Zdrowotna dziura finansowa

Najbliższych kilkanaście miesięcy będzie okresem, w którym należy się spodziewać ograniczenia dostępności świadczeń – to wniosek z przebiegu wrześniowego posiedzenia Rady Narodowego Funduszu Zdrowia – pisze Małgorzata Solecka.

Podczas pierwszego po wakacjach posiedzenia Sejmu nie brakowało głosów, że po ośmiu miesiącach rządów Donalda Tuska NFZ stał się bankrutem. – Gdy rządziło Prawo i Sprawiedliwość, były pieniądze na podwyżki, na zapłatę szpitalom za nadwykonania. Po ośmiu miesiącach rządu obecnej koalicji dramatycznie brakuje pieniędzy – mówili triumfalnie posłowie PiS podczas posiedzeń Komisji Zdrowia.

Przekaz wybrzmiewał szczególnie mocno, gdy komisja zajmowała się sprawozdaniem finansowym Funduszu za 2023 r. Nie bez powodu: po raz pierwszy w Sejmie wysoki przedstawiciel NFZ, wiceprezes Jakub Szulc, powiedział prawdę o stanie finansów płatnika, czyli systemu ochrony zdrowia w Polsce po dwóch kadencjach rządów PiS.

Trzy kroki do katastrofy

Na ten stan składają się z jednej strony nominalnie imponujące przychody ze składek zdrowotnych, z drugiej – rozdęte nieproporcjonalnie bardziej koszty. Największy wpływ miały na to dwie decyzje. Po pierwsze, nowelizacja ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia z 2021 r., która weszła w życie w 2022 r. i dała się szpitalom we znaki, ale jak przypominali eksperci, w pierwszym roku działała tylko przez sześć miesięcy, pełny skutek system odczuł w 2023 r.

Po drugie – nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która przesunęła z budżetu państwa do NFZ obowiązek finansowania praktycznie wszystkich świadczeń zdrowotnych i weszła w życie w 2023 r. Skutki finansowe: w pierwszym roku ok. 7 mld zł, ale już w obecnym – ponad 10 mld zł, choćby z powodu dużego wzrostu wydatków na ratownictwo medyczne.

Trzecia decyzja, o której mówi się i pisze znacznie rzadziej, była związana z wyborami parlamentarnymi. Ministerstwo Zdrowia zaleciło, by Fundusz płacił za wszystkie nadwykonania, co przy zdjęciu limitów na dużą część świadczeń oraz zaleceniu, by regulować również nadwykonania w ryczałcie, stworzyło niekontrolowany napór finansowy na oddziały. Wszystko pod słusznym hasłem „spłacania długu zdrowotnego”.

W 2022 r. wysokość funduszu zapasowego NFZ sięgnęła 22 mld zł. W lipcu 2024 r. fundusz zapasowy opiewał na 9,6 mld zł – ale tylko dlatego, że kilka tygodni wcześniej wróciło do niego kilka miliardów złotych z tytułu niedowykonań za 2023 r.

Jednocześnie według stanu na wrzesień ok. 9,4 mld zł z funduszu zapasowego zostało uwzględnionych w planie finansowym na 2024 r., więc można bez żadnej przesady stwierdzić, że całość środków zgromadzonych w czasie pandemii ze względu na ograniczenie liczby wykonywanych świadczeń została rozdysponowana. Lwia część z nich – w roku 2023, gdy nie rządził Donald Tusk, a Mateusz Morawiecki. W roku 2024 nie zapadły żadne decyzje dotyczące wydatków systemu, wykraczające poza dotychczasowe ramy, spływ składki zdrowotnej był nawet minimalnie większy od zakładanego.

Obietnice źle się zestarzały

Nie są to informacje nowe – choć politycy PiS przedstawiają ich inną interpretację. Duża część polityków koalicji rządzącej zdaje się dopiero w tej chwili budzić z wielomiesięcznego letargu, który najlepiej oddają słowa jednej z kluczowych dla ochrony zdrowia polityczek KO: „Byliśmy przekonywani, że finanse NFZ są w doskonałym stanie”.

Na tym miały być budowane obietnice, czyli „konkrety” KO – na przykład zniesienie limitów na świadczenia szpitalne. Obietnica fatalnie się zestarzała. Co prawda, już od wielu miesięcy Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że o ewentualnym znoszeniu limitów w szpitalnictwie będzie można mówić dopiero po „odwróceniu piramidy świadczeń”, ale teraz sprawy przenoszą się na inny poziom: jest niezwykle prawdopodobne, że NFZ nie będzie w stanie uregulować nadwykonań (nawet świadczeń nielimitowanych, nie mówiąc o pozostałych kategoriach) w stu procentach.

Brakuje pieniędzy – jak wynika z informacji przekazanych przez prezesa NFZ Filipa Nowaka członkom Rady NFZ – na zapłatę za nadwykonania jeszcze z drugiego kwartału, zwłaszcza w czterech województwach: śląskim, mazowieckim, małopolskim i lubelskim. W części pozostałych jest „mniej źle”, tylko dlatego że w nie tak mocno nie uderza algorytm podziału środków ze składki i nie mają tak dużej koncentracji świadczeń wysokospecjalistycznych (a więc i kadry).

Pieniędzy nie ma i nie będzie

Izabela Leszczyna deklarowała w pierwszej połowie września, że brakuje jej 3 mld zł, by zamknąć rozliczenia ze szpitalami (w domyśle – za drugi kwartał). Wartość nadwykonań w trzecim kwartale 2024 r. jest szacowana na 5 mld zł, ale nikt (po stronie resortu i płatnika) raczej nie myśli o tym, że pieniądze mogłyby trafić do szpitali przed końcem roku.

Tym bardziej dotyczy to czwartego kwartału, choć już coraz głośniej jest o tym, że wówczas szpitale otrzymają oficjalny komunikat o konieczności ograniczenia nadwykonań. Znaczącego ograniczenia. Minister brakuje więc nie 3 mld zł, ale raczej 8-10 mld zł w tegorocznym budżecie przy założeniu, że jednak jakieś świadczenia nielimitowane będą wykonywane. W centrali NFZ zapadła decyzja, że dyrektorzy oddziałów wojewódzkich będą sami określać nie tylko harmonogramy, ale też zasady degresywności stawek za nadwykonania.

Dyrektorów szpitali samorządowych uprzedzał o takim scenariuszu podczas dużej, wakacyjnej konferencji z minister Leszczyną osobiście prezes Nowak. Kuluary wtedy – jak można było usłyszeć – nie potraktowały tych ostrzeżeń serio, przynajmniej nie do końca. Teraz okazuje się, że nadwykonania w tych samych kategoriach świadczeń w różnych oddziałach mogą być płacone inaczej, co przełoży się na różną gotowość do nadprogramowego leczenia w poszczególnych województwach.

Lekarstwo gorsze od choroby

Głośno jest o problemach szpitali, tymczasem problem nadwykonań dotknął niespodziewanie fundament systemu, czyli podstawową opiekę zdrowotną. Konkretnie zaś opiekę koordynowaną. Trudno wyobrazić sobie „odwracanie piramidy świadczeń” bez opieki koordynowanej w POZ, bo to rozwiązanie ma uwolnić moce ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, która z kolei ma przejąć część zadań sektora szpitalnego.

Problem polega na tym, że w umowach są limity, które teraz zamieniły się w ogromny znak zapytania, czy nadwykonania, do których lekarze byli jeszcze niedawno namawiani, zostaną opłacone, a jeśli nawet, to czy zostaną zapłacone w całości. Napięta sytuacja finansowa ma mieć też inne konsekwencje. Mnożą się sygnały, że Ministerstwo Zdrowia, które jeszcze latem odrzucało jakiekolwiek pomysły zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia, dojrzewa do decyzji o szukaniu rozwiązania, które wyhamuje tempo wzrostu płac pracowników medycznych.

Na stole jest całkiem spory wachlarz rozwiązań: zamrożenie podwyżek, zmiana zasad określania kwoty bazowej (tak, by odnosiła się do tego samego roku co PKB z ustawy przychodowej), określenie nie tylko minimalnych, ale też maksymalnych stawek, jakie mogą być wypłacane w systemie publicznym. Pojawia się też w wypowiedziach publicznych wątek ograniczenia wysokości stawek wypłacanych na podstawie umów cywilnoprawnych (w przypadku kontraktów stroną są przede wszystkim lekarze).

Przepraszam, czy tu płacą?

To jest kontekst, w którym Ministerstwo Zdrowia chce projektować i przeprowadzać poważne zmiany systemowe: reformę szpitalnictwa, krajowe sieci dla poszczególnych grup pacjentów (onkologia, kardiologia, być może też neurologia), domykać reformę psychiatrii (w tym psychiatrii dzieci i młodzieży, którą to reformę we wrześniu ostro skrytykowała Najwyższa Izba Kontroli) i – generalnie – budować system ochrony zdrowia oparty na jakości.

Co więcej, zarówno minister Izabela Leszczyna, jak i jej współpracownicy uważają, że te działania są możliwe do przeprowadzania w sytuacji, w której – wszystko na to wskazuje – kaskadowo zaczną się zamykać, a co najmniej zawieszać, oddziały w poszczególnych szpitalach.

Dyrektorzy i przedstawiciele samorządów biorący udział we wrześniowym posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Szpitali Samorządowych dość precyzyjnie opisali mechanizm, który już w tej chwili zakłóca pracę szpitali: NFZ nie płaci za nadwykonania, szpitale nie są w stanie zapłacić lekarzom, którzy góra po dwóch miesiącach rozwiązują umowę i idą pracować tam, gdzie płacą.

Może się więc okazać, że w najbliższych kilkunastu miesiącach Ministerstwo Zdrowia będzie budować system oparty nie na jakości, tylko na chaosie. A w najlepszym przypadku na ilości. Ilości gotówki pozostającej w dyspozycji oddziału NFZ.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”