Odpowiedzialność lekarzy: „zaoczna” recepta a wyłudzenia leków

Jaka jest odpowiedzialność prawna lekarza w kontekście świadczeń z zakresu telemedycyny i wystawiania e-recept? To powinieneś wiedzieć, gdy zapuka do ciebie NFZ.

Foto: pixabay.com

Do 1 stycznia 2015 r. lekarz mógł orzekać o stanie zdrowia pacjenta tylko wtedy, jeśli uprzednio osobiście go zbadał, chyba że przepisy odrębne przewidywały sytuacje, w których taki wymóg nie musiał zostać dotrzymany.

Stanowił o tym ówcześnie obowiązujący art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przy okazji zmiany ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzającej „szybką ścieżkę onkologiczną”, art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty otrzymał zupełnie odmienną treść.

Z osobistym zbadaniem czy bez?

Zmiany te weszły w życie 1 stycznia 2015 r. Od tego dnia nowe przepisy pozwoliły lekarzom wystawiać recepty niezbędne do kontynuacji leczenia, czy też zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medyczne, bez dokonania osobistego badania pacjenta. Recepta czy zlecenie mogły być wystawione w taki sposób, jeżeli było to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Fakt taki musiał również zostać odnotowany w dokumentacji medycznej.

Wprowadzono również przepisy pozwalające na wydanie takiej „zaocznej” recepty (zlecenia) osobie upoważnionej przez pacjenta, jego przedstawicielowi ustawowemu, albo nawet osobie trzeciej bez wskazywania jej konkretnych danych na podstawie oświadczenia pacjenta odnotowanego lub załączonego do jego dokumentacji medycznej. Od 12 grudnia 2015 r. lekarze uzyskali możliwość orzekania o stanie zdrowia pacjenta nie tylko po jego uprzednim osobistym zbadaniu, ale również po badaniu przeprowadzonym za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zmianie uległ wtedy art. 42 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W imię rozwoju telemedycyny

Kolejna zmiana omawianego przepisu weszła w życie 18 kwietnia 2018 r. Od tego dnia lekarze mogli wystawiać recepty (zlecenia) bez konieczności dokonania badania pacjenta, jeśli było to niezbędne do kontynuowania leczenia. Z art. 42 ust. 2 ustawy zniknęło wtedy określenie „osobistego” w odniesieniu do badania poprzedzającego wystawienie recepty. Co ciekawe, w uzasadnieniu tej zmiany Ministerstwo Zdrowia wskazywało, że ma się to przyczynić do rozwoju telemedycyny. Można mieć wątpliwość, czy zmiana taka prowadziła do zamierzonego celu, skoro pozwalała na wydanie recepty bez jakiegokolwiek badania, a nie tylko bez badania „osobistego”. Na kolejną zmianę nie trzeba było długo czekać.

Weszła w życie 23 sierpnia 2018 r. Orzeczenie o stanie zdrowia stało się możliwe po uprzednim, osobistym badaniu pacjenta lub jego badaniu przeprowadzonym za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby. Od 1 grudnia 2018 r. zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego, wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, albo o konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny wystawiane są za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (e-zla). Wystawienia e-zla nadal jednak następuje po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia (art. 55 ust. 4 pkt 10. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

E-wizyta

5 listopada 2019 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 31 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2019 r., poz. 2120). Wprowadza ono rozwiązania nazywane w mediach „e-wizytą”. Sprowadza się ono do zmodyfikowania treści trzech załączników do rozporządzenia określających wykazy świadczeń gwarantowanych lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (a także pielęgniarki i położnej POZ) oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. We wszystkich przypadkach w wykazach pojawia się, obok porady (wizyty) w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą, porada (wizyta) na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. W styczniu 2020 r. obowiązkowe stanie się wystawianie recept praktycznie w postaci elektronicznej (papierowe pozostaną recepty „pro auctore”, „pro familiae” i na leki nierefundowane, papierową receptę można będzie wystawić również w przypadku braku dostępu do SIM, który ma być interpretowany dość szeroko).

Uwaga na wyłudzenia

Opisane rozwiązania miały ułatwić życie lekarzom i pacjentom, szczególnie w przypadku leczenia chorób przewlekłych. Niosą jednak pewne niebezpieczeństwa. Szczególnie wyraźnie widać to w przypadku „zaocznych” recept. Zdarzają się niestety sytuacje, w których pacjenci wykorzystują to rozwiązanie do wyłudzania leków. Nawet przy ordynacji uzasadnionej względami medycznymi, leki przepisywane są w nadmiernych ilościach, bo pacjenci zgłaszają się do przychodni z prośbą o wypisanie leku koniecznego do kontynuowania leczenia. Przeróżnie argumentują przy tym takie prośby, choćby zagubieniem recepty (leku) czy długotrwałym wyjazdem zagranicznym. Spotkałem się z sytuacją żądania przez NFZ zwrotu refundacji od przychodni, w której recepta została wystawiona, a ta następnie swoje roszczenia kierowała do lekarzy, którzy wystawili recepty zakwestionowane przez Fundusz.

Żądania o zwrot refundacji

Ocena sytuacji dokonywana przez NFZ następuje na podstawie zupełnie innego materiału niż ten, którym dysponuje lekarz w momencie wystawienia recepty. Lekarz może nie dysponować informacją o tym, że inni koledzy wystawili już pacjentowi recepty na ilość leków wystarczającą nawet na dłuższy okres. Może również zostać wprowadzony przez pacjenta w błąd, choćby informacją o zagubieniu czy zniszczeniu recepty. Lekarz, w przeciwieństwie do NFZ, nie dysponuje informacją, czy recepta została zrealizowana, co pozwoliłoby na podważenie twierdzeń pacjenta o jej zagubieniu. NFZ oblicza również ilość leku, którą jego zdaniem powinien zażyć pacjent, zgodnie z dawkowaniem zapisanym na recepcie. Pomija przy tym zupełnie fakt, że szczególnie w przypadku leków przeciwbólowych dawkowanie zależy od intensywności bólu i indywidualnej wrażliwości pacjenta na leczenie, że inaczej na lek reagują pacjenci rozpoczynający leczenie i ci, którym leki podawane były już wcześniej. Zalecane dawkowanie może wobec tego być niższe niż rzeczywista ilość leku przyjmowanego przez pacjenta, a co za tym idzie – może on zużywać większą jego ilość od przyjętej do wyliczenia „szkody” NFZ.

Nie można również zapominać o tym, że pewna ilość leku została pacjentowi przepisana w ilości niezbędnej do kontynuowania leczenia, a pacjent rzeczywiście jej potrzebował. Ilość ta musi zostać wyliczona z uwzględnieniem wszelkich okoliczności danego przypadku, o których już wspominałem. Istotne są również – szczególnie w przypadku lekarzy pozostających w stosunku pracy – kwestie organizacji pracy, wymagań pracodawców co do liczby przyjmowanych pacjentów, udostępniania dokumentacji medycznej pacjentów zgłaszających się po recepty na leki niezbędne do kontynuowania leczenia. Jeśli pracodawcy nie stworzyli lekarzom odpowiednich warunków pracy, nie wypracowali rozwiązań pozwalających wystawiać „zaoczne” recepty w sposób prawidłowy, to skutki takich zaniedbań nie mogą obciążać wyłącznie lekarzy. Zwykle oczekuje się od lekarzy przyjęcia w godzinach ich pracy określonej liczby pacjentów, bez uwzględnienia obciążeń biurokratycznych związanych z samą wizytą. Musi to być brane pod uwagę przy rozstrzyganiu o ewentualnej odpowiedzialności odszkodowawczej lekarzy.

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi