Głowa i szyja w dobrych rękach

Z prof. Witoldem Szyfterem, kierownikiem Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, koordynatorem medycznym Programu Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Prof. Witold Szyfter
Foto: archiwum prywatne

Jaka jest specyfika ośrodka, którym pan kieruje?

Klinika Laryngologiczna w Poznaniu specjalizuje się w leczeniu chorób nowotworowych i chorób uszu. Od 2004 r. wykonujemy rozległe operacje onkologiczne w tzw. chirurgii ratującej, gdy u pacjenta po chemioradioterapii następuje wznowa lub pozostaje guz resztkowy albo też gdy pacjent jest dyskwalifikowany z leczenia operacyjnego oraz innego leczenia onkologicznego.

Kiedy inni rozkładają ręce, my podejmujemy się ogromnych resekcji w obrębie głowy i szyi, a ubytki tkankowe naprawia zespół rekonstrukcyjny, wykorzystując płaty pobierane z różnych okolic ciała pacjenta, z mikrozespoleniami naczyniowymi włącznie.

Operacje te przeprowadzane są głównie w przypadku raków jamy ustnej, języka, krtani, gardła oraz rzadszych nowotworów w obrębie głowy i szyi o bardzo znacznym stopniu zaawansowania narządowego. Trwają wiele godzin, czasem nawet piętnaście. Wykonaliśmy już ponad pięćset takich zabiegów.

Które z nowotworów w obrębie głowy i szyi są najbardziej powszechne?

Najczęstszymi nowotworami złośliwymi są raki krtani. Na szczęście obserwujemy pewną stabilizację liczby nowych zachorowań. Niestety w ostatnim czasie nastąpił jednoczesny wzrost zachorowań na nowotwory jamy ustnej.

Które są najbardziej śmiercionośne?

Najbardziej dynamicznie rozwijają się raki języka i coraz większa liczba nowotworów jamy ustnej występujących u młodych ludzi.

Dlaczego tak się dzieje?

To bardzo skomplikowany proces. Ogólnie rzecz ujmując, w grę wchodzą czynniki zależne od stylu życia, zatrucia środowiska, nawyków pacjentów, jak również nie najlepszego dostępu do lekarzy specjalistów. Od nich zależy zapadalność na nowotwory i szansa ich wyleczenia. Europa Zachodnia i świat uciekają nam – liczba pięcioletnich wyleczeń w Polsce jest o 20 proc. niższa niż w innych krajach zachodnich. To pokłosie choćby zbyt małych nakładów na służbę zdrowia.

A operacje minimalnie inwazyjne?

Wykonujemy ich bardzo wiele. Znacząco rozwinęliśmy operacje endoskopowe z użyciem lasera CO2. Dzięki niemu zabiegi, które jeszcze dziesięć lat temu wymagały radykalnych postępowań chirurgicznych, obecnie przeprowadzamy z wykorzystaniem endoskopii. Dzięki promieniom lasera jesteśmy w stanie radykalnie usunąć nowotwór bez konieczności usuwania całej krtani. To ma ogromne znaczenie dla pacjentów. Leczymy w ten sposób chorych z całej Polski.

Jesteście w stanie pomóc wszystkim?

Rozległe operacje bardzo wypełniają plan zabiegowy spychając inne, ale jakoś dajemy sobie radę. Planujemy pracę tak, aby najciężej chorzy mieli najkrótsze możliwe terminy, bo tu liczy się czas – oni mają tygodnie, a nie miesiące. Staramy się pomóc wszystkim.

Nad czym obecnie pracuje pana zespół?

Bardzo rozwijamy fonochirurgię, czyli chirurgię głosu. To dotyczy zarówno zmian niezłośliwych w obrębie krtani, jak i nowotworów. Dążymy nie tylko do usunięcia raka we wczesnym stadium, ale również do poprawienia głosu, by pacjenci zachowali zdolność mowy. Dokonujemy też rekonstrukcji strun głosowych. Do niedawna w medycynie nastawialiśmy się jedynie na usunięcie nowotworu. Teraz coraz bardziej myślimy o zachowaniu funkcji lub jej odtworzeniu.

Medycyna regeneracyjna i oszczędzająca to przyszłość. Intensywnie pracujemy naukowo nad etiologią nowotworów. Ściśle współpracujemy z genetykami i biologami molekularnymi. Prowadzimy szereg badań nad związkiem wirusa HPV ze zmianami nowotworowymi. Zajmujemy się szeroko nowotworami i patologią gruczołów ślinowych. Trzy lata temu Ministerstwo Zdrowia zleciło nam stworzenie i prowadzenie rejestru wszystkich nowotworów niezłośliwych gruczołów ślinowych, wcześniej taki rejestr nie istniał.

Zarówno w krajach Europy Zachodniej, jak i w Polsce obserwujemy w ostatnich latach gwałtowany wzrost liczby zachorowań na nowotwory gruczołów ślinowych. Podczas gdy w roku 2000 operowaliśmy około 30-40 tego typu guzów, obecnie jest to aż 170-190 operacji. Nie wiemy jeszcze, z czym związany jest taki wzrost, ale prowadzenie rejestru może nam pomóc znaleźć odpowiedź.

Operacje guzów gruczołów ślinowych to w prawie każdym przypadku chirurgia nerwu twarzowego. Gdy dochodzi do jego wycięcia lub uszkodzenia, robimy wszystko, aby odtworzyć jego czynność poprzez przeszczepy kablowe lub inne rekonstrukcje. Od lat rozwijamy chirurgię podstawy czaszki. Kiedyś operacje tego obszaru łączyły się z otwieraniem czaszki i unoszeniem mózgowia.

Dzięki rozwojowi endoskopii można wiele nowotworów usunąć, dostając się tam przez nos. I teraz to normalna procedura, którą wykonujemy, wspierając się neuronawigacją. Bardzo intensywnie rozwijamy chirurgiczną walkę z głuchotą i głębokim niedosłuchem. Założyliśmy już ponad 1300 implantów ślimakowych różnego typu.

Czy odkrycie autofagii, nagrodzone tegorocznym Noblem, przyczyni się do znalezienia skutecznego leku na raka?

Po raz pierwszy doceniono immunologię, która dotychczas była mało zauważana. Być może kiedyś grupa lekarzy nagrodzonych w tym roku doprowadzi do powstania szczepionki przeciwnowotworowej. W wielu jednostkach chorobowych najlepszą profilaktyką są przecież szczepienia. Nie nastąpi to szybko, potrzeba jeszcze wielu lat badań, ale jesteśmy już na dobrej drodze i coraz bliżej pokonania tej straszliwej choroby.

Ile czasu potrzeba?

Jestem od wielu lat lekarzem i przeżyłem już tyle rewolucji zapowiadających pokonanie raka, że naprawdę nie wiem.

Na czym polega sialoendoskopia?

To wziernikowanie dróg ślinowych. Kilka lat temu wyprodukowano półtoramilimetrowe endoskopy – najcieńsze, jakie istnieją. Dzięki nim można wejść do przewodów ślinowych i dokonać ich oceny, znaleźć przyczyny patologii, a nawet je wyeliminować, np. poprzez endoskopowe rozkruszenie i usunięcie kamienia.

Wykonaliśmy już ponad 1100 tego typu operacji. Dzięki sialoendoskopii znaleziono też nowe przyczyny obrzęku ślinianek, jak pozapalne zwężenia przewodów. Teraz możemy je poszerzać. To ogromny postęp w leczeniu nienowotworowej patologii w tym gruczole. Jesteśmy chyba jedynym ośrodkiem w Polsce, który na taką skalę rozwinął diagnostykę i terapię przy wykorzystaniu sialoendoskopii.

Jak dokonuje się implantacja nowości?

Od dwudziestu lat nabór pracowników do naszej kliniki odbywa się poprzez koło naukowe. Trafiają do nas lekarze niezwykle aktywni i chętni do pracy. Wyjeżdżają na międzynarodowe stypendia, kursy, zjazdy, obserwujemy nowości w internecie. Po krytycznej ocenie staramy się wprowadzać je do swojej praktyki.

Kiedy i jak zrodziła się idea skriningu słuchowego u noworodków?

Już kilkadziesiąt lat temu lekarze zaobserwowali, że wada słuchu jest najczęstszą wadą rozwojową wśród ludzi i należy wykryć ją jak najszybciej, ponieważ ma katastrofalny wpływ na rozwój mowy. Wiemy dobrze, że każde dziecko ma złoty okres rozwoju mowy. Mija on w wieku 4-5 lat, dlatego głuchotę wrodzoną i inne wrodzone uszkodzenia słuchu należy wykryć jak najwcześniej, a potem wdrożyć odpowiednie leczenie, by dziecko zdążyło na swój złoty czas.

Jeśli dziecku z głuchotą wrodzoną wszczepimy implant słuchowy przed 18. miesiącem życia, ma ono pełną szansę rozpocząć szkołę w wieku siedmiu lat jako słyszące i mówiące. Zaimplantowane w wieku czterech lat ma na to zaledwie 60-70 proc. szans. To ogromna różnica. W 2000 r. liderzy laryngologii i neonatologii polskiej spotkali się w Ministerstwie Zdrowia i wystąpili z propozycją, by przeprowadzić badania skriningowe w Polsce. Nie było na to pieniędzy.

Zwróciliśmy się więc do Jurka Owsiaka, który entuzjastycznie przyjął naszą propozycję. Przez dwa kolejne lata zbierał ze swoją Orkiestrą fundusze na ten cel. Jesienią 2002 r. program pilotażowo wystartował w kilku województwach, a od 1 stycznia 2003 r. ruszył jako Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków. Aparaturę zakupiła Fundacja Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy.

Wzięła też na siebie część logistyczną i przeszkolenie tysięcy osób. To była inicjatywa obywatelska, a pieniądze publiczne, bo przecież ludzie dokładali się do puszek WOŚP. Z czasem uzyskaliśmy pełne poparcie resortu zdrowia, a minister wydał zarządzenie nakładające obowiązek przeprowadzania badań słuchu u każdego żywo urodzonego noworodka. W późniejszych latach także NFZ wprowadził procedury finansowe w ramach skriningu.

Ilu małych pacjentów przebadano?

Łącznie przebadaliśmy już ponad 5 mln noworodków, co jest ogromną liczbą. W Polsce mamy zgłaszalność na poziomie około 98 proc. Można więc powiedzieć, że przebadaliśmy prawie wszystkie urodzone w tym czasie noworodki w Polsce. Według definicji WHO badanie można uznać za powszechne, jeśli poddane nim zostanie co najmniej 95 proc. populacji krajowej. My to kryterium spełniamy.

Ile ośrodków bierze udział w badaniu?

Łącznie w programie biorą udział 502 ośrodki, w tym 421 oddziałów neonatologicznych, czyli wszystkie w szpitalach publicznych i prywatnych, a także 81 ośrodków laryngologiczno-audiologicznych. Na oddziale neonatologicznym każde dziecko w drugim dniu życia ma wykonane badanie nazywane otoemisją akustyczną. Jeśli to badanie wskazuje na jakąś nieprawidłowość, dzieci te kierowane są na dalszą diagnostykę audiologiczną w ośrodkach laryngologicznych.

Na czym polega otoemisja akustyczna?

To badanie wykorzystujące zjawisko fizjologiczne polegające na tym, że komórki słuchowe, a szczególnie komórki słuchowe zewnętrzne, po dotarciu do nich fali akustycznej kurczą się, wytwarzając dźwięk. Można go zarejestrować przy pomocy bardzo czułych mikrofonów umieszczonych w przewodzie słuchowym zewnętrznym. To minutowy test, przeprowadzany przez pielęgniarkę lub położną. Rocznie badamy około 350-400 tys. dzieci, w zależności od dzietności społeczeństwa. Około 6 proc. z nich kierowanych jest na dalszą diagnostykę, gdy brak odpowiedzi z komórek słuchowych.

Jakie wyniki otrzymano dzięki skriningowi?

Na podstawie analizy pięciu milionów przebadanych żywo urodzonych noworodków w latach 2003-2016 wiemy, że troje noworodków na tysiąc żywo urodzonych ma jakiś problem ze słuchem.

Troje na dziesięć tysięcy dzieci rodzi się z obustronnym głębokim niedosłuchem i wymaga założenia implantu ślimakowego. To dużo, bo każdego roku z głuchotą na świat przychodzi 140 małych Polaków, a dwa-trzy tysiące rodzi się z wadami wymagającymi zaprotezowania aparatami słuchowymi.

Jakie są czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu u noworodków?

Przede wszystkim wywiad wskazujący, że rodziny obarczone są wadą słuchu. Znany już jest gen GJB2 prowadzący do rodzinnego uszkodzenia słuchu. Jeśli problem ze słuchem ma tylko babcia w wieku 80 lat, można to zbagatelizować, ale jeśli problem dotyczy nie tylko tej osoby, ale babci, jej siostry i brata, możemy mieć do czynienia z zespołem genetycznego niedosłuchu, który ujawnia się znacznie wcześniej niż w wieku podeszłym.

Inne czynniki ryzyka to masa urodzeniowa poniżej 1500 g, wcześniactwo, APGAR poniżej czterech w pierwszej minucie życia, a w pierwszych pięciu minutach poniżej pięciu, infekcje wrodzone TORCH, sztuczna wentylacja powyżej pięciu dni oraz wady rozwojowe w obrębie głowy i szyi.

30 listopada o godz. 9.00 rozpocznie się online 2. Europejska Sesja Chirurgii Laryngologicznej Na Żywo transmitowana na cały świat. Kto ją zainicjował?

W 2009 r. po raz pierwszy poprowadziliśmy sesję chirurgii live dla polskich lekarzy. Skorzystaliśmy ze wsparcia Poznańskiego Centrum Superkomputerowo-Sieciowego (PCSS), które działa tu od lat i zgodziło się zrealizować dla nas to przedsięwzięcie. W każdym roku odbywały się trzy sesje, na przemian uszne i nowotworowe. Zauważył nas świat. LION, która organizuje światowe dni chirurgii usznej, zaprosiła nas do zaprezentowania naszych operacji szerszemu gronu.

Potem Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne (ELS) poprosiło o przygotowanie transmisji na Światowe Dni Laryngologiczne. W zeszłym roku po raz pierwszy przygotowaliśmy sesję ze studia w Poznaniu. Pokazaliśmy na żywo operacje z ośmiu ośrodków znajdujących się w różnych krajach. Oglądali nas lekarze z całego świata. Ponieważ było bardzo duże zainteresowanie w sieci, w tym roku mamy kolejną sesję. Będziemy transmitować na żywo operacje z dziesięciu ośrodków europejskich, a na liście oczekujących na ewentualne wejście na wizję jest kolejnych sześć.

Jakie to będą zabiegi?

Chcemy przeprowadzić dwadzieścia operacji w obrębie krtani i szyi. Dopracowujemy jeszcze program, ale już wiadomo, że będą np. dwie operacje usuwania raka krtani metodą endoskopową, a także przy użyciu robota chirurgicznego, oraz dwie operacje fonochirurgiczne. Wszystkie szczegóły są na naszych stronach internetowych els.livesurgery.net i www.orl.ump.edu.pl.

W czerwcu ukazał się podręcznik „Laryngologia – wybrane zagadnienia z patologii jamy ustnej, gardła, krtani, szyi i okolic” napisany przez zespół poznańskiej kliniki. Jakie tematy opisuje, jakie wyniki badań przytacza?

Przed dwoma laty wydaliśmy podręcznik „Nowotwory w laryngologii”, teraz ukazał się drugi tom będący kontynuacją poprzedniej publikacji. Bardzo szeroko opisujemy choroby swoiste, zapomniane w ostatnich latach, jak gruźlica czy kiła.

One istnieją i przeżywają swój renesans. Sporo miejsca poświęcamy także chorobom autoimmunologicznym, jak owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej spowodowane np. chorobami krwi. Jest naprawdę wiele ciekawych i ważnych zagadnień. Dla lekarzy różnych specjalności, nie tylko dla laryngologów.

Co dla lekarza jest najcenniejsze w jego pracy?

Myślę, że satysfakcja, kiedy udaje się pomóc choremu człowiekowi. Kiedy lekarz jest w stanie uratować życie pacjenta albo uwolnić go od cierpienia.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.