21 kwietnia 2024

Wybory parlamentarne. Lepsza zmiana w zdrowiu?

PiS w ochronie zdrowia obiecuje kontynuację polityki z ośmiu ostatnich lat. Opozycja przekonuje o konieczności pilnych zmian systemowych. Z czym partie idą do wyborów i jaką rangę odegra w kadencji 2023-2027 zdrowie jako obszar polityki publicznej, sądząc po obietnicach przedwyborczych?

Fot. pixabay.com

Najprościej na te pytania odpowiedzieć w przypadku partii rządzącej od ośmiu lat: lektura programu „Bezpieczna przyszłość Polaków” nie pozostawia żadnych złudzeń. Partia Jarosława Kaczyńskiego obiecuje społeczeństwu – i interesariuszom systemu ochrony zdrowia – wielką kontynuację dobrej zmiany, która rozpoczęła się w 2015 r.

Co prawda, obietnice sprzed ośmiu lat w ogromnej części zostały wepchnięte w ciemny kąt (na czele z likwidacją NFZ i powrotem do budżetowego finansowania ochrony zdrowia), nie przeszkadza to jednak w utrzymywaniu narracji o konsekwentnym zdążaniu w kierunku jeszcze lepszej przyszłości.

„Zapewnimy stabilność finansowania służby zdrowia. Jest to warunek konieczny prowadzenia jakichkolwiek działań reformatorskich. Dlatego, zgodnie z gwarancją ustawową, finansowanie systemu opieki zdrowotnej będzie systematycznie wzrastało do poziomu 7 proc. PKB w 2027 r.” – zapowiada Prawo i Sprawiedliwość (PiS) wbrew oczywistym faktom.

Choć nakłady nominalne rzeczywiście rosną, nie można mówić o wzroście wydatków publicznych na zdrowie względem realnego PKB – odsetek oscyluje wokół 5 proc., co jest pewnym postępem w stosunku do okresu przed 2015 r. (4,4-4,8 proc. PKB), ale minimalnym.

Dodatkowo w ostatnich latach wzrost wpływów do budżetu NFZ jest generowany głównie przez inflację, która również nie pozostaje bez wpływu na koszty, ale te są jednocześnie stymulowane przez zapadające na poziomie rządu i Sejmu decyzje. Przykładem może być ustawa o minimalnych wynagrodzeniach, za którą nie idzie dostatecznie wysokie finansowanie. Można więc powiedzieć, że fundament, na którym PiS opiera swój program o „bezpiecznej przyszłości” w zdrowiu, jest nieco chwiejny.

Wbrew apelom samorządu lekarskiego i organizacji związkowych zrzeszających lekarzy PiS nie zamierza się wycofać ze zwiększania liczby miejsc na kierunkach lekarskich i katalogu uczelni, którym przyznaje się prawo do kształcenia przyszłych lekarzy.

– Rosnąca świadomość zdrowotna sprawia, że chcemy lekarza widzieć coraz częściej. Priorytetem jest zwiększenie liczby specjalistów. Robimy to konsekwentnie, wychodząc powoli z zapaści kadrowej, wynikającej z zaniedbania związanego z kształceniem – czytamy w programie, którego autorzy nie pozostawiają nawet marginesu na interpretację.

„Większa dostępność lekarzy oznacza skrócenie czasu oczekiwania pacjenta na wizytę. Pierwszym krokiem do tego celu powinno być zwiększanie liczby studentów na kierunku lekarskim i innych kierunkach medycznych. W ostatnich latach dokonaliśmy w kraju skoku ilościowego. Nie zatrzymujemy się i chcemy kontynuować proces kształcenia specjalistów. Otwieramy kierunek lekarski na wielu uczelniach. Dzięki nowym ośrodkom maturzyści nie muszą już migrować do dużych miast w celu podjęcia studiów lekarskich, co pomoże zapewnić równy dostęp do specjalistów na terenie całego kraju”.

PiS nie planuje likwidacji szpitali powiatowych: „Celem polityki zdrowotnej państwa w aspekcie dostępności geograficznej jest utrzymanie sieci szpitali powiatowych jako lokalnych centrów diagnostyki, wyposażonych w najnowocześniejsze urządzenia”. Choć jednocześnie program głosi, że szpitale powiatowe „w najbliższej przyszłości będą rozwijały funkcję opieki długoterminowej, odpowiadając na wyzwania demograficzne”.

Nie będzie likwidacji, będzie zapowiadana od lat restrukturyzacja oznaczająca „zwijanie” działalności szpitala w jego dotychczasowej formie. W zakresie opieki ambulatoryjnej PiS obiecuje zwiększanie liczby poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), oferujących model opieki koordynowanej (według szacunków samych zainteresowanych, czyli lekarzy POZ, do końca 2024 r. opiekę koordynowaną powinna wdrożyć co trzecia poradnia, dalsze postępy są w tej chwili opatrzone dużym znakiem zapytania), rozgraniczenie kompetencji lekarzy POZ i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz dalsze porządkowanie kolejki, m.in. przez centralną e-rejestrację.

Nic lepiej nie świadczy o kierunku „wielkiej kontynuacji” jak wyciągnięcie na sztandary programu „Dobry posiłek”. Tak jakby jedynym problemem pacjentów w polskich szpitalach, szpitali jako takich i całego systemu ochrony zdrowia była fatalna lub przynajmniej nie najlepsza jakość żywienia.

Koalicja Obywatelska: konkrety, ale (tylko) na sto dni

Największa partia opozycyjna do połowy września nie przedstawiła właściwego programu wyborczego, ograniczając się do mocnego akcentu – 100 konkretów na pierwsze 100 dni rządów. Dlaczego? Może to mieć związek z koncepcją dwóch premierów – Donald Tusk ma zamiar, jeśli tylko pozwoli na to wynik wyborczy, stworzyć rząd na nie dłużej niż pół roku i w tym czasie zrealizować złożone obietnice, ze szczególnym uwzględnieniem wskazanych wśród konkretów rozliczeń polityków PiS.

Celem ma być głęboki demontaż mechanizmów państwa PiS – przynajmniej tych, które da się zdemontować ad hoc, nie naruszając zasad państwa prawa. Po zrealizowaniu planu „szybkiej zmiany” zmieniony miałby być również premier – i być może to właśnie on w ramach drugiego exposé przedstawiałby program rządów na cztery lata.

Dla ochrony zdrowia sprawa najwyższej wagi, bo choć wśród 100 konkretów całkiem sporo w mniejszym lub większym stopniu zahacza o sprawy zdrowia, trudno wyciągnąć wnioski, w jakim kierunku KO chciałaby przeprowadzić zmiany w systemie.

Z całą pewnością widać konkrety pokazujące determinację w obszarze tzw. praw prokreacyjnych kobiet – KO zobowiązuje się w ciągu pierwszych stu dni przywrócić dostępność antykoncepcji awaryjnej bez recepty, wprowadzić gwarantowany ustawą program finansowania in vitro z budżetu państwa (minimum 0,5 mld zł), zagwarantować dostępność bezpłatnego znieczulenia przy porodach i zalegalizować aborcję na żądanie do 12. tygodnia ciąży.

Czy to przekona wyborców, a przede wszystkim – wyborczynie? Warto zauważyć, że Nowa Lewica idzie dalej niż KO: legalna aborcja i bezpłatna antykoncepcja, edukacja seksualna w szkołach i finansowanie in vitro – to tylko część haseł. Z tego pakietu konkretów KO – abstrahując od kwestii ideologicznych, z czysto systemowego punktu widzenia – gwarancje dostępu do znieczulenia przy porodach budzą największe wątpliwości.

Powód jest oczywisty: to nie kwestia „bezpłatności” czy też „odpłatności” sprawia, że znieczulenia nie może zagwarantować rodzącym większość szpitali, ale dramatyczne braki kadrowe przy ciągle dużym rozproszeniu porodówek. Gdyby KO rzeczywiście chciała dać rodzącym gwarancję znieczulenia, musiałaby ograniczyć liczbę oddziałów położniczych.

Inna systemowa obietnica KO to zniesienie limitów na świadczenia szpitalne. Eksperci szacują, że wiązałoby się to z kosztem ok. 20 mld zł – co nie wydaje się kwotą przesadzoną, biorąc pod uwagę, że szpitale w tej chwili konsumują około połowy wydatków Funduszu na świadczenia – i odsetek ten jest praktycznie niezmienny. Zniesienie limitów zawsze brzmi dobrze w kontekście dostępności – pytanie jednak, czy rzeczywiście jest to kierunek racjonalny?

Od lat eksperci apelują o odwrócenie – czy też odwracanie, bo to musi być proces – piramidy świadczeń i przesuwanie jak największej części świadczeń szpitalnych do opieki ambulatoryjnej. Jak ewentualne zniesienie limitów wpłynie na ten proces? To pytanie merytoryczne, ale jest też inne: za co? Skąd wziąć dwadzieścia, może nawet nieco więcej, miliardów złotych?

Tu dochodzimy do głównej słabości konkretów KO – ani słowa w nich nie ma o poziomie finansowania ochrony zdrowia. Zgoda, akurat tej decyzji być może nie da się podjąć w ciągu pierwszych stu dni. Wymaga ona zapoznania się ze stanem finansów państwa (spoiler: jest raczej opłakany), możliwościami przesunięć w budżecie (spoiler: bardzo ograniczone).

 Jednocześnie KO przez ostatnich kilka lat walczyła z PiS o urealnienie przepisów ustawy 7 proc. PKB na zdrowie tak, by odsetek wydatków publicznych odnosił się do bieżącego PKB. I choć w obietnicach na 100 dni tego nie ma, politycy KO (np. Marek Hok przy okazji wrześniowej konferencji towarzyszącej prezentacji Oncoindexu Onkofundacji Alivia) podtrzymują deklaracje – koniec z kreatywną księgowością, według której 6,2 proc. PKB to w rzeczywistości ok. 5 proc.

Bez znaczącego, skokowego wzrostu finansowania trudno zresztą mówić o realizacji dużej części zdrowotnych obietnic. Ułatwienia w e-rejestracji (obiecuje je zresztą również PiS oraz inne komitety) mogą skrócić i uporządkować kolejki do specjalistów, ale ich nie zlikwidują. Powiatowe Centra Zdrowia bez zasobów kadrowych (znów specjaliści) nie wyrównają dostępności do świadczeń.

I tak dalej, i tak dalej. Tylko nieliczne obietnice – jak przywrócenie finansowania telefonu zaufania dla dzieci i młodzieży kosztują „tyle co nic”, a duża część – żeby przywołać tylko gwarantowane znieczulenia przy porodach – wymaga po prostu dużych pieniędzy (poza pomysłem na realizację i odwagą polityczną). A skoro jesteśmy przy odwadze. Dużą część konkretów zdrowotnych w czasie konwencji prezentował w imieniu KO były minister zdrowia Bartosz Arłukowicz. Brawurowo.

Lewica: dużo więcej pieniędzy

Z pieniędzy na zdrowie swoje główne zobowiązanie robi Nowa Lewica, idąc do wyborów z hasłem: minimum 8 proc. PKB na zdrowie. 8 proc. to unijna średnia, ale w przypadku Polski – linia horyzontu poza zasięgiem, biorąc pod uwagę, że na przyszły rok ekonomiści wieszczą 5,06 proc. realnego PKB. Przełóżmy to na polskie złote: w 2024 r. według planu finansowego i projektu budżetu ze środków publicznych na ochronę zdrowia mamy wydać nieco ponad 190 mld zł.

Gdyby wydatki podnieść do 8 proc. realnego PKB, który będzie oscylował wokół 3,8 bln zł, publiczne wydatki na zdrowie musiałyby przekroczyć… 300 mld zł. Nawet gdyby – na początek – zadowolić się wykreśleniem z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie metodologii n-2 i urealnić wskaźnik przewidziany na 2024 r. (6,2 proc.), potrzebne byłoby znalezienie ok. 50 mld zł w przyszłorocznym budżecie. Mission impossible?

Tak, dopóki partie nie uchylą rąbka tajemnicy i nie wskażą, skąd wezmą dodatkowe środki. Na to raczej jednak przed wyborami nie ma szans, bo – patrząc racjonalnie – nie ma mowy o tak dużych wzrostach nakładów na zdrowie bez przynajmniej częściowego ich pokrycia z wyższej składki zdrowotnej. Zresztą wielu ekspertów już od miesięcy powtarza, że musimy wrócić do dyskusji o wyższej składce, a raczej o tym, jak przekonać Polaków, by zgodzili się na większe daniny na zdrowie.

Problemy z tym są dwa: po pierwsze, rządowy i partyjny przekaz o dynamicznie rosnących nakładach na zdrowie utrwalił w społeczeństwie przekonanie, że pieniędzy jest w bród i więcej nie trzeba (fałsz). Po drugie, opozycja ściga się w programach wyborczych na cięcia w podatkach (PIT). Kampania wyborcza nie jest czasem, w którym partie chciałyby rozpoczynać dyskusję o zwiększaniu obciążeń, nawet najbardziej potrzebnych i uzasadnionych. Tym bardziej że wszystkie badania opinii publicznej wskazują na dużą niechęć Polaków do płacenia wyższych składek zdrowotnych.

A skoro o składkach mowa: – Wrócimy do ryczałtowego systemu rozliczania składki zdrowotnej. Skończymy z absurdem składki zdrowotnej od sprzedaży środków trwałych – obiecuje KO. Przywrócenie składki zdrowotnej na poprzednich zasadach (przed wprowadzeniem Polskiego Ładu) z możliwością odliczenia od podatku znalazło się też wśród wyborczych propozycji Trzeciej Drogi.

Konfederacja: weterynaryzacja ochrony zdrowia?

O składkach mówi też Konfederacja. Mają być płacone „tak jak dotychczas”, tylko że zamiast automatycznie do NFZ, mają być „rozdzielane w formie bonu zdrowotnego pomiędzy wszystkich pacjentów” czy też raczej obywateli. Bo wbrew temu, co sugerują publicyści czy też konkurenci polityczni lub mniej zorientowani w programie Konfederacji również jej członkowie, Konfederacja nie proponuje żadnych nowości w zakresie finansowania ochrony zdrowia.

Nie ma mowy o bonie zdrowotnym, po przekroczeniu wartości którego trzeba byłoby płacić za leczenie z własnej kieszeni lub – kuriozum, ale tak właśnie widzą ideę bonu niektórzy politycy tej partii – „pożyczać” bony od rodziny i znajomych na sfinansowanie operacji czy kosztownej terapii. Nie. Bon miałby zastąpić składkę zdrowotną, którą w tej chwili płaci część ubezpieczonych w różnej wysokości.

Suma tych składek byłaby dzielona po równo na wszystkich uprawnionych do świadczeń. Wynik dawałby wartość bonu, z którym każdy „udawałby się” do swojego ubezpieczyciela, bo Konfederacja zakłada oczywiście zniesienie monopolu NFZ, a może nawet jego likwidację. Brzmi może kusząco, może innowatorsko, ale to już było i niczego nie zmieni.

Dlaczego? Powodem, dla którego system ochrony zdrowia działa nie tak, jakbyśmy sobie życzyli, jest poziom finansowania, a nie przepływy składki zdrowotnej. Oczywiście, jednym z powodów. Problem polega na tym, że głównym. Są i inne, ale odpowiedzią na żaden z nich nie jest szukanie wzorców dla funkcjonowania medycyny i ochrony zdrowia w opiece weterynaryjnej, jak rekomenduje partia Sławomira Mentzena.

Trzecia Droga: krótsze kolejki. I kształcenie lekarzy

Komitet współtworzony przez Polskę 2050 i PSL obiecuje, że jeżeli pacjent w systemie publicznym nie będzie miał zapewnionego dostępu do lekarza w ciągu 60 dni, NFZ zapłaci za wizytę prywatną. To zapożyczenie z duńskiego systemu, w którym zresztą czas oczekiwania musi być o połowę krótszy. Trzecia Droga akcentuje zwłaszcza dostępność w gminach do opieki ginekologicznej.

To pokłosie m.in. raportów NIK o dramatycznie słabej dostępności do ginekologów w populacji kobiet mieszkających na wsiach i w małych miasteczkach oraz do psychiatrów dziecięcych. Koalicja, której liderami są Szymon Hołownia i Władysław Kosiniak-Kamysz, chce też zwiększenia liczby lekarzy przez skrócenie studiów do pięciu lat oraz „ułatwienia w zdobyciu specjalizacji”.

Można więc postawić pytanie, czy dewastacja systemu kształcenia przeddyplomowego, którą firmuje partia rządząca, nie jest politykom innych opcji na rękę – co tłumaczyłoby nieobecność tematu w programach pozostałych ugrupowań. Przypomnijmy, że w 2029 r. Lewica domagała się zwiększenia liczby miejsc na studiach lekarskich o 50 proc.

Koalicja Obywatelska, która w ostatniej kadencji zwracała uwagę na niebezpieczeństwa związane z obniżaniem wymagań wobec uczelni ubiegających się o prawo otwierania kierunków lekarskich (przy okazji prac nad kolejnymi zmianami w przepisach), nie umieściła punktu dotyczącego kształcenia na liście konkretów.

A Konfederacja? Cóż. Sławomir Mentzen publicznie deklaruje, że do leczenia należy dopuścić również osoby bez wykształcenia medycznego, nie tylko te, które poszły na uniwersytet. Bo wiejska baba potrafi tak ponaciskać złamaną rękę, że przestaje boleć.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Między obietnicą, zapowiedzią i… ostrzeżeniem? Co (jeszcze) proponują:

KOALICJA OBYWATELSKA:

  • wprowadzenie bonu na profilaktykę i leczenie stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do wykorzystania w każdym gabinecie stomatologicznym oraz przywrócenie opieki dentystycznej w szkołach podstawowych;
  • zwiększenie dostępności do opieki geriatrycznej i długoterminowej (dzięki uwolnieniu środków z KPO).

LEWICA:

  • rozszerzenie pakietu gwarantowanych świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego, w tym o leczenie kanałowe i nowoczesne wypełnienia wszystkich zębów oraz wysokiej jakości protetykę;
  • 4 mld zł rocznie na remonty i zakupy sprzętu w szpitalach powiatowych i wojewódzkich;
  • systemowe zabezpieczenie zaopatrzenia aptek, walka z wywożeniem leków z Polski przez mafie lekowe, uruchomienie programu rozwoju krajowego przemysłu farmaceutycznego;
  • leki na receptę po 5 zł.

TRZECIA DROGA:

  • podniesienie wycen świadczeń.

PRAWO I SPRAWIEDLIWOŚĆ:

  • ofensywa inwestycyjna w szpitalach finansowana przez Fundusz Medyczny lub budżet państwa;
  • rozszerzenie kompetencji pielęgniarek i innych zawodów medycznych, czyli uwolnienie czasu lekarzy;
  • poszerzenie grup docelowych dla istniejących programów profilaktycznych oraz tworzenie nowych programów;
  • poszerzenie listy nowoczesnych terapii refundowanych, najbardziej we wskazaniach onkologicznych i kardiologicznych oraz chorobach rzadkich;
  • informatyzacja i rozbudowa laboratoriów inspekcji sanitarnych oraz doposażenie ich w nowoczesny sprzęt;
  • domknięcie opieki sieciowanej, nie tylko w onkologii i kardiologii, ale też m.in. w neurologii i hematoonkologii.

KONFEDERACJA:

  • zniesienie podatku cukrowego;
  • zniesienie opłaty uzdrowiskowej.

Obietnica rozliczeń

KO zapowiada rozliczenie rządów PiS, w tym postawienie przed prokuratorem trzech członków kierownictwa Ministerstwa Zdrowia – Łukasza Szumowskiego i Janusza Cieszyńskiego za podejmowane na początku pandemii decyzje dotyczące zakupu respiratorów oraz Adama Niedzielskiego za ujawnienie wrażliwych danych pacjenta-lekarza.

Kilka dni po konwencji KO raport o mocy – jak komentowali publicyści – bomby atomowej, opublikowała jednak Najwyższa Izba Kontroli, przypominając opozycji, że lista błędnych, po prostu złych decyzji w trakcie pandemii była dużo dłuższa, marnotrawstwo środków publicznych daleko wykraczało poza dziesiątki milionów złotych wydane na respiratory (z których część do Polski nie dotarła, część zaś nie nadawała się do użytku), zaś finalnym efektem chaosu była lawina zgonów nadmiarowych, szacowanych w czasie pandemii na ok. 150 tys.

NIK skierowała w sprawie m.in. wydatków na szpitale tymczasowe i zakupy sprzętu siedem wniosków do prokuratury (zapowiadając, że to nie jest jeszcze zamknięta lista, bo część wyników kontroli jest w opracowaniu), a także wniosek do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie zgodności z Konstytucją ustaw covidowych, co do których prawidłowości już na etapie uchwalania zastrzeżenia miała nie tylko opozycja, ale też eksperci.

Choć raport NIK trudno uznać za zaskakujący – bo fakty w nim przywołane były wielokrotnie opisywane i komentowane, również przez przedstawicieli samorządu lekarskiego – na pewno jest, a w każdym razie powinien być, potężnym impulsem odświeżającym pamięć społeczną, kogo i za co trzeba rozliczyć, przede wszystkim za tragiczny, mierzony w zgonach, bilans pandemii.