z samej istoty zawodu lekarza i ze społecznej roli stanu lekarskiego w życiu społecznym, skłaniają mnie do przekonania, że jako korporacja powinniśmy przyjmować postawę „splendid isolation” i mówić własnym, bezkompromisowym głosem.

Od niedawna można studiować na kierunku lekarskim w miastach liczących kilkadziesiąt tysięcy mieszkańców. Krytykował to Pan już kilka lat temu.

Mamy tu dwa różne zjawiska edukacyjne: studia lekarskie komercyjne i studia na nowych kierunkach finansowane z dotacji budżetowej. Mają one ten sam wspólny mianownik, że są realizowane w nowych podmiotach, innych niż tradycyjne uniwersytety medyczne.

Przez wiele lat można było obserwować, jak tzw. wykształcenie wyższe staje się towarem i jak tworzy się rynek usług edukacyjnych. Mam tu na myśli te wszystkie kierunki prawa, biznesu, administracji, marketingu, zarządzania, te wszystkie „eMBieje”, socjologie, politologie i co tam jeszcze. O tym, co w dawnym języku nazywało się zdobyciem wykształcenia, można by teraz niekiedy powiedzieć, że da się to kupić.

Broń Boże, nie mówię o kupowaniu dyplomów, tylko o kupowaniu wykształcenia. A towar na rynku, jak to towar: ma różną cenę i różną jakość. Wydawało mi się, że wykształcenie lekarskie z natury rzeczy i ze swej istoty samo będzie się broniło przed takimi aberracjami jak uruchamianie kierunków lekarskich w szkołach zawodowych, na politechnikach i w różnych innych egzotycznych miejscach.

Ale jest inaczej. Zwracam uwagę, że ten proces zaczął się znacznie wcześniej niż kilka lat temu.

Kiedyś się mówiło, że wykształcenie lekarza jako profesjonalisty to także jego wychowanie jako człowieka. Wychowanie w zakresie kompetencji humanistycznych, kulturowych, komunikacyjnych, etycznych i różnych takich spraw niemodnych i górnolotnych. Skoro praktyka lekarska musi bazować na podstawach naukowych, to kształcenie powinno odbywać się w poważnych ośrodkach akademickich dla wyrobienia zrozumienia dla metod naukowych i odruchu stałego kształcenia się.

Swoją drogą, fascynująca jest lekkość uruchamiania tych „medycyn” w przedziwnych miejscach. Jednak siła lokalnych ambicji i kalkulacji w połączeniu ze słabością ustrojową państwa dają zadziwiające rezultaty. Zdaje się, że teraz mamy niezły bałagan.

Jak Pan ocenia obecny, trzeci już rząd Donalda Tuska, jego dotychczasowe efekty działań i plany w obszarze polityki zdrowotnej? Błagam, tylko proszę nie mówić, że jest na to za wcześnie, skoro został zaprzysiężony w połowie grudnia.

Nie oceniam, bo nie ma czego oceniać. Obecny rząd, podobnie jak poprzedni, nie realizuje żadnego nowego programu, który cokolwiek by zmieniał w systemie ochrony zdrowia. Niektórzy prześmiewczo oczekiwania takie określają jako postulat przeprowadzenia reformy reformy, a jeszcze bardziej wesołkowaci mówią o reformie reformy reformy. Ten system stężał w zastanej, wynikającej z dużo wcześniejszych regulacji prawnych formie i trwa niezmiennie.

Doprawdy? Przecież nie wchodzi się dwa razy do tej samej rzeki.

No dobrze, może nie do końca. Jest takie powiedzenie, że sektor prywatny ma się tym lepiej, im gorzej działa sektor publiczny, a ponieważ sektor prywatny rozkwita coraz bardziej, to prawdopodobnie sektor „na ubezpieczalnię” ma się coraz gorzej. Ale to tylko przypuszczenia i to wynikające z pośrednich przesłanek.

W kontekście rozmowy o obecnym rządzie jedyne, co ma związek z medycyną i czym się teraz zajmujemy, to wspomagany rozród i aborcja. Tyle że to nie rozwiąże np. problemów z dostępnością do podstawowej i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Kilka miesięcy temu weszła w życie ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Minister Izabela Leszczyna uważa, że nie spełnia ona oczekiwań. A co myśli chirurg z kilkudziesięcioletnim stażem?

Pani minister ma rację, ponieważ ta ustawa nie zmienia niczego w podstawowych mechanizmach funkcjonowania ochrony zdrowia. Rozbudowuje tylko system urzędniczej kontroli i nadzoru nad zakładami opieki zdrowotnej. Multiplikuje i formalizuje te wszystkie: autoryzacje, akredytacje, certyfikacje, standaryzacje, proceduryzacje, identyfikacje i aktualizacje. Ustala rejestry, wagi, opisy, struktury procedur medycznych, wskaźniki jakości, wewnętrzne systemy, analizy przyczyn, analizy skutków…

Szpitale mają znacznie więcej obowiązków, ale na mocy ustawy lekarzom szpitalnikom też przybyło odpowiedzialności.

Pytanie tylko, jakie zostaną wyciągnięte wnioski? Czy, jak to zwykle bywa w systemach etatystycznych, na nieskuteczność jednych rozwiązań zaproponowane zostanie jeszcze więcej takich samych pomysłów? Czy ktoś przekonująco określi, od czego zależy jakość i bezpieczeństwo – zdaje mi się, że bezpieczeństwo zależy od jakości, ale może się nie znam – i zaproponuje coś nowego?

Gdyby jakość i bezpieczeństwo faktycznie było uzależnione od takich przepisów, to ja proponuję uchwalić ustawę o jakości i bezpieczeństwie pracy rządu, a szczególnie Ministerstwa Zdrowia i Sejmu, a 3/4 problemów z funkcjonowaniem państwa mielibyśmy z głowy.

Czy w najbliższych latach w Polsce jest szansa na autentyczny system no fault?

Nie ma żadnej!

Jak to? Kilka lat temu aktywnie zabiegał Pan o to, a jako wiceszef samorządu lekarskiego próbował osobiście przekonywać prezydenta Andrzeja Dudę do zmiany zdania w kwestii zaostrzania przepisów Kodeksu karnego dotyczących lekarzy.

Polska jest państwem, w którym tego rodzaju „system” na razie nie zaistnieje. Jesteśmy państwem regulacji, nadzoru, kontroli i penalizacji w większym stopniu niż państwem pomocy i opieki. U nas ważniejsza jest kara dla przestępcy lub, tak chyba będzie lepiej powiedzieć, zemsta społeczna dla winnego niż pomoc dla poszkodowanego.

No fault to system troski państwa o dobro obywateli, który robi wiele dobrego na rzecz zmniejszenia ryzyk zdarzeń niepożądanych związanych z chorobą i leczeniem i przejmowania realizacji części świadczeń z tytułu zadośćuczynienia i odszkodowania. Wprowadzenie praktyki „no fault” wymaga innej filozofii i kultury prawotwórczej, rozdzielającej różne czyny mogące skutkować śmiercią, rozstrojem zdrowia lub niepowodzeniem w leczeniu. Jeszcze na to za wcześnie. Teraz medycyna ze swoją specyfiką jest w Kodeksie karnym w jednym worku z przestępstwami pospolitymi.

Jakie wyzwania staną przed środowiskiem lekarskim za 10-15 lat?

Nie mam pojęcia, bo nie wiemy, jakim państwem będzie Polska za 10 czy 15 lat. Tak zwane „wyzwania” to odpowiedź na niedogodności lub szanse w zmieniającym się otoczeniu.

A jak się ono zmieni?

Diabli wiedzą. Mam więcej lęków niż optymizmu, stąd ci diabli. Nie bardzo wierzę w istnienie tego, co Pan nazywa środowiskiem lekarskim. Mam odmienne zdanie w tej sprawie, ale doskonale wiem, że Pan tak uważa od dawna. Zresztą kilka lat temu czytelnicy „Gazety Lekarskiej” mogli o tym przeczytać w jednym z Pańskich felietonów.

Czasami myślę, że jesteśmy grupą profesjonalistów medycznych bardziej, zdaje się, konkurujących wewnętrznie niż wykazujących odruchy solidaryzmu korporacyjnego. Myślę jednak, że te wyzwania za 10 czy 15 lat mogłyby być dokładnie takie same jak te sprzed 35 lat. To oznacza, że – za przeproszeniem – mógłbym namawiać samorząd przyszłości do pogrzebania nieco w przeszłości, ale to by było takie nienowoczesne, że aż mi wstyd, że odwołuję się do idealizmu i buntownictwa.