Diagnostyka sepsy: zmieniono wytyczne

Pierwsze wzmianki o sepsie pojawiały się już w starożytnym Egipcie, jednak cały czas stanowi ona wyzwanie i jest przedmiotem wielu badań. Efektem ostatnich jest nowa definicja sepsy oraz zastąpienie dotychczasowych standardów postępowania nowymi. Doniesienie na ten temat zostało opublikowane niedawno w czasopiśmie „The Journal of the American Medical Association”*.

Sepsa to ogólnoustrojowa nieprawidłowa reakcja organizmu na zakażenie, która może skutkować postępującą niewydolnością wielu narządów, wstrząsem i śmiercią.

W jej przypadku wymagane jest nie tylko leczenie zakażenia, ale też wspomaganie czynności narządów. – Główną przyczyną sepsy są bakterie, jednak narasta częstość sepsy wywołanej wirusami oraz grzybami – tłumaczy dr n. med. Andrzej Marszałek.

Definicja bez skali SIRS

Do najważniejszych zmian w diagnostyce sepsy należy zaliczyć wprowadzenie skali SOFA, określającej stopień uszkodzenia poszczególnych układów. Ocenie podlegają: efektywność wentylacji, liczba płytek krwi, średnie wartości ciśnienia tętniczego oraz stopień wydolności nerek. Przyjmuje się, że uzyskanie 2 punktów w tej skali wskazuje na poważne uszkodzenia narządowe.

Eksperci uznali, że w nowej definicji sepsy należy odejść od skali SIRS, czyli zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, gdyż nie jest on wystarczająco charakterystyczny dla sepsy. Niezależnie od wszystkich bardzo dobrze poznanych i wielu słabo udokumentowanych czynników sprzyjających wystąpieniu sepsy najważniejsze jest, by rozpoznać ten stan jak najwcześniej i rozpocząć właściwe leczenie. Przyjmuje się, że każde opóźnienie rozpoznania sepsy o godzinę zwiększa ryzyko śmierci o 7%.

Jakie są objawy sugerujące sepsę?

Wczesne objawy nie są w pełni swoiste. Wśród podstawowych wymienia się:

• ciepłotę ciała >38° C lub <36° C,
• tętno >90/min.,
• oddech >20/min. lub pCO2 (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla) <32 mm Hg,
• leukocyty >12 000/ml lub <4000/ ml lub >10% pałeczek w rozmazie krwi obwodowej.

Poza konsensusem wymienia się następujące objawy:

• niewyjaśniona przyczyna wstrząsu,
• zespół splątania (starsi pacjenci),
• hipotermia – ciężka posocznica,
• wysypka lub obwodowe zmiany zgorzelinowe (meningokokemia),
• niewyjaśnione zmiany w funkcji nerek i wątroby,
• trombocytopenia jako przejaw zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),
• wzrost stężenia białek ostrej fazy.

Dodatkowo mogą wystąpić: potliwość,

• dreszcze,
• duszność,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• bóle głowy.

Badania laboratoryjne i ich rola w diagnostyce

– Typowe badanie mikrobiologiczne może trwać zbyt długo, jednak powinno być wykonane zawsze, gdy u pacjenta pojawiają się: gorączka z objawami SIRS, zakażenia narządowe wraz ze złym stanem ogólnym, zakażenie pooperacyjne, zapalenie wsierdzia, linie naczyniowe wraz ze zmianami w miejscu wkłucia i objawami ogólnymi. W przypadku noworodków badanie należy wykonać zawsze, gdy stwierdzono ciężki stan kliniczny – podkreśla dr Andrzej Marszałek.

Użyteczne w diagnostyce sepsy jest badanie morfologii krwi obwodowej, a także ocena stężenia CRP, czyli tzw. białka ostrej fazy. Niestety, nie zawsze jest to wystarczające. Dla oceny występowania uogólnionego zakażenia bakteryjnego bardzo przydatnym jest oznaczenie białka prokalcytoniny (PCT). Wszystkie dotychczasowe badania potwierdzają jego użyteczność w diagnostyce sepsy. Oznaczenie prokalcytoniny ma również wartość prognostyczną i powinno być wykorzystywane w monitorowaniu przebiegu choroby oraz leczenia.

Kto jest najbardziej narażony na sepsę?

Próbując określić grupy osób narażone na wystąpienie sepsy, należy przyjąć, że największe ryzyko dotyczy:

• dzieci i osób w podeszłym wieku,
• chorych na nowotwory leczonych za pomocą chemio– lub radioterapii, ale też nieleczonych,
• osób dotkniętych chorobami metabolicznymi (np. cukrzycą),
• osób z nieleczonymi wrotami zakażeń,
• osób uzależnionych od alkoholu, narkotyków, stosujących anaboliki,
• chorych na przewlekłe zakażenia bakteryjne (owrzodzenia, zakażenia układu moczowego).

Badanie ogólne moczu powinno więc być elementem panelu badań wykonywanych w przypadku podejrzenia sepsy lub ryzyka jej wystąpienia. Obejmuje ono bowiem nie tylko obecność drobnoustrojów w organizmie. Ponadto, ponieważ funkcja nerek ulega zaburzeniu jako jedna z pierwszych, przydatne jest również badanie stężenia kreatyniny.

– Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w zrozumieniu mechanizmów sepsy, śmiertelność z jej powodu jest nadal wysoka. Oceniając wiele przypadków opisanych w piśmiennictwie medycznym, nasuwa się jeden najważniejszy wniosek: Nie lekceważmy jakichkolwiek zakażeń! – przestrzega dr Andrzej Marszałek. Szczególnie w okresie wakacyjnym istotne staje się zwracanie uwagi na drobne wrota zakażenia, takie jak drobne zakłucia w czasie pracy na działce, otarcie naskórka czy nawet grillowe oparzenia.

Oczywiście nie należy ulegać panice. Nie każde skaleczenie musi stanowić element otwierający wrota sepsie. Niemniej jeśli pojawią się objawy, które mogą ją sugerować, należy zachować najdalej idącą czujność i czym prędzej udać się do lekarza. Zachowanie warunków higieny i właściwe postępowanie ze skaleczeniami oraz obserwacja stanu ogólnego to podstawowe wymogi, które zmniejszają szanse rozwoju uogólnionego zakażenia.

* Edward Abraham, MD: New Definitions for Sepsis and Septic Shock Continuing Evolution but With Much Still to Be Done, JAMA. 2016;315(8):757-759.