Skalpel przestaje być symbolem walki z rakiem
Coraz więcej nowotworów można dziś leczyć bez rozcinania ciała, wyniszczającej chemii i długiej rekonwalescencji. Immunoterapia, terapia radioligandowa czy ablacja zmieniają podejście do leczenia nowotworów. Potrzeba tylko jednego – systemowego wdrożenia tych metod w Polsce.
Zaskakujące wyniki badań przedstawiono podczas tegorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Rakiem (AACR) w Chicago. Opublikowane również w „New England Journal of Medicine”, pokazały, że immunoterapia może pozwolić pacjentom z niektórymi guzami litymi uniknąć operacji i uciążliwej chemioterapii.
Prof. Luis Diaz z Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku wskazał, że jeśli guz jest jedynie miejscowo zaawansowany i wykazuje tzw. deficyt naprawy niesparowanych nukleotydów DNA, zastosowanie immunoterapii (blokada PD-1) daje dużą szansę na uniknięcie operacji i chemioterapii, jak również radioterapii – i to bez względu na umiejscowienie guza.
To tylko 1–2 proc. pacjentów, ale sukces może być znaczący, o ile potwierdzą go dalsze badania kliniczne i dane z praktyki. Prezes Polskiej Unii Onkologii dr Janusz Meder zaleca ostrożność. Jego zdaniem należy jeszcze poczekać z ogłoszeniem sukcesu. Potwierdza jednak, że byłoby to kolejne znaczące osiągnięcie. Podobnie było z terapią celowaną, jak też z immunoterapią.
Na razie immunoterapię lekiem dostarlimab stosowano jako pierwszą linię leczenia (a nie dopiero wtedy, gdy dojdzie do nawrotu choroby) przez sześć miesięcy u pacjentów z rakiem odbytu, a później także z innymi nowotworami – przełyku, endometrium, nerki, wątroby, cewki moczowej, pęcherzyka i przewodów żółciowych. Efekty są obiecujące. – U 80 proc. pacjentów sama immunoterapia może wystarczyć – uważa prof. Luis Diaz.
Leczenie przyczyn, a nie objawów
To nie pierwszy raz, gdy skuteczna farmakoterapia zmienia oblicze leczenia. W latach 80. XX wieku inhibitory pompy protonowej zastąpiły operacje w zaawansowanej chorobie wrzodowej przewodu pokarmowego, a od dekady leki bezinterferonowe skutecznie eliminują wirusowe zapalenie wątroby typu C, zapobiegając konieczności przeszczepu tego organu. Korzyść jest podwójna, bo z takiej transplantacji częściej mogą skorzystać inni pacjenci.
Przełom nastąpił również w leczeniu zapalenia zatok przynosowych. Dzięki lekom blokującym interleukinę piątą można skutecznie leczyć przyczynę choroby – bez sterydów donosowych lub doustnych i operacji, które często kończyły się nawrotem. U 40 proc. pacjentów zdarzało się to w ciągu 18 miesięcy od operacji.
– Obecnie dzięki nowoczesnym terapiom biologicznym możemy leczyć przyczynę choroby, a nie tylko jej objawy – zapewnia prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Precyzyjny radiofarmaceutyk
Gdy nie ma odpowiednich leków, pomocą służy terapia radioligandowa (RLT) – połączenie radioaktywnego izotopu z nośnikiem, który precyzyjnie trafia do komórek nowotworowych, by je zniszczyć promieniowaniem jonizującym.
Jak wyjaśnia konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej prof. Leszek Królicki, promieniowanie beta działa na komórki położone w zasięgu dosłownie kilku milimetrów od miejsca emisji, natomiast promieniowanie alfa niszczy kilka, kilkanaście najbliższych komórek.
– Wystarczy zaledwie 10 cząsteczek radiofarmaceutyku, by uszkodzić komórkę nowotworową. W przypadku chemioterapeutyku podobny efekt wywołuje dopiero działanie co najmniej 1000 cząsteczek leku na komórkę – mówi prof. Leszek Królicki.
Terapia stosowana jest w leczeniu m.in. neuroblastomy u dzieci, przerzutów raka prostaty, guzów neuroendokrynnych i niektórych nowotworów tarczycy. Lista wskazań stale się poszerza.
Lutet przeciwko rakowi
W przypadku raka prostaty obiecującym nośnikiem jest peptyd PSMA, który swoiście łączy się z komórkami nowotworowymi. Po scyntygrafii możliwe jest podanie radiofarmaceutyku znakowanego lutetem 177. – Duże badanie kliniczne VISION potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii u chorych, u których zawiodła hormonoterapia i chemioterapia – podkreśla prof. Królicki.
Metoda jest od niedawna testowana w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie i Świętokrzyskim Centrum Onkologii, które ma wieloletnie doświadczenie w RTL i jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, gdzie rozpoczęto badanie kliniczne z wykorzystaniem tej terapii. Informacje o badaniu w rozsianym raku prostaty dostępne są w Onkologicznym Centrum Wsparcia Badań Klinicznych ŚCO pod mailem: badania.kliniczne@onkol.kielce.pl.
Zamiast skalpela – ablacja
W onkologii coraz częściej wykorzystuje się małoinwazyjne metody. Standardem na świecie jest radiologia interwencyjna, która u nas wciąż raczkuje, choć jej rozwój uwzględniono w Narodowej Strategii Onkologicznej. Dopiero w styczniu 2025 r., po pięciu latach starań, wpisano termoablację guzów płuc i kości i krioablację guzów nadnerczy do koszyka świadczeń gwarantowanych. Zapóźnienia w upowszechnieniu tej metody sięgają u nas 15–20 lat.
Polscy pacjenci nie mają świadomości, że guzy mogą być usuwane bez rozległych operacji. Radiologia interwencyjna nie ma tak silnego lobby jak roboty chirurgiczne, choć często bywa skuteczniejsza. Wiele nowoczesnych metod małoinwazyjnych jest u nas powszechnie stosowanych, na przykład w kardiologii i neurochirurgii, w zawałach serca i udarach mózgu, w leczeniu tętniaków. Brakuje ich tylko onkologii, gdzie są tak bardzo potrzebne.
Dr n. med. Grzegorz Rosiak z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przekonuje, że szersze wykorzystanie radiologii interwencyjnej mogłoby znacząco poprawić skuteczność leczenia nowotworów. Przykładem jest termoablacja guzów płuc u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami do płuc. Według amerykańskich wytycznych National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z marca 2021 r. taki zabieg powinno się wykonać u pacjenta, który nie może być operowany, ale ma dwa, trzy drobne przerzuty.
W przypadku guza nerki o średnicy do 4 cm termo- lub krioablacja stosowana jest u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi. Połączenie ablacji z cementoplastyką pozwala z kolei uniknąć złamań kręgosłupa i złagodzić ból przy przerzutach do kości. – Trzeba tylko dobrze wyselekcjonować grupę pacjentów kwalifikujących się do zabiegów onkologii interwencyjnej – zaznacza dr Rosiak.
Nowe dane, mniej powikłań
Badanie kliniczne COLLISION (opublikowane podczas kongresu ASCO w 2024 r.) pokazało, że termoablacja przerzutów raka jelita grubego do wątroby (do 10 zmian o średnicy do 3 cm) daje podobne wyniki jak klasyczna operacja, ale rzadziej dochodzi do powikłań.
Radiologia interwencyjna jest też jedyną opcją dla wielu pacjentów, którzy nie kwalifikują się do klasycznej operacji. Przykładowo w raku wątrobowokomórkowym jedynie 10 proc. pacjentów kwalifikuje się do resekcji, a znacznie więcej, bo 50–70 proc. chorych może być leczonych metodami radiologii interwencyjnej.
Dodatkowo metoda ta pozwala interweniować przy powikłaniach pooperacyjnych, takich jak ropnie powstające w wyniku operacji z zakresu ginekologii onkologicznej. Ich drenaż umożliwia uniknięcie kolejnej operacji. – Z naszych doświadczeń wynika, że jest to możliwe w 95 proc. przypadków, a kolejna operacja wiąże się z wyższą śmiertelnością – podkreśla dr Rosiak.
W 2025 r. specjaliści WUM przeprowadzili jednoczesną ablację czterech zmian przerzutowych w trzech różnych narządach u jednej pacjentki – to przykład skoordynowanego, małoinwazyjnego leczenia onkologicznego. – Przerzut zlokalizowany w wątrobie został skutecznie zniszczony za pomocą termoablacji mikrofalowej, natomiast przerzut w obrębie szyi oraz dwa ogniska w płucu poddano precyzyjnej krioablacji – wyjaśnia dr Rosiak.
W tym samym roku przeprowadzono pierwszy w Polsce zabieg termoablacji pierwotnego raka płuca u pacjenta z niewydolnością oddechową. Guz, który poddano ablacji, miał średnicę 18 mm. Jak zaznacza dr Rosiak, zabieg ten otwiera nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego ani radioterapii.
Precyzja lasera w mózgu
Zabiegi małoinwazyjne stosowane są także w operacjach głęboko położonych struktur mózgu. Przełomem jest laserowa termoablacja (LITT) pod kontrolą rezonansu magnetycznego. Pozwala operować guzy, ogniska padaczkowe i naczyniaki jamiste bez otwierania czaszki.
Pierwszy taki zabieg wykonał w Polsce w październiku 2022 r. u 10-letniego chłopca zespół pod kierunkiem dr. Wojciecha Nowaka z Kliniki Neurochirurgii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Do czerwca 2025 r. zoperowano już ponad 30 pacjentów w wieku od 2 do 18 lat z takimi schorzeniami, jak guzy mózgu, hamartoma podwzgórza, dysplazje korowe oraz naczyniaki jamiste.
Zabieg rozpoczyna się od precyzyjnego wprowadzenia cienkiej prowadnicy lasera do operowanego miejsca wewnątrz czaszki, bez jej otwierania. Po znieczuleniu pacjent jest umieszczany wewnątrz rezonansu magnetycznego. Lekarze, śledząc badania obrazowe, uruchamiają terapię laserową kontrolując jej przebieg i zakres niszczenia tkanek.
Laser precyzyjnie niszczy chorą tkankę, nie uszkadzając zdrowych struktur. Można go stosować zarówno przy guzach o niższym, jak i o wyższym stopniu złośliwości – pod warunkiem że są one niewielkie (nie mogą przekraczać 2 cm średnicy) i mają regularne kształty. – Taki zabieg można powtórzyć. Nie wyklucza on zastosowania innej metody: radioterapii czy operacji neurochirurgicznej – dodaje dr Nowak.
Zabiegi są mniej inwazyjne. Jedynie u 15 proc. pacjentów zdarzają się na przykład krwiaki podtwardówkowe. Szybsza jest też rekonwalescencja. 10-letni chłopiec, pierwszy operowany tą metodą, ostał wypisany ze szpitala już po dwóch dniach.
Laserowa termoablacja mózgu wykonywana jest także u dorosłych. Pierwszy taki zabieg w czerwcu 2021 r. przeprowadzili specjaliści Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, drugi u 49-letniej pacjentki z guzem mózgu we wrześniu 2023 r. lekarze Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu.
Zbigniew Wojtasiński
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2025
