NFZ płaci mniej, oczekuje więcej. Mówię: dość

Rozumiem, że Fundusz nie ma pieniędzy, ale mnie również obowiązuje dyscyplina finansów publicznych – mówi Krystyna Płukis, dyrektor Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Zachodniego im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Od połowy ubiegłego roku mamy nowe zasady finansowania wizyt pierwszorazowych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Co to oznacza dla pacjentów szpitala w Grodzisku Mazowieckim?

Na przykład w naszej przyszpitalnej poradni ortopedycznej przyjmujemy średnio w miesiącu 3 tys. pacjentów, więc żeby zmieścić się w medianie wizyt pierwszorazowych, która jest narzucana kwartalnie przez NFZ, muszę przyjąć dodatkowo 600 nowych pacjentów.

Lekarze nie są w stanie przyjąć więcej chorych, wobec tego pozostaje mi zwolnić miejsce dla pierwszorazowych, ograniczając dostęp do wizyt kontrolnych. Jeżeli tego nie zrobię, szpital zostanie ukarany zmniejszeniem finansowania za świadczenia o 25 proc. wartości miesięcznego kontraktu. Czyli za poradę, która jest wyceniona na 81,84 zł otrzymam tylko 61,38 zł.

Po roku działania opisanych zasad nie widać poprawy w dostępie do świadczeń, kolejki do specjalistów są nadal długie. Zaakceptowanie tych wymogów, czyli premiowanie przyjmowania pacjentów pierwszorazowych, odbywa się kosztem tych, którzy są w trakcie procesu leczenia. Nic się nie dzieje bez konsekwencji. Zastanawiam się, czy i jak analizowane są te pomysły przed wprowadzeniem ich w życie.

Od 1 kwietnia br. obowiązuje zarządzenie NFZ w sprawie zmian w finansowaniu kosztochłonnych badań obrazowych, wprowadzające stawkę degresywną za świadczenia wykonane ponad wartość ustaloną w kontrakcie. Jakie to powoduje skutki dla szpitala, którym Pani zarządza?

Jesteśmy szpitalem powiatowym, ale wielospecjalistycznym, jedynym na ścianie zachodniej Mazowsza. Wykonujemy mnóstwo zabiegów operacyjnych, w tym u pacjentów po wypadkach komunikacyjnych, oraz mamy prężnie działającą wielospecjalistyczną poradnię przyszpitalną, więc chociażby z tego tytułu generowane są bardzo duże potrzeby diagnostyczne.

Jestem zaskoczona treścią tego zarządzenia, bo powoduje, że będziemy musieli dokładać do każdego ponadlimitowego badania w ramach AOS objętego tym dokumentem. Jeżeli tomografia komputerowa głowy bez kontrastu jest wyceniona w ramach kontraktu na 240 zł, to za świadczenie ponad ustalony kontrakt NFZ proponuje zapłatę w wysokości 120 zł. Z kolei radiolog działający w trybie teleradiologii za sam opis tego badania sporządzony w ciągu 24 godzin pobiera od nas opłatę 165 zł, a przecież do tego dochodzą koszty utrzymania pracowni.

Tych wydatków nie da się spiąć. Dla mnie jako dyrektora szpitala to sytuacja nie do przyjęcia. Dlatego podjęłam decyzję, że nie będziemy wykonywać tych badań ponad przyznany kontrakt. Nie mogę dokładać pieniędzy, bo mnie na to nie stać. Tym bardziej że nie dość, że obcina się wycenę, to jeszcze NFZ za świadczenia ponadlimitowe będzie płacić dopiero po kwartale. Nie mogę nadal kredytować NFZ.

Co w takiej sytuacji powiedzieć pacjentom?

Mogę tylko powiedzieć im prawdę. Mam określony kontrakt z NFZ i nie mogę go przekroczyć, bo to spowoduje straty finansowe działalności pracowni diagnostycznej, a co za tym idzie, dla całego szpitala. Nie ma na to zgody. Pacjentów poinformuję, gdzie mogą uzyskać informację o dostępie do takiego świadczenia w innych placówkach (jeżeli będą), podając adres strony www.terminyleczenia.nfz.gov.pl.

Mam nieuregulowane płatności z NFZ za nadwykonania wszystkich świadczeń wykonanych w 2025 r. na kwotę 17 mln zł, w tym 6,2 mln zł za świadczenia wykonywane w ramach ryczałtu. Nasz narodowy płatnik proponuje zapłacić za nie tylko 40 proc. tej kwoty na podstawie ugody.

Co zamierza Pani zrobić z tą propozycją?

Odrzucam ją. Dlaczego mam się zgodzić na 10 mln zł straty finansowej dla szpitala tylko dlatego, że ratowaliśmy ludzkie życie i zdrowie? Dlaczego mam kredytować NFZ? Moja sytuacja nie jest wyjątkiem. To samo dzieje się w innych szpitalach powiatowych, i nie tylko. Mam nadzieję, że nikt nie zgodzi się na takie ugody. Wiem, że to będzie się wiązało z rozstrzygnięciem tego konfliktu na drodze sądowej, co może potrwać kilka lat, ale trudno, przyjmuję to wyzwanie.

A jeśli przegra Pani w sądzie?

Jeszcze bardziej mnie to utwierdzi w przekonaniu, że powinnam ograniczać dostęp do diagnostyki i do innych świadczeń wykonywanych w naszym szpitalu. Rozumiem,  dziura w ich budżecie, ale mnie również obowiązuje dyscyplina finansów publicznych. Jeśli mam szpital w dobrej kondycji finansowej, to stać mnie na dobrej jakości sprzęt, jego serwisowanie, obsadę kadrową w ilości zapewniającej bezpieczne warunki pracy, ale jeżeli tej poduszki finansowej nie mam, to już przestaję to wszystko gwarantować.

Czy rok wcześniej, czyli gdy przyszło do wyegzekwowania zapłaty za nadwykonania za 2024 r., też był taki problem?

Tak. Propozycja ugody była identyczna, ale wówczas się na nią zgodziłam, bo byliśmy w dobrej kondycji finansowej. Okazuje się jednak, że robi się z tego stała praktyka, więc trzeba powiedzieć: dość. Dziś już mnie na to nie stać. NFZ i Ministerstwo Zdrowia powinny otwarcie poinformować społeczeństwo, że niestety nie ma pieniędzy na tak szeroki dostęp do świadczeń, ale tego nie robi skutecznie i to na pracowników medycznych szpitala spada obowiązek tłumaczenia, dlaczego są kolejki i nie można zrealizować pewnych świadczeń. To nie nasza wina, że NFZ nie ma funduszy, ale kreuje się rzeczywistość, żeby pacjent myślał, że to właśnie my jesteśmy wszystkiemu winni. To niesprawiedliwe.

Czy planuje Pani ograniczyć dostęp do świadczeń, które wykonywaliście ponad kontrakt?

Oczywiście, że tak, ale nie jest to takie proste. Obowiązują nas przepisy, które nie pozwalają na odmowę udzielenia pomocy w sytuacji zagrażającej życiu i zdrowiu pacjenta. Przyglądamy się natomiast nadlimitowym świadczeniom diagnostycznym i zabiegom planowym. Czekają nas trudne decyzje.

Dlaczego nie udaje się zwiększyć kontraktu na te świadczenia?

Z roku na rok staramy się o zwiększenie kontraktu, ale ciągle nam się odmawia z braku środków lub odpowiednich przepisów. Opowiem na przykładzie chirurgii naczyniowej. Mamy kontrakt wart 14,8 mln zł, a nadwykonania za 2025 r. na wartość 6,8 mln zł. To są pacjenci z tętniakiem aorty piersiowej lub brzusznej, ostrym niedokrwieniem kończyn, pacjenci z guzem wątroby itp., więc nie mogę im odmówić przyjęcia. Kto mi za to zapłaci?

Kolejny przykład: w rejonie mamy największą poradnię ortopedyczną, oddział urazowo-ortopedyczny i szpitalny oddział ratunkowy, mimo to nie mogę wywalczyć większego kontraktu dla oddziału. W mojej opinii problemem jest to, że każdy szpital jest traktowany tak samo, bez względu na potrzeby społeczeństwa w danym regionie i bez analizy jego potencjału. A gdzie mapa potrzeb zdrowotnych i wyniki jej analizy, czy odpowiednie świadczenia na danym obszarze są właściwe i zapewnione?

Nie mamy wiedzy na ten temat. Uważam, że to jest systemowy błąd. Trzeba odejść od centralnego planowania w NFZ, oddziały wojewódzkie powinny mieć większą decyzyjność, by mogły bardziej adekwatnie planować kontraktowanie. Obecnie są one ubezwłasnowolnione. Nie mają swobody działania, bo działają według ogólnokrajowych wytycznych. A przecież one najlepiej znają placówki działające na ich terenie.

Cięcia podobne do tych, które dotyczą badań kosztochłonnych, mogą podobno dotknąć też wizyty lekarskie do specjalistów w AOS.

Moim zdaniem te wszystkie pomysły dotyczące cięcia kosztów idą w kierunku większej prywatyzacji opieki zdrowotnej. Pacjent coraz częściej będzie płacił z własnej kieszeni, bo do tego zmusi go system i brak środków publicznych na leczenie w ramach NFZ.

Co Pani zdaniem należałoby zrobić, aby uzdrowić sytuację finansową w szpitalach?

W sytuacji, w jakiej teraz jesteśmy, mamy dwie możliwości. Albo powinniśmy podnieść składkę zdrowotną, w tym urealnić jej wysokość w przypadku rolników, albo pacjent powinien dopłacać do każdej wizyty lekarskiej jakąś symboliczną kwotę, np. 10–20 zł. Profesor Zbigniew Religa mówił o tym, gdy był ministrem zdrowia. Był autorytetem i społeczeństwo wówczas chciało ten pomysł zaakceptować.

A może warto pójść w kierunku urealnienia wyceny świadczeń? Obniżyć stawki za procedury, które są zbyt wysoko wycenione, i dołożyć tam, gdzie są wycenione zbyt nisko?

To ja zadam przewrotne pytanie: kto te procedury wyceniał? Najpierw zrobiono wyceny, a potem przyszła refleksja, że źle je zrobiono? Mam wrażenie, że w dyskusji na ten temat nie bierze się kompletnie pod uwagę tego, że w międzyczasie koszty ich wykonywania wzrosły. Poza tym procedury wysokospecjalistyczne, które są lepiej płatne, zasilają te obszary kontraktu szpitalnego, które są słabo wycenione, np. funkcjonowanie oddziałów internistycznych.

Ja do oddziału wewnętrznego każdego roku dokładam kilka milionów złotych, aby normalnie i bezpiecznie działał, bo wartość kontraktu nie pokrywa generowanych przez niego kosztów. Najpierw więc trzeba pochylić się nad urealnieniem wycen tych świadczeń, o których od dawna mówi się, że są zbyt nisko wycenione. Niestety, w mojej opinii decydenci nie potrafią zająć się profesjonalnie urealnieniem wyceny świadczeń.

Gdyby to miało się odbyć na zasadzie racjonalnego dialogu ze szpitalami, to ja taką sytuację rozumiem. Siadamy razem do stołu i rozmawiamy, gdzie trzeba dołożyć, a gdzie da się obciąć. Niestety, decyzje zapadają odgórnie, bez konsultacji ze środowiskiem, dyrektorem placówki. Resort zdrowia z nami nie rozmawia, nie pyta o zdanie, nie prosi o analizę, jakie będą konsekwencje dla szpitala i pacjenta, jeśli wprowadzimy daną zmianę. W efekcie wdrażane pomysły nie są dobrze przemyślane, bo nie są oparte na rzeczywistości, która funkcjonuje w szpitalach, a każdy szpital ma inne problemy. Powtarzam, szpitale różnią się między sobą.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2026