Majstersztyk. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Sytuacja związana z epidemią koronawirusa jest poważna, ale przejściowa. Kiedy zagrożenie minie, z pewnością powróci dyskusja nad nowelizacją ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Wątpliwości i obawy pozostają – pisze Mariusz Tomczak.

Z wypiekami na twarzy śledzę dyskusję na temat tego projektu, czytając kolejne związane z nim dokumenty.

Im więcej się dowiaduję, tym coraz bardziej przepisy o uproszczonym trybie zatrudniania lekarzy specjalistów spoza UE uważam za rządowy majstersztyk.

Pół tysiąca stron

Ponad 540 stron – tyle liczy druk sejmowy nr 172. Zawiera on nie tylko rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw, ale również m.in. projekty rozporządzeń ministra zdrowia towarzyszące nowelizacji, ocenę skutków regulacji, raport z konsultacji publicznych i opiniowania oraz wzory programu stażu podyplomowego.

Podkomisja nadzwyczajna, która miała rozwiać szereg wątpliwości zgłaszanych w czasie posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia m.in. przez środowisko lekarskie, obradowała trzy razy. Wprowadzono drobne zmiany. Kiedy ponownie projektem zajmie się komisja, nie wiadomo.

Ustawę firmuje rząd Mateusza Morawieckiego, choć przepisy powstają pod kuratelą Ministerstwa Zdrowia, ale to tylko drobny szczegół. Najważniejsze jest to, że strona rządowa proponuje przepisy, całkowicie zdejmując z siebie odpowiedzialność za ewentualne, przykre konsekwencje wejścia ich w życie, a nawet tłumacząc, że robi to na prośbę „Polski powiatowej”.

Rząd uzasadnia, że wzoruje się na rozwiązaniach niemieckich, przy każdej okazji podkreślając, że wprowadza je m.in. na wniosek dyrektorów szpitali powiatowych, ale odpowiedzialność za przyszłe skutki przenosi na okręgowe rady lekarskie – to najkrótsze podsumowanie przepisów planowanych z myślą o lekarzach specjalistach spoza UE.

Jeśli po wejściu w życie nowelizacji zaczną przyjeżdżać specjaliści z zagranicy, którym ORL przyzna PWZ na miejsce i czas oraz w zakresie określonym w podjętej uchwale, ale nie będzie większych napięć w miejscu pracy i kłopotów w relacjach lekarz-pacjent, to wszyscy, którzy przyczynili się do wejścia w życie przepisów, oczywiście na czele z rządem, będą pękać z dumy i kpić z osób obecnie wyrażających swój niepokój.

Jednak jeśli zaczną się pojawiać skargi ze strony dyrektorów szpitali i pracujących w nich lekarzy (np. na brak należytej wiedzy i niewystarczające umiejętności cudzoziemców) czy pacjentów (np. oskarżających tych, co przyjechali, o złą opiekę albo rzeczywiste lub domniemane błędy medyczne), to rządzący zapewne zrzucą winę na członków ORL, bo to ci ostatni w myśl planowanych przepisów mają dopuszczać do pracy lekarzy z dyplomami specjalistów spoza UE i określać im program szkolenia praktycznego, w ramach którego uzupełnią wiedzę do poziomu odpowiadającego polskim warunkom.

Będzie nagonka na ORL?

Jeśli któraś ORL przyzna PWZ komuś, kto wywoła wizerunkowy kryzys, odium spadnie na samorząd lekarski. Jednak gdy po pewnym czasie obowiązywania nowych przepisów liczba lekarzy cudzoziemców dopuszczonych do pracy w Polsce będzie niewielka, złośliwi zaczną pokazywać statystyki, dodając, że „korporacja lekarska nie chce dopuścić konkurencji z zewnątrz”. Tak źle i tak niedobrze.

– To, że w polskiej ochronie zdrowia potrzeba rąk do pracy, jest faktem, ale obcokrajowcy powinni być równie dobrze wykształceni co polscy lekarze – komentuje Łukasz Jankowski, prezes ORL w Warszawie. Pojawiają się obawy, że w szpitalach zaczną pojawiać się dwie kategorie lekarzy. Na mocy nowej ustawy ci, którzy zdobywali dyplomy poza UE, mają mieć ograniczone PWZ, ale ich obowiązki i odpowiedzialność będzie taka sama jak u absolwentów polskich uczelni.

– W projekcie ustawy pobieżnie potraktowano kwestię znajomości języka polskiego, co jest kluczowe z punktu widzenia komunikacji z pacjentem – zauważa dr Paweł Czekalski, prezes ORL w Łodzi. Zarówno on, jak i prezes najliczniejszej okręgowej izby lekarskiej, Łukasz Jankowski, zwracają uwagę, że brak faktycznej możliwości weryfikacji wiedzy potencjalnych kandydatów stwarza ryzyko dopuszczenia do leczenia osób nieprzygotowanych w wystarczający sposób do pracy.

Kwestię bezpieczeństwa pacjentów podnosi wielu lekarzy. Szef warszawskiej izby krytykuje ustawowe nałożenie na ORL odpowiedzialności za przyznawanie PWZ dla lekarzy specjalistów spoza UE, bo samorządowi lekarskiemu nie przyznaje się narzędzi do weryfikowania kompetencji kandydatów do pracy w Polsce. Zwraca uwagę także na to, że okręgowe rady nie są ośrodkami egzaminowania.

– Wyobraźmy sobie sytuację, że trzeba będzie sprawdzić, jakim chirurgiem jest dany specjalista zza wschodniej granicy. Będziemy w stanie zweryfikować dokumenty i przeprowadzimy rozmowę z danym kandydatem, ale nie uda się sprawdzić jego poziomu wykształcenia, bo nie wybudujemy w tym celu pola operacyjnego – mówi Łukasz Jankowski.

Wysocy urzędnicy resortu zdrowia zapewniają, że nie ma się czego bać, a pacjenci nie ucierpią, bo poza samorządem lekarskim, który ma dopuszczać kandydatów do przyszłej pracy, nadzór ma sprawować kierownik podmiotu leczniczego lub osoba przez niego wskazana przy zachowaniu pełnej odpowiedzialności pracodawcy.

Czy ucierpią pacjenci?

– Jest to rozwiązanie oczekiwane przez wiele podmiotów leczniczych, zwłaszcza zlokalizowanych poza głównymi ośrodkami miejskimi, gdzie występuje duży deficyt lekarzy. O wprowadzenie wskazanego rozwiązania apelowały liczne samorządy powiatowe oraz organizacje zrzeszające szpitale powiatowe – mówi sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko.

Jak dodaje, dotychczasowy wzrost wynagrodzeń lekarzy pracujących w niedużych placówkach i małych miejscowościach nie pomaga w polepszeniu sytuacji kadrowej, dlatego czas zacząć poprawiać sytuację w taki sposób. Te argumenty wydają się niezrozumiałe, gdy weźmie się pod uwagę fakt, że spora grupa lekarzy z Polski lub o polskich korzeniach od wielu lat pracuje za granicą, odstępując od powrotu do Polski z uwagi na niesprzyjający temu stan prawny, a resort nie słucha apeli (m.in. ze strony NRL) o zmianę przepisów.

Mimo że osoby te mają wieloletnie doświadczenie zawodowe i tytuły specjalistów, nierzadko pracują w placówkach znacznie lepiej wyposażonych od naszych, chcąc uzyskać PWZ, musiałyby odbyć staż podyplomowy lub uzyskać jego uznanie przez ministra zdrowia i złożyć z wynikiem pozytywnym egzamin LEK/LDEK.

Strona rządowa twierdzi, że w odniesieniu do specjalistów propozycje zawarte w nowelizacji ustawy opierają się na rozwiązaniach przyjętych za Odrą. Po bliższym przyjrzeniu się zapisom prawa obowiązującym w państwie niemieckim okazuje się, że różnice wydają się dość znaczące, a polskie prawo wkrótce może pozwalać lekarzom cudzoziemcom na dużo więcej i w znacznie krótszym czasie niż w Niemczech.

Radca prawny NIL Marek Szewczyński zwraca uwagę, że za naszą zachodnią granicą pozwolenie na czasowe wykonywanie zawodu lekarza wydawane jest na dwa lata i może zostać przedłużone w szczególnych sytuacjach, bo z prawnego punktu widzenia ma charakter wyjątku, a nie reguły. – W piśmiennictwie prawniczym w Niemczech wskazuje się, że okres dwóch lat powinien zostać wykorzystany do wykazania, że lekarz spełnia wymogi do uzyskania pełnych uprawnień zawodowych. To znacząca różnica w porównaniu do pięcioletniego okresu przewidzianego w naszym projekcie ustawy – mówi mec. Marek Szewczyński.

W Niemczech nie trzeba być specjalistą, aby uzyskać pozwolenie na czasowe wykonywanie zawodu lekarza. – To może wskazywać, że chodzi głównie o danie możliwości przygotowania się do egzaminu nostryfikacyjnego, a nie o pracę w charakterze pełnoprawnego specjalisty – dodaje. Nie mniej ważną różnicą wydaje się to, że w Niemczech organy rozpatrujące wniosek o przyznanie takiego uprawnienia mają obowiązek uwzględnienia stanu wiedzy i umiejętności lekarza, a jeżeli uznają, że poziom jego kompetencji może zagrażać zdrowiu publicznemu, to odmawiają cudzoziemcowi udzielenia zezwolenia.

Ile uczy się lekarz w Gambii?

Polski projekt nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewiduje pewne „bezpieczniki”. Osoba spoza UE z dyplomem lekarza lub lekarza dentysty oraz dyplomem potwierdzającym uzyskanie tytułu specjalisty, chcąc otrzymać „PWZ na miejsce i czas”, będzie musiała, pod nadzorem innego lekarza specjalisty, odbyć obowiązkowe szkolenie praktyczne odpowiadające liczbie godzin wskazanych w uchwale ORL.

Potrwa ono maksymalnie 12 miesięcy i zakończy się wydaniem jednoznacznej opinii, pozytywnej albo negatywnej, decydującej o dalszym zatrudnieniu. Warunkiem koniecznym ma być także legitymowanie się trzyletnim stażem pracy w charakterze specjalisty. W celu uzyskania pełnego PWZ osoby te będą musiały, zgodnie z obowiązującymi przepisami, spełnić takie warunki jak m.in.: nostryfikowanie dyplomu albo uzyskanie pozytywnego wyniku egzaminu LEW/LDEW, mającego być alternatywą dla nostryfikacji, zdanie LEK/LDEK, odbycie albo uznanie stażu podyplomowego.

Resort zdrowia uspokaja, że do lekarza posiadającego „PWZ na miejsce i czas” mają być stosowane przepisy dotyczące odpowiedzialności zawodowej, jak również odpowiednie przepisy karne. Pojawia się coraz więcej wątpliwości ze względu na fakt, że nowe przepisy mają obejmować nie tylko, jak niektórzy mylnie uważają, lekarzy zza wschodniej granicy. Nowelizacja dotyczy absolwentów medycyny spoza UE, a mało kto, o ile ktokolwiek w naszym kraju, byłby w stanie wskazać różnice w ich kształceniu choćby tylko w największych państwach Azji czy Afryki.

Wcześniej czy później posiadacze dyplomów z egzotycznych, z naszego punktu widzenia, państw zaczną pukać do drzwi izb lekarskich. – Ponieważ możemy mieć do czynienia z różnymi systemami – Ameryki Południowej, Ameryki Środkowej, Afryki Północnej czy Azji – powinniśmy dobrze wiedzieć, że pojęcie lekarza specjalisty może mieć cokolwiek inne znaczenie niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni w warunkach krajów unijnych – podkreśla wiceprezes NRL Andrzej Cisło.

Potwierdza to jeden z polityków wspierających nowelizację ustawy, notabene były wiceminister zdrowia i lekarz. – Niedawno byłem w Gambii, tam jest szkoła medyczna, nie ma typowego uniwersytetu medycznego. Szkolenie lekarza, który ma ograniczone prawo wykonywania zawodu, trwa trzy lata – mówi poseł Bolesław Piecha.

Trzyletnie studia wystarczą?

Chcąc uniknąć w przyszłości potencjalnych sporów przynajmniej z częścią cudzoziemców, jeszcze w toku prac w podkomisji nadzwyczajnej samorząd lekarski zaproponował, aby osoba ubiegająca się o „PWZ na miejsce i czas” legitymowała się m.in. dyplomem lekarza lub lekarza dentysty uzyskanym po ukończeniu co najmniej pięcioletnich studiów.

Strona rządowa odrzuciła możliwość wprowadzenia takiej poprawki do projektu ustawy, mimo że ukończenie przynajmniej pięcioletnich studiów to jedno z wymagań przy ubieganiu się o przystąpienie do Lekarskiego Egzaminu Weryfikacyjnego lub Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Weryfikacyjnego, które już wkrótce mają być alternatywą dla egzaminów nostryfikacyjnych, przeprowadzanych na polskich uczelniach.

– Wydaje się, że analogicznie należałoby to doprecyzować w odniesieniu do lekarzy specjalistów, ponieważ może się zdarzyć, że gdzieś na świecie studia medyczne są krótsze – mówi radca prawny NIL Wojciech Idaszak. Wiceminister Józefa Szczurek-Żelazko uspokaja, że ORL może poprosić o zaświadczenie o długości trwania studiów lub też o inne dokumenty, które rozwieją wątpliwości dotyczące kwalifikacji kandydata uzyskanych poza UE.

Niemniej jednak wiceszefowa resortu zdrowia nie dodaje, że nawet w sytuacji, gdyby ktoś uzyskał za granicą dyplom lekarza w czasie krótszym niż pięć lat, nie będzie to stanowiło przeszkody w przyznaniu mu ograniczonego PWZ w Polsce w oparciu o projektowane przepisy. Sporo do myślenia dają słowa dyrektor Departamentu Kwalifikacji Medycznych i Nauki Ministerstwa Zdrowia Małgorzaty Zadorożnej, która podczas jednego z posiedzeń podkomisji uchyliła rąbka tajemnicy co do intencji przepisów.

 – Ten system był budowany po to, żeby być maksymalnie elastycznym. Taki jest jego zamysł – powiedziała. W jej opinii może zdarzyć się tak, że ktoś ukończył trzyletnie studia medyczne, ale w ich trakcie lub w ramach indywidualnego toku nauczania odbył 5,5 tys. godzin nauki, bo jego zajęcia codziennie trwały po 8-10 godzin. – Wtedy takim przepisem byśmy go wyłączali – podkreśliła przedstawicielka resortu zdrowia.

Czy to oznacza, że za kilka lat w naszych szpitalach zobaczymy specjalistów, którzy za granicą dyplom lekarza lub lekarza dentysty zdobyli nie po pięciu latach, tak jak jest w Polsce, lecz po trzech? Jeśli dodamy do tego fakt, że w niektórych krajach specjalizacje lekarskie można zdobyć w rok (daleko szukać nie trzeba, takie możliwości są choćby na Ukrainie), to gdyby w ciągu 20-30 lat po wejściu w życie nowelizacji nastąpił znaczny napływ absolwentów medycyny spoza UE, jeszcze za naszego życia możemy znaleźć się w nowej rzeczywistości.

Mariusz Tomczak

Kto zyska?

• Nowela ustawy ma wprowadzić zasady i warunki certyfikacji umiejętności zawodowych. Rozporządzenie ministra zdrowia określi nie tylko katalog umiejętności zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów, ale również wskaże kwalifikacje tych, którzy będą mogli starać się o certyfikację.
• Na razie nie znamy wszystkich szczegółów, ale pewne jest to, że z punktu widzenia wielu lekarzy szykują się duże, zresztą od dawna oczekiwane, zmiany. – Obecnie, żeby prowadzić pacjentów z niewydolnością nerek, trzeba posiadać albo specjalizację z nefrologii, albo z intensywnej terapii, albo z anestezjologii i intensywnej terapii, co nie wydaje się uzasadnione – mówi prof. Ryszard Gellert, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.
• – Mam nadzieję, że przepisy zostaną uchwalone w takim brzmieniu, aby w niedalekiej przyszłości internista, chcąc prowadzić dializoterapię, mógł nauczyć się tej umiejętności bez konieczności kończenia specjalizacji z nefrologii, gdzie uczy się m.in. prowadzenia pacjentów po przeszczepianiu nerek, co wydaje się zbędne dla samego procesu dializy – dodaje dyrektor CMKP. Certyfikaty ma przyznawać towarzystwo naukowe o zasięgu krajowym, prowadzące działalność naukową od co najmniej pięciu lat, albo państwowy instytut badawczy.
• Po znowelizowaniu ustawy lekarze rozpoczynający specjalizację przez pierwszy rok nie będą musieli samodzielnie pełnić dyżurów, o co od dawna apelowało m.in. wielu rezydentów. – Niejednokrotnie przełożeni zmuszali do tego młodych lekarzy już po 2-3 tygodniach od podjęcia pracy – mówi Agnieszka Serwan, przewodnicząca Regionu Mazowieckiego OZZL.
• Jeżeli specjalizant nie wyrazi zgody na samodzielne dyżurowanie w szpitalu, w którym odbywa specjalizację, nie będzie mógł dyżurować także gdzie indziej. – Niestety przepisy nie uwzględniają sytuacji lekarzy specjalistów, którzy odbywają rezydenturę w innej specjalności i mogą nie czuć się na siłach do samodzielnego dyżurowania w ramach specjalności, którą dopiero rozpoczęli – dodaje przedstawicielka OZZL.
• Na wejściu w życie nowelizacji skorzystają również młode mamy i lekarki myślące o założeniu rodziny. Skończy się odrabianie dyżurów niezrealizowanych w związku z uprawnieniami macierzyńskimi albo zwolnieniem lekarskim w czasie przebywania w ciąży, o ile nie wydłuży to okresu odbywania specjalizacji więcej niż o 24 miesiące.