Życie nocy, czyli nie tylko o zaburzeniach snu

Jedni wyczekują go z upragnieniem, inni boją się jak najgorszego wroga. Sen. Czym jest i jaki ma wpływ na człowieka? Jedziemy do Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie działa Ośrodek Medycyny Snu.

Tutaj po raz pierwszy w Polsce zaczęto wykonywać badania snu. W ośrodku pracuje czterech lekarzy, dwóch psychologów, trzech laborantów EEG i jeden technik. To właśnie tu diagnozuje się i leczy pacjentów z zaburzeniami snu i nadmierną sennością w ciągu dnia. Prowadzone są też badania nad fizjologią snu i nowymi metodami diagnozowania oraz leczenia jego zaburzeń.

– Funkcjonujemy w ramach dwóch poradni: zdrowia psychicznego i neurologicznej – informuje dr Wojciech Jernajczyk, specjalista psychiatra, neurofizjolog kliniczny, kierownik tej jednostki kliniczno-badawczej. Poczekalnia jest dziś pusta. Pytamy więc, dlaczego nie ma pacjentów. – Chętnych jest wielu, ale musimy bardzo limitować przyjęcia, bo nie mamy odrębnego kontraktu na naszą działalność. NFZ takich kontraktów nie udziela – wyjaśnia nasz rozmówca.

Gdy nie można zasnąć

Człowiek potrzebuje średnio siedmiu godzin snu dziennie. To odpowiednio dużo czasu, aby przejść przez wszystkie jego stadia, niezbędne do właściwej regeneracji organizmu. Śnimy w czasie snu REM (rapid eye movement sleep), czyli stadium snu z szybkimi ruchami gałek ocznych. Wówczas porządkuje się nasza pamięć i odnawiają zasoby neuroprzekaźników.

– Żeby nam się śniło, musimy być wyspani. Marzenia senne mają bardzo dobroczynny wpływ na organizm człowieka. Pomagają porządkować pamięć, oddzielać fakty od emocji, regulować je i aktywują te części mózgu, których nie używamy w okresie czuwania – tłumaczy kolejny z naszych rozmówców, dr Adam Wichniak, specjalista psychiatra, neurofizjolog kliniczny, adiunkt w III Klinice Psychiatrycznej i Ośrodku Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Sen zajmuje w sumie jedną trzecią życia. Jednym troszkę więcej, innym nieco mniej. Osoby o płytkim śnie powinny spać dłużej, a te o głębokim – trochę krócej. – Jeśli rano budzisz się wypoczęty, to znaczy, że realizujesz swoje zapotrzebowanie na sen dobrze. Jeśli nie możesz zasnąć, choć bardzo tego chcesz i wstajesz rano zmęczony lub wręcz rozdrażniony, to znak, że masz problem – podkreśla dr Jernajczyk. Niestety coraz więcej osób nie jest w stanie zapewnić sobie potrzebnego czasu trwania snu. W Polsce na bezsenność cierpi 6-10 proc. populacji ogólnej i choć każdy może mieć krótkotrwałą bezsenność, co zdarza się z powodu stresu albo gdy jesteśmy czymś podekscytowani, to jeśli ten stan się przedłuża, trzeba poszukać przyczyny i pomocy.

Dyżury wbrew naturze

Wszystkie ożywione organizmy, także ludzie, funkcjonują w rytmie dzień-noc, czuwanie-sen. Człowiek jest predestynowany, aby być aktywnym, gdy jest jasno, i spać po zapadnięciu zmroku. Tak zwane złote godziny snu, zsynchronizowane z jego zegarem biologicznym, to pierwsza połowa nocy. Gdy przestaje się żyć zgodnie z tym rytmem, pojawiają się problemy. Dlatego, co udowodniono już w badaniach, bezsenność to duży problem wśród osób pracujących w trybie zmianowym, w tym personelu medycznego.– Taki styl pracy jest bardzo szkodliwy. Zbadano na przykład wpływ nocnych dyżurów na pielęgniarki. Okazało się, że praca w tym trybie może zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi. Będąc aktywnym w nocy, zadajemy gwałt temu, do czego jesteśmy genetycznie przystosowani – ostrzega dr Jernajczyk.

W innym z badań zbadano 3 tys. lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. – Wyniki pokazały, że blisko połowa z nich spała w ciągu doby zbyt krótko. 6 proc. znalazła się w grupie ryzyka i prawdopodobnie choruje na bezsenność. Myślę, że gdyby przebadano lekarzy innych specjalności, wyniki byłyby jeszcze bardziej niepokojące – mówi dr Wichniak. Niedobór snu się akumuluje. Jedna godzina mniej każdej nocy to jedna nieprzespana noc w tygodniu. Taki niedobór snu powoduje stan, jakbyśmy mieli 1 promil alkoholu we krwi – wyjaśnia dr Wichniak. Człowiek niewyspany sięga po posiłki wysokokaloryczne, pobudza się kofeiną i nikotyną, co w rezultacie dodatkowo utrudnia zasypianie.

– Lekarze w USA nadużywają leków stymulujących, aby zwiększyć swoją koncentrację, a to w dłuższej perspektywie tylko pogarsza ich stan. Niestety, często bagatelizujemy problem niedoboru snu, który może prowadzić do poważniejszych konsekwencji, w tym zaburzeń psychicznych, metabolicznych i hormonalnych, a nawet otyłości i niepłodności. Taki sposób funkcjonowania skraca życie nawet o 10 lat – ostrzega i dodaje, że odsypianie w weekendy tylko częściowo pomaga, ponieważ organizm  regularnie potrzebuje określonej długości snu w ciągu doby.

Kto prosi o pomoc?

Do ośrodka przy Sobieskiego kiedyś przychodziły głównie osoby starsze, ale to już przeszłość. – Teraz zgłasza się do nas najwięcej osób w wieku 20-30 lat – mówi dr Wichniak. Dlaczego? – pytamy. – Jednym z czynników powodujących problemy ze snem jest nadmierna ekspozycja na sztuczne światło, zwłaszcza niebieskie, emitowane przez urządzenia cyfrowe, jak komputer, laptop, telewizor czy smartfon. Gdy robi się ciemno, wzrasta poziom melatoniny, która daje sygnał, że czas odpocząć. Światło, a światło niebieskie najsilniej, blokuje jej wydzielanie przez szyszynkę – tłumaczy dr Jernajczyk, a przecież młodzi ludzie nie rozstają się ze swoimi laptopami i smartfonami.

– Wśród dzieci najbardziej niewyspani są nastolatkowie – dodaje dr Wichniak. Bezsenność pojawia się oczywiście także u osób starszych, najczęściej gdy przechodzą na emeryturę. Przez lata organizm był przyzwyczajony do wysiłku, a potem dostaje za dużo wolnego czasu i nie ma jak się zmęczyć. W przypadku osób starszych często pojawia się także nadmierna senność w ciągu dnia, ale nie powinny one robić drzemek, ponieważ taki relaks przekłada się na wzmożoną aktywność w nocy, sięganie po tabletki nasenne, przez co wpada się w błędne koło.

Zaburzenia snu czasem wywoływane są przez inne choroby: psychiczne, somatyczne, neurologiczne. – Bezsenność często pojawia się u chorych na depresję, a także u osób z zespołami bólowymi, otyłych, cierpiących na nadciśnienie tętnicze i inne schorzenia układu krążenia, mających zaburzenia endokrynologiczne, metaboliczne, a nawet dermatologiczne – wyjaśnia dr Wichniak. Częstą przyczyną występowania objawów bezsenności, już u co drugiego Polaka, jak wskazuje badanie epidemiologiczne NATPOL, jest też niewłaściwy tryb życia i brak higieny snu.

– Żyjemy w niekorzystnym dla snu środowisku, a na dodatek sami sobie szkodzimy. Wiele osób uzależnionych od nikotyny nie wyobraża sobie zakończyć dnia bez wypalenia papierosa. Nikotyna przecież pobudza, a żeby usnąć, trzeba się wyciszyć. Inni przed snem piją alkohol, który tylko czasami ułatwia zasypianie. Jest jednak szybko metabolizowany, a metabolit (aldehyd octowy) jest silnym środkiem pobudzającym i efekt jest taki, że po dwóch godzinach budzimy się i do rana nie możemy zasnąć – tłumaczy dr Jernajczyk. Wiadomo też, że kobiety są wrażliwsze na pogorszenie jakości snu, choć śpią lepiej od mężczyzn, ale jedynie do czasu istnienia ochrony hormonalnej.

Jeśli bezsenność trwa powyżej trzech miesięcy, można już mówić o chorobie. Jak ją leczyć? – Najpierw musimy sprawdzić, czy zaburzenie nie jest wynikiem jakiejś innej choroby. Potem pytamy pacjenta o higienę snu, bo tu najczęściej tkwi problem, i w takich przypadkach najlepszą i w zasadzie podstawową formą leczenia jest zmiana stylu życia – wyjaśnia dr Wichniak. Chory musi nauczyć się, czego organizm od niego oczekuje. Najczęściej brakuje regularnego wysiłku fizycznego w ciągu dnia oraz wystarczająco długiego okresu na wyciszenie się wieczorem.

Każdy pacjent dostaje dziennik snu do codziennego wypełniania, dzięki któremu może obserwować, jak funkcjonuje na co dzień. Jeśli nie jest w stanie sam zmienić swoich nawyków związanych ze snem, konieczne jest, by przeszedł przez terapię behawioralno-poznawczą. – Uważam, że każdy cierpiący na bezsenność przewlekłą powinien poddać się tej terapii. Niestety w kraju brakuje specjalistów. Mamy tylko dwa certyfikowane przez Polskie Towarzystwo Badań nad Snem ośrodki, które oferują tego typu leczenie. W naszej placówce zajmuje się tym mgr psychologii Ewa Poradowska – opowiada dr Jernajczyk.

Terapia nie jest skomplikowana dla pacjenta, ale wymaga samodyscypliny i rzeczywistej chęci do zmiany. Polega na znalezieniu takich problemów i zwyczajów, które powodują bezsenność, i wyeliminowaniu ich. – Rzadziej stosujemy wyłącznie leczenie farmakologiczne, chyba że krótkotrwale, raczej w celu złagodzenia objawów. Tabletką nie wyleczymy bezsenności – uważa dr Wichniak. Czy pacjenci nie protestują? Przecież łatwiej jest przyjąć tabletkę, niż zmienić styl życia. – Niektórzy są zdumieni, ale większość nie nalega na zaordynowanie leków. To osoby, które miały już wiele prób z leczeniem farmakologicznym, i wiedzą, że takie postępowanie w dłuższym okresie nie jest wystarczająco skuteczne – wyjaśnia.

Jak zgodnie twierdzą lekarze, z którymi rozmawiamy, w społeczeństwie nie ma świadomości, jak ważna jest higiena snu i co robić, aby wzmacniać własny sen. – Brakuje tej wiedzy także u lekarzy pierwszego kontaktu. Za mało edukacji, a za dużo farmakologii. Nie zdarzyło mi się, aby pacjent przyszedł do mnie z już wypełnionym dzienniczkiem snu – mówi dr Wichniak. Na szczęście lekarze rodzinni w celu łagodzenia objawów bezsenności coraz rzadziej stosują silne leki z grupy pochodnych benzodiazepiny, które są przeznaczone do krótkotrwałej terapii ciężkich stanów lękowych.

Inne zaburzenia

Bezsenność to najczęstszy typ zaburzeń snu, ale nie jedyny. Problem stanowi również nadmierna senność w ciągu dnia, zaburzenia oddychania w czasie snu, które mogą prowadzić do zawału serca i udaru mózgu, zaburzenia rytmu okołodobowego (śpimy, ale nie w nocy), zaburzenia ruchowe w czasie snu, tzw. parasomnie (m.in. somnambulizm). – Jednymi z ciekawszych zaburzeń są różne odmiany parasomnii – mówi lek. Aleksandra Wierzbicka, specjalista neurolog, neurofizjolog kliniczny, starszy asystent w Zakładzie Neurofizjologii Klinicznej i Ośrodku Medycyny Snu, z którą spotykamy się w pracowni badań EEG.

– W czasie głębokiego snu pacjent może siadać na łóżku, skubać kołdrę, mamrotać, a nawet ubrać się i rozmawiać z innymi osobami. Jeśli go gwałtownie obudzimy, jest zdezorientowany, a nawet może być agresywny – tłumaczy. To somnambulizm, jedna z odmian parasomnii. Ataki pojawiają się w pierwszej połowie nocy i najczęściej dotyczą dzieci w wieku 4-8 lat (mogą wystąpić nawet u co trzeciego dziecka). Na somnambulizm cierpi poniżej 1 proc. dorosłych.

– Parasomnie pojawiające się w czasie snu NREM można leczyć, wydłużając sen i poprawiając jakość snu. Trudniej jest leczyć zaburzenia zachowania w czasie snu REM. Mamy skuteczny lek, klonazepam. Nie nadaje się on jednak do stałego podawania np. osobom starszym, ponieważ zaburza funkcje poznawcze, zwiększa ryzyko upadków i uzależnia – tłumaczy doktor Wierzbicka. Co w takim przypadku? – Trzeba zabezpieczyć pacjenta przed urazem w czasie snu. Powinien mieć duże, niskie łóżko, usytuowane daleko od ścian i mebli – wyjaśnia.

Polisomnografia

Do zdiagnozowania wielu zaburzeń niezbędne jest badanie snu, czyli polisomnografia. Kto powinien się jej poddać? – Pacjenci z podejrzeniem narkolepsji, bezdechu sennego, a także osoby z zaburzeniami ruchowymi,  w przypadku których należy określić, czy jest to objaw padaczki czy parasomnii. Dzwoni do nas wielu pacjentów z problemem bezsenności, ale akurat w tym przypadku badanie polisomnograficzne najczęściej nie jest konieczne, ponieważ niewiele wniesie do diagnozowania przyczyny choroby – tłumaczy dr Wierzbicka. Należy je jednak zlecić, jeśli u pacjenta podejrzewa się zaburzenia oddychania w czasie snu.

Ośrodek wykonuje pełne badanie snu ze wzrokową i automatyczną analizą stadiów snu, parametrów układu krążenia i układu oddechowego, pozycji ciała i ruchów kończyn. Jako ludzie śpimy podobnie, aczkolwiek każdy człowiek ma w czasie snu swój unikatowy elektroencefalogram. Wyjątkiem są bliźniaki jednojajowe, w przypadku których jest duża szansa na identyczny zapis w EEG. Do badania pacjent musi być odpowiednio przygotowany, nie może pić pobudzających napojów, musi mieć uregulowany rytm sen-czuwanie i być po lekkiej kolacji. – Przygotowania do badania, rozmieszczenie elektrod i czujników, trwają ok. 45 minut. W naszej pracowni możemy badać trzech pacjentów jednocześnie – informuje doktor Wierzbicka.

Czy pacjenci nie mają problemu, by zasnąć w szpitalu? – W naszym ośrodku badamy sen od 1974 r. W tym czasie tylko jedna osoba w ogóle nie usnęła w czasie badania – mówi Tomasz Jakubczyk, technik pracujący tu od wielu lat. Co jest takiego fascynującego we śnie? – Wszystko! – odpowiada doktor Wierzbicka. – Najbardziej lubię oglądać zapisy badań polisomnograficznych. Często mnie zaskakują, np. zauważam zaburzenie, którego po zebranym wcześniej wywiadzie zupełnie się nie spodziewałam – tłumaczy. Bywa, że analiza jednego zapisu trwa kilka godzin.

Dostępność ograniczona

W Polsce możliwość leczenia zaburzeń snu jest znikoma. Jak zgodnie twierdzą nasi rozmówcy, brakuje ośrodków medycyny snu, a taka placówka – z psychiatrą, internistą, laryngologiem, pulmonologiem, neurologiem, psychologiem i edukatorem medycznym – powinna działać w każdym województwie. – Etiologia zaburzeń snu jest wieloczynnikowa, potrzeba współpracy wielu specjalistów. My działamy tutaj z osobistej pasji, system nas jednak nie widzi. Takie poradnie jak nasza formalnie nie istnieją. NFZ nie oferuje dla nas kontraktu, nie finansuje kompleksowego leczenia zaburzeń snu w obrębie jednego szpitala lub ośrodka. Każdy specjalista zajmuje się tylko swoją dziedziną – mówi dr Wichniak.

– Ministerstwo Zdrowia i NFZ robią wszystko, aby nas zniechęcić, ale jakoś sobie radzimy, choć przyznam, że nie jest łatwo przetrwać – dodaje dr Jernajczyk. To nowoczesna, kosztowna dziedzina medycyny, a wraz z postępem cywilizacji pacjentów przybywa. Diagnostyka ciągle się rozwija, rynek sprzętu medycznego oferuje aparaty aktygraficzne i poligraficzne, diagnostykę domową, oznaczenia markerów molekularnych i biochemicznych zaburzeń snu. Jeśli te koszty nie zostaną zauważone, w naszym kraju ta dziedzina medycyny będzie dostępna tylko dla nielicznych pacjentów w ośrodkach niepublicznych, poza systemem opieki zdrowotnej finansowanej przez NFZ.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska