Stan jamy ustnej pacjenta problemem dentysty?

W ostatnich latach opublikowano wiele wyników badań naukowych oceniających wpływ stanu jamy ustnej na wystąpienie i przebieg chorób ogólnoustrojowych. W świetle tych doniesień i raportów dotyczących zdrowia jamy ustnej Polaków należy zastanowić się, czy należyta uwaga poświęcana jest powyższemu zagadnieniu oraz promocji profilaktyki stomatologicznej.

Foto: freeimages.com

Etiologia

Ogniska infekcji w jamie ustnej mogą występować zarówno w obrębie zębów, jak i przyzębia (tkanek stabilizujących zęby). W pierwszym przypadku nieleczona próchnica obejmująca początkowo szkliwo szerzy się na głębsze tkanki zęba (zębinę i miazgę). Po zajęciu naczyń krwionośnych ząb obumiera, a miazga staje się pożywką dla bakterii.

Jak wcześniej wspomniano, pierwotnym miejscem infekcji mogą być również tkanki przyzębia. Nieprawidłowe lub nieszczelne wypełnienia ubytków, nieprawidłowy zgryz, aparaty ortodontyczne i uzupełnienia protetyczne utrudniają prawidłowe szczotkowanie zębów, a tym samym sprzyjają kumulacji osadu, który z biegiem czasu staje się tzw. kamieniem nazębnym.

Widoczny jest on pod postacią żółto-brązowych złogów możliwych do usunięcia jedynie podczas profesjonalnego czyszczenia (skalingu). Kamień nazębny jest miejscem nagromadzenia bakterii, które rozprzestrzeniają się na głębsze tkanki (dziąsła, zębodoły). W obu przypadkach dominujące początkowo bakterie tlenowe wraz z postępem procesu zapalnego zastępowane są przez bakterie beztlenowe.

Niezależnie od miejsca wyjścia infekcji w momencie zajęcia naczyń krwionośnych, miazgi lub przyzębia, bakterie trafiają do układu krążenia. W zwalczanie zakażenia angażowany jest układ odpornościowy produkujący cytokiny i interleukiny będące mediatorami zapalnymi większości stanów chorobowych organizmu człowieka.

Związek infekcji jamy ustnej z chorobami ogólnoustrojowymi

Istnieje wiele badań i doniesień naukowych na temat wpływu stanu jamy ustnej na rozwój i postęp chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, przebieg ciąży. Osobnym problemem jest wystąpienie tych infekcji u ludzi ze zmniejszoną odpornością, w tym w coraz większej grupie biorców przeszczepów.

Choroby sercowo-naczyniowe

Najczęściej badanym, a zarazem najszerzej dyskutowanym zagadnieniem, jest związek chorób jamy ustnej i układu sercowo-naczyniowego. Przyczyną jest zapewne skala problemu (choroby układu krążenia to choroby cywilizacyjne i główna przyczyna zgonów), jak również wspólne czynniki ryzyka (palenie tytoniu, cukrzyca, wiek). Jest to również zgodne z koncepcją, według której infekcje mogą destabilizować blaszkę miażdżycową. Liczba doniesień skłoniła Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) do skomentowania problemu.

Towarzystwo potwierdza wpływ zabiegów periodontologicznych na redukcję ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i dysfunkcji śródbłonka w aspekcie krótkoterminowym. Na chwilę obecną nie istnieją dowody na zapobieganie lub modyfikację przebiegu choroby niedokrwiennej serca przez leczenie chorób przyzębia. AHA nie neguje ostatecznie związku powyższych chorób, podkreślając trudności w doborze miarodajnych parametrów analizy, sugeruje ujednolicenie metod i przeprowadzenie standaryzowanych badań długoterminowych [1].

Podobne wnioski można wysnuć, analizując doniesienia na temat związku zapalenia przyzębia z występowaniem udarów [2]. O ile wpływ stanu jamy ustnej na wyżej wymienione choroby jest dyskusyjny, o tyle jego korelacja z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW) jest udokumentowana. Bakterie zieleniejące jamy ustnej są jednym z najczęstszych czynników etiologicznych IZW.

Ryzyko bakteriemii występuje zarówno podczas zabiegów stomatologicznych, jak również w czasie codziennego szczotkowania zębów; jest ono większe, im więcej bakterii bytuje na kamieniu nazębnym. Po raz kolejny powraca tu kwestia udarów jako powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia [3].

Transplantologia

W tej grupie chorych ryzyko związane jest z działaniem leków immunosupresyjnych i zwiększonym zagrożeniem wystąpienia zakażeń. Poza podstawowym wpływem na układ odpornościowy, działaniem niepożądanym cyklosporyny A jest przerost dziąseł, który utrudnia utrzymanie należytej higieny jamy ustnej i sprzyja kumulacji kamienia nazębnego, a co za tym idzie – rozwojowi zapalenia przyzębia [4].

Stan jamy ustnej tej grupy pacjentów nie jest zadowalający. O ile do przeprowadzenia zabiegu konieczne jest wyeliminowanie wszelkich ognisk infekcji, o tyle brakuje obowiązkowego nadzoru stomatologicznego po transplantacji. Prowadzi to do zaniedbań w zakresie utrzymywania należytej higieny jamy ustnej [5].

Ciąża

Infekcje w obrębie jamy ustnej nie pozostają bez wpływu na przebieg ciąży i stan płodu. Istnieją doniesienia o przedwczesnych porodach i niższej masie urodzeniowej noworodków (wraz ze wszystkimi następstwami), jeśli w czasie ciąży u kobiet występowało zapalenie przyzębia, a nie istniały inne czynniki ryzyka powyższych stanów. Zmiany hormonalne w ciąży sprzyjają periodontopatiom, stąd istnieje konieczność przywiązywania większej uwagi do higieny jamy ustnej ciężarnych [6, 7].

Cukrzyca

Również w tej jednostce chorobowej zależność między jej wystąpieniem a stanem jamy ustnej jest dwukierunkowa. Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka zapalenia przyzębia i istnieje korelacja między poziomem glikemii a zmianami zapalnymi przyzębia, jak również kontrola glikemii jest gorsza u pacjentów ze współistniejącą periodontopatią. U pacjentów tych częściej występuje schyłkowa niewydolność nerek, choroba niedokrwienna serca, a zabiegi periodontologiczne prowadzą do obniżenia stężenia hemoglobiny glikowanej [8].

Skala problemu

Z raportów Ministerstwa Zdrowia [9] można dowiedzieć się, że pomiędzy 35. a 74. rokiem życia średnia liczba zębów u Polaków gwałtownie maleje, rośnie odsetek osób z bezzębiem oraz chorobami przyzębia. Równie źle przedstawia się stan jamy ustnej dzieci. Za ten stan rzeczy odpowiada głównie niska świadomość zdrowotna społeczeństwa, jako że mamy jeden z najwyższych współczynników wysycenia lekarzami dentystami.

Mimo holistycznego podejścia do leczenia pacjentów stan ich jamy ustnej często jest pomijany. Nie chodzi tu o dokładne badanie stomatologiczne, a o zwrócenie uwagi na występowanie próchnicy, złogów (kamienia) nazębnych, zaczerwienienia, krwawienia, obrzęku dziąseł. Jest to możliwe do przeprowadzenia przez każdego lekarza i nie jest czasochłonne.

Istnieje wiele doniesień na temat współistnienia chorób przyzębia i ogólnoustrojowych. Choć część z nich wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach, związek ten jest prawdopodobny. Oczekując na wyniki tych badań, warto zwrócić uwagę na stan jamy ustnej chorego i włączyć lekarza dentystę w proces kompleksowego leczenia.

Iwona Kulczycka
Grzegorz Niemiec
Katarzyna Wyrzykowska
Dominika Brykajło

Bibliografia:

1. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME, Taubert KA, Newburger JW, Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC Jr., Baddour LM, on behalf of the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki, Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125:2520 -2544.
2. Sfyroeras G.S. et al. Association between periodontal disease and Stroke. J Vasc Surg 2012; 55:1178-84.
3. Wytyczne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (nowa wersja – 2009). Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
4. Olczak-Kowalczyk D. Choroby dziąseł u osób w wieku rozwojowym po transplantacji narządów unaczynionych (wątroby lub nerki). Nowa Stomatologia 1/2010, s. 21-24.
5. Bruzda-Zwierzch A. et al. Stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki. Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, 155-165.
6. S. Offenbacher, D. Lin, R. Strauss, et al. „Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study”, Journal of Periodontology, vol. 77, no. 12, pp. 2011-2024, 2006.
7. M. K. Jeffcoat, J. C. Hauth, N. C. Geurs, et al. „Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study”, Journal of Periodontology, vol. 74, no. 8, pp. 1214-1218, 2003.
8. Perhaw P.M. et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia. 2012 Jan; 55(1): 21-31.
9. Minister Zdrowia. Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach 2013-2015.

Jesteś lekarzem dentystą? Studiujesz na kierunku lekarsko-dentystycznym? Interesuje cię stomatologia? Więcej na ten temat piszemy tutaj.