Nefrolodzy są niedofinansowani i niedoceniani

„Choroby nerek są następstwem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości, hipercholesterolemii, a wraz z postępem cywilizacyjnym mamy epidemię tych chorób. Winny jest niezdrowy styl życia”. Z prof. Michałem Pawłem Nowickim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Coraz więcej Polaków ma problemy z nerkami. Co się do tego przyczynia?

Choroby nerek są następstwem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości, hipercholesterolemii, a wraz z postępem cywilizacyjnym mamy epidemię tych chorób. Winny jest niezdrowy styl życia – złe odżywianie oparte na produktach z dużą zawartością soli i cukru, brak ruchu oraz palenie papierosów. Właśnie opublikowano tzw. atlas chorób nerek na świecie, który przedstawia te czynniki ryzyka, ale równie interesujące są dane na temat nakładów, jakie przeznacza się na ich leczenie w poszczególnych krajach.

Okazuje się, że prawie wszędzie zdecydowanie za mało. Większość środków pochłaniają dializy, którym poddaje się pacjentów z tzw. schyłkową chorobą nerek. Leczenie na etapie, kiedy nefrolog jest jeszcze w stanie pomóc chorym na tyle, by opóźnić konieczność dializoterapii, jest zaniedbywane. Nefrologia jako całość jest więc niedofinasowana, a rola nefrologów w systemie często niedoceniana. Dzieje się tak, ponieważ lekarzy tej specjalności zatrudniają głównie stacje dializ. Co do częstości zachorowań dane są jedynie szacunkowe.

Badania prowadzone na Kaszubach wskazują jednak, że kilkanaście procent mieszkańców tego regionu, a więc zapewne też całej Polski, cierpi na przewlekłą chorobę nerek. Wspomniany już światowy atlas chorób nerek podaje, że Polska po Belgii i Arabii Saudyjskiej, gdzie zachorowalność wynosi 24 proc., ma wskaźnik wynoszący 18 proc. i jest na drugim miejscu. Dla porównania, u Niemców wynosi on 17 proc., a w USA 16 proc. Dane te są niepokojące, tym bardziej, że w USA mieszka wielu Afroamerykanów, genetycznie predystynowanych do zachorowania na nerki.

Czy trudno wykryć, że z nerkami dzieje się coś złego?

Bardzo prosto i aż trudno uwierzyć, że tego powszechnie nie robimy. Procedura polega na ustaleniu wysokości ciśnienia tętniczego, ponieważ nadciśnienie tętnicze prawie zawsze ma związek z chorobą erek i jest to ważny, wczesny sygnał. Niezbędne jest też badanie ogólne moczu, by wychwycić zmiany, np. obecność białka, która może sugerować, że toczy się jakiś proces chorobowy, a także określić stężenie kreatyniny w surowicy i wyliczyć na tej podstawie przesączanie kłębuszkowe.

W niewielu województwach są wdrożone takie programy badań przesiewowych, ale w większości trzeba zdać się na czujność lekarzy POZ. Jednak powszechne wprowadzanie programów badań przesiewowych jest mało efektywne w ogólnej populacji, ale zdecydowanie są one potrzebne w grupach ryzyka, czyli u chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, otyłość czy obciążonych rodzinnie chorobami nerek.

Jakie są najczęstsze i najcięższe choroby nerek?

W nefrologii posługujemy się pojęciem przewlekłej choroby nerek, w którym zawiera się całe spektrum uszkodzeń tego narządu. Począwszy od stanu, kiedy nerki jeszcze dobrze filtrują, ale są już uszkodzone, a skończywszy na stanach, kiedy filtracja jest upośledzona lub nieobecna. Najwięcej spustoszeń, jeśli chodzi o nerki, sieje cukrzyca typu 2 i nadciśnienie tętnicze, a takie przyczyny jak kłębuszkowe choroby nerek czy torbielowatość są na dalszych miejscach.

Kiedy pacjent trafia do nefrologa?

Najczęściej za późno. Takich pacjentów nazywamy „spadochroniarzami”, ponieważ im już nie może pomóc nic oprócz dializoterapii, a w szczęśliwej perspektywie przeszczepienie nerki. Moment, kiedy chory powinien znaleźć się u nefrologa jest określany przez filtrację kłębuszkową. Przyjmuje się, że jeśli filtracja spada poniżej 45 ml/min, potrzebny jest specjalista. Prawidłowa wartość zazwyczaj jest większa bądź równa 90 ml/min. W oparciu o wielkość GFR i wydalanie albuminy w moczu ocenia się i klasyfikuje zmiany chorobowe w nerkach. Niekoniecznie pacjent musi być pod stałą opieką nefrologa, ale powinien być przez niego konsultowany.

We wcześniejszych stadiach choroby nerek lub u osób starszych, które mają zaburzenia filtracji związane z wiekiem, nefrolog nie zawsze jest niezbędny. Jednak osoby poniżej 45. roku życia, z białkomoczem, krwiomoczem czy szybko postępującą niewydolnością nerek wymagają jego porady. Celem naszego działania nie jest wyleczenie choroby nerek, bo to jest rzadka możliwość, ale zatrzymanie czy spowolnienie procesu chorobowego. Wiąże się to ze ścisłą kontrolą nadciśnienia tętniczego, glikemii, gospodarki lipidowej, a także np. zaprzestaniem palenia tytoniu.

W Polsce mamy 120 stacji dializ. Czy to wystarcza?

To komfortowa sytuacja, ponieważ nikt już nie czeka na dializy, nie ma też problemów z dotarciem do stacji. Sieć stacji dializ jest na tyle gęsta, że chorzy nie muszą pokonywać dużych odległości, by tam dotrzeć. Jeszcze we wczesnych latach 90. chory na cukrzycę w wieku 50 lat nie miał szans, aby korzystać z hemodializy. Obecnie każdy, niezależnie od wieku i zaawansowania choroby nerek, ma zapewniony dostęp do tej metody leczenia.

Jednak nefrologia to nie tylko dializy. Wprawdzie dializowanych pacjentów jest w Polsce 21 tys., ale tych z chorobami nerek jest parę milionów. Tymczasem dializoterapia to najbardziej kosztowna forma pomocy w niewydolności nerek. Koszty liczy się w miliardach złotych, pochłaniają 80 proc. środków przeznaczanych na całą nefrologię, dlatego ważne jest, aby nie zapominać o profilaktyce i badaniach pozwalających wcześnie wykryć choroby nerek.

Nefrologia jest nierozłączna z transplantologią.

No właśnie, sprawa dostępności do stacji dializ została rozwiązana, ale przeszczepianie nerek wciąż nie spełnia naszych oczekiwań. W Polsce przeszczepia się ponad 1000 nerek rocznie, a oczekujących jest znacznie więcej. Były lata boomu, 2004 i 2014 r., ale to przeszłość. Cały czas walczymy o propagowanie dawstwa rodzinnego. O ile w przeszczepianiu nerek od zmarłych sytuujemy się na średnim poziomie europejskim, o tyle w dawstwie rodzinnym jesteśmy na końcu Europy.

W wielu krajach przeszczepienia od dawców spokrewnionych wynoszą nawet 40 proc., a w Polsce to zaledwie kilka procent. To wynik braku wiedzy, czym jest dawstwo rodzinne, jakie niesie korzyści dla biorcy i że jest bezpieczne dla dawcy. Stawiamy na edukację młodzieży w tej dziedzinie, sam od kilku lat odwiedzam 1-2 razy w miesiącu szkoły średnie, rozmawiając o tych trudnych problemach z młodzieżą, ale na efekty trzeba będzie poczekać.

Jak zdobywa się specjalizację z nefrologii?

W Polsce mamy ponad 1000 nefrologów, w PTN jest zrzeszonych 1100 członków. To niewielka część lekarzy wszystkich specjalności, ale na tle takich krajów jak np. Tanzania, gdzie nefrologów jest 11, jesteśmy potęgą. Według starych zasad specjalizowania się wymagana była podstawowa specjalizacja z interny lub pediatrii i nefrologia była specjalnością szczegółową. W nowym systemie można się specjalizować w nefrologii już po zdaniu Lekarskiego Egzaminu Końcowego (LEK) w trybie zwykłym lub rezydenckim, ale rezydentur w nefrologii jest bardzo mało.

Niedawno wydzielono też nefrologię dziecięcą. Nefrologów nam nie brakuje, ale skupiają się oni w dużych ośrodkach, zwłaszcza akademickich, a w mniejszych miejscowościach o lekarza tej specjalności jest trudno, np. deficyt nefrologów notujemy na pograniczu województw łódzkiego i mazowieckiego. To skutek likwidacji mniejszych oddziałów i poradni nefrologicznych.

A standardy, czy jesteśmy na równi w Zachodem?

Jeśli chodzi o dostępność do nowych technik dializacyjnych, leków stosowanych przy dializie, np. pobudzających erytropoezę czy wiążących fosfor lub hamujących czynność przytarczyc, jesteśmy na przeciętnym poziomie. Bardziej wysublimowane techniki leczenia nerkozastępczego, np. hemodiafiltracja, stosowane u chorych z powikłaniami, są droższe i w Polsce nie podlegają refundacji. Od świata różni nas także brak tzw. dializy domowej.

Wprawdzie chorych potrzebujących tego rodzaju dializy nie ma tak wielu, jednak byłoby to cenne uzupełnienie. Coraz mniej pacjentów decyduje się także na dializę otrzewnową. Technika ta jest trudniejsza, wymaga zaangażowania personelu medycznego i samego pacjenta. Ponieważ jest wykonywana w domu, uwalnia chorego od konieczności jeżdżenia do ośrodka dializ 3 razy w tygodniu. Dializowani otrzewnowo są też lepszymi kandydatami do przeszczepienia nerki. Pacjenci, i to jest widoczny trend, obawiają się jednak zaangażowania i odpowiedzialności za cały ten proces.

Panie profesorze, dopiero co objął pan funkcję prezesa PTN, jak pan widzi przyszłość polskiej nefrologii?

Nefrologia jako specjalność pojawiła się w latach 70. ubiegłego stulecia, a nasze towarzystwo powołano w Bydgoszczy w 1983 r., więc zaledwie dekadę później. Wcześniej było ono sekcją nefrologiczną internistów. Powiedziałbym więc, że nefrologia jest w rozkwicie. PTN co trzy lata organizuje zjazdy, co roku konferencje i sympozja edukacyjne. Jesteśmy bardzo aktywni. Obejmując fotel prezesa, przyjąłem dwa kierunki rozwoju – promowanie młodych lekarzy pragnących specjalizować się w nefrologii, ponieważ starzejemy się i chcemy odmłodzić nasze szeregi, oraz zacieśnianie więzi z organizacjami pacjentów skupiającymi dializowanych, po przeszczepieniach nerek i z chorobami rzadkimi.

PTN od dawna opracowuje i wydaje własne stanowiska oraz wytyczne albo adaptuje światowe do polskich warunków. O naszym zaangażowaniu w działalność międzynarodową świadczy choćby fakt, że prof. Andrzej Więcek kieruje pracami Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego – Europejskiego Towarzystwa Dializ i Transplantacji (ERA–EDTA), a wielu innych polskich nefrologów działa na forach międzynarodowych organizacji.