Chirurgia, czyli mistrzostwo poprzez praktykę

Proces nauczania praktycznego w chirurgii wymaga wielu zmian. Specjalizowanie się np. w chirurgii naczyniowej czy plastycznej niekoniecznie musi trwać cztery lata. Z prof. Janem Kuligiem, prezesem Towarzystwa Chirurgów Polskich, rozmawia Lucyna Krysiak.

Prof. Jan Kulig

Towarzystwo Chirurgów Polskich obchodziło 125 lat istnienia. Taki jubileusz skłania do podsumowań i refleksji.

Tak naprawdę historia polskiej chirurgii sięga trzech wieków wstecz, kiedy w 1779 r. prof. Rafał Józef Czerwiakowski stworzył w Krakowie Katedrę Chirurgii Ogólnej UJ, która była pierwszą tego rodzaju placówką na północy Europy.

Odtąd stała się dyscypliną naukową, uniwersytecką, kliniczną. Powstał tu pierwszy w kraju szpital chirurgiczny, w którym łączono rzemiosło z nauką i ta symbioza legła u podstaw krakowskiej szkoły chirurgicznej, sławnej później na cały świat. Tych ważnych jubileuszy było więc po drodze wiele.

Pamiętnym był I Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich w Krakowie, zorganizowany w 1897 r. przez prof. Ludwika Rydygiera na 100-lecie chirurgii. Zjazdy TChP organizowane są co dwa lata, a ten, który odbył się jesienią minionego roku w Lublinie, przypadł na 125-lecie towarzystwa.

Patrząc wstecz na naszych wybitnych protoplastów, można powiedzieć, że ukształtowali nas osobowościowo, preferując takie cechy jak skromność, odwaga, sprawność, a także decyzyjność.

Nasze jubileusze bardziej nastawione są na integrację środowiska, wymianę opinii, nawiązywanie kontaktów, wprowadzane młodszych kolegów w arkana zawodu, wciągnięcie ich w nurt bieżących wydarzeń, ponieważ wszystko, co dzieje się w chirurgii, a jest to bardzo dynamiczna dyscyplina, musi być rozwiązywane na bieżąco.

Zjazd to forum nie tylko krajowe, w Lublinie wystąpiło kilku wybitnych chirurgów europejskich, wymiana doświadczeń była więc pełniejsza. Dotyczyła nie tylko technik operacyjnych, ale sprzętu, aparatury.

Współczesna chirurgia jest oparta o nowoczesną anestezjologię, nowe leki, nowe rodzaje cięć, szwów, technik hamowania krwawień, a także korzystania z coraz bardziej wyrafinowanych aparatów do oglądania przestrzennego narządów. Wciąż jednak dominują tradycyjne metody chirurgiczne, gdzie narzędziem jest skalpel i wprawna ręka chirurga.

Co jakiś czas media obiega informacja o nowatorskich operacjach, dowodzących geniuszu polskich chirurgów. Panie profesorze, jaka jest kondycja rodzimej chirurgii?

To są spektakularne i incydentalne wydarzenia, ale generalnie kondycja polskiej chirurgii jest bardzo zła. Dotyczy to przede wszystkim stanu kadrowego. Obecnie czynnie w zawodzie pracuje około 5 tys. chirurgów, a jeszcze kilka lat temu było nas 10 tys.

Coraz mniej lekarzy wybiera tę specjalizację, ponieważ jest to dziedzina trudna do opanowania i wymagająca dyspozycyjności praktycznie przez całą dobę. To jest praca obciążająca i wypalająca, często porównywalna z pracą górnika.

Codzienność chirurgii to urazy, nierzadko wielonarządowe, krwotoki, operacje onkologiczne, jednym słowem – zdarzenia wymagające natychmiastowej interwencji. Są to sytuacje zagrażające życiu i chirurdzy są tutaj niezbędni. Zarówno w dużych ośrodkach, jak i małych peryferyjnych szpitalach.

Do wyboru chirurgii jako specjalizacji zniechęca także brak odpowiedniego zaplecza kształcenia praktycznego. W tej specjalności geniusze rodzą się rzadko, mistrzostwo osiąga się poprzez praktykę.

Rewolucyjne odkrycia w chirurgii najbardziej dotyczyły wprowadzenia antybiotyków pozwalających zminimalizować ryzyko powikłań, środków znieczulających, umożliwiających przeprowadzanie rozległych zabiegów, reszty chirurg musi się nauczyć.

Kiedyś praktykował na wojnach, w czasach pokoju musi mieć dostęp do sprzętu endoskopowego, laparoskopowego, ultrasonograficznego, a jest on ograniczony. Sprzęt wykorzystuje się do codziennych usług medycznych, a nie praktycznej nauki zawodu. Proces nauczania praktycznego w chirurgii wymaga więc wielu zmian.

Zmienił się też system specjalizowania się w chirurgii, czy na lepsze?

W przeszłości w chirurgii był podział na I i II stopień specjalizacji. Obecnie obowiązuje kształcenie modułowe, w którym wszystkie gałęzie chirurgii mają wspólne podstawy. Zmiana ta wprawdzie nie ma kluczowego znaczenia dla kształcenia nowego pokolenia chirurgów, rzecz w tym, by w nim było miejsce na praktykę.

Kiedy wchodził w życie nowy system, będąc wówczas konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii, usilnie zabiegałem o to, by go upraktycznić. Ten problem nurtuje nas od lat, niestety, w nowym systemie także nie jest do końca rozwiązany. Mimo to jest lepszy od starego, ponieważ wprowadza elementy diagnostyki, dzięki czemu chirurg po zdaniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego nabywa umiejętności prawidłowego rozpoznania.

Poza starą rutynową diagnostyką szkiełkiem, uchem i rozmową z pacjentem, musi biegle posługiwać się endoskopem, laparoskopem i ultrasonografem.

Dla chirurga są to podstawowe narzędzia diagnostyczne, tak jak stetoskop dla internisty. Posługiwania się nimi trzeba się jednak gdzieś nauczyć, a gdzie, jeśli nie na nowocześnie wyposażonej sali operacyjnej. Należałoby więc stworzyć w Polsce takie centra.

Pełnię funkcję Sekretarza Generalnego Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego i z zazdrością obserwuję, jak w różnych krajach w Europie powstają ośrodki do praktycznej nauki zawodu chirurga. Są one wyposażone w symulatory komputerowe do ćwiczeń manualnych, fantomy, a także dysponują zapleczem naukowo-badawczym.

W Polsce takie można policzyć na palcach. Nasz system szkolenia jest oparty na systemie europejskim, w założeniach niczym się tutaj nie różnimy od naszych kolegów z UE, gorzej z realizacją tych założeń.

A jeśli chodzi o weryfikację wiedzy i umiejętności z chirurgii?

Egzaminy przeprowadza w różnych krajach Europejska Unia ds. Egzaminów Medycznych, której jestem członkiem. Taki egzamin jest ujednolicony, ale w większości krajów wciąż nie jest akceptowany.

Dzieje się tak, ponieważ każdy z krajów ma różne standardy określające liczbę zabiegów operacyjnych, które ma obowiązek wykonać specjalizant i trudno je ujednolicić, ponieważ lokalne organy administracyjne mają różny pogląd na ten temat. Jeszcze raz jednak podkreślam, że istnieje jeden model egzaminu europejskiego, o czym wcześniej marzyłem.

Zawsze chciałem, aby polscy chirurdzy mieli taki sam start jak ich koledzy z innych krajów. Słabość nowego systemu specjalizacyjnego tkwi w szkoleniu praktycznym.

Wierzę, że w przyszłości życie dokona jego korekty, ale na pewno jego podstawą powinna pozostać chirurgia ogólna i zaliczony egzamin z chirurgii ogólnej powinien być przepustką do uzyskania innych pokrewnych specjalizacji zabiegowych.

Specjalizowanie się np. w chirurgii naczyniowej czy plastycznej to dalszy proces kształcenia, który niekoniecznie musi trwać aż cztery lata. Tym bardziej, że za parę lat może zabraknąć chirurgów na salach operacyjnych i trzeba pomyśleć o przyroście kadr.

Celem Towarzystwa Chirurgów Polskich jest szerzenie zdobyczy nauki, zachęcanie chirurgów do pracy naukowej. Jak się przejawia ta aktywność?

Towarzystwo naukowe, a takim jesteśmy, powinno przede wszystkim nieść kaganek oświaty i to dzielenie się wiedzą realizujemy w postaci sympozjów czy konferencji. Jeśli chodzi o działalność naukowo-badawczą są z tym problemy, ponieważ polska chirurgia jest praktycznie pozbawiona bazy dla badań naukowych.

Departamenty, gdzie się tworzy naukę, zwierzęciarnie, pracownie eksperymentalne nie funkcjonują przy klinikach czy oddziałach chirurgicznych.

W takich warunkach nie ma mowy o badaniach naukowych. Aby być na bieżąco, współpracujemy ściśle z ośrodkami zagranicznymi, np. z towarzystwem niemieckim, japońskim. Mamy zbyt małe fundusze, by móc prowadzić kliniczne badania naukowe we własnym zakresie.

Chirurgia rodzima jest zdominowana przez działalność usługową i tysiące procedur nastawionych jedynie na wykonanie kontraktu z NFZ. Są one źle wyceniane, większość oddziałów chirurgicznych jest więc zadłużona. Polski chirurg jest bardzo dobrze wykształconym specjalistą, porównywalnie z lekarzami z Zachodu, ale w technologiach dzieli nas przepaść.

Chirurgia to rozległa dziedzina, w strukturach TChP działa wiele sekcji. Jak funkcjonują?

W ciągu ostatnich lat powołaliśmy 13 sekcji o węższych polach zainteresowań, a także Koło Młodych Chirurgów. Wzorem Amerykanów chcieliśmy stworzyć możliwość rozwijania się kolegów chirurgów w różnych kierunkach chirurgicznych, co jest zgodne z trendami światowymi.

Sekcje te prowadzą własną działalność, organizują szkolenia, próbują poszerzać wiedzę w danej wąskiej dziedzinie.

Współcześnie nie jest możliwe, aby chirurg ogólny mógł operować wszystko. Nie wyobrażam sobie jednak, aby chirurgia poszła zbyt daleko w rozdrobnienie, by tworzyły się sekcje chirurgii, np. przełyku czy żołądka. Uważam, że funkcjonowanie sekcji tematycznych ma sens, ale dzielenie na chirurgię narządową jest zbyt daleko idące.

Jak będzie wyglądać chirurgia przyszłości?

Będzie coraz mniej inwazyjna, z coraz bardziej precyzyjną diagnostyką, z zastosowaniem robotów, na razie jednak raczkujemy w tej dziedzinie. Nie wszystko można zoperować endoskopowo czy laparoskopowo. Nie musimy się więc obawiać, że roboty zastąpią ręce chirurga, a także jego myślenie.

Chirurgia przyszłości to także ograniczanie zakażeń i poprawa wskaźników przeżycia po operacjach najciężej chorych. Wyzwań jest wiele, zwłaszcza jeśli chodzi o sprzęt i o możliwość praktycznego kształcenia się adeptów tej dyscypliny medycznej.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2016