Prof. Zbigniew Żuber: Cięcia uderzają w reumatologię

Dotarły do nas informacje o planach Ministerstwa Zdrowia dotyczących likwidacji oddziałów – alarmuje prof. Zbigniew Żuber, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Jak obowiązujące od 1 kwietnia zmiany w finansowaniu kosztochłonnych badań obrazowych wykonanych ponad kontrakt, m.in. RM i TK, wpłyną na reumatologię?

W reumatologii celem leczenia jest remisja kliniczna. Chodzi o to, żeby pacjent nie odróżniał się w funkcjonowaniu od swoich rówieśników na studiach czy w pracy. Opóźnianie diagnostyki to dla nas klęska. Będziemy generować dług zdrowotny, który zacznie błyskawicznie narastać. W tym działaniu widzę bardzo krótkowzroczne rozwiązanie na tu i teraz. Nie myśli się o konsekwencjach, którą mogą przynieść o wiele więcej strat niż korzyści. Jeśli nie wykonamy we właściwym czasie odpowiednich procedur diagnostycznych, to popadniemy w pułapkę późnych rozpoznań i gigantycznego wzrostu kosztów związanych z tą sytuacją. Późno zdiagnozowany pacjent otrzymuje rozpoznanie, będąc w gorszym stanie zdrowia, co generuje większe koszty dla systemu ochrony zdrowia i opieki społecznej. Moglibyśmy mu pomoc wcześniej, ordynując właściwe leczenie i wyhamowując w ten sposób rozwój choroby, ale do tego potrzebna jest właściwa diagnoza, a to często polega na wykonaniu badania rezonansem magnetycznym czy za pomocą tomografii komputerowej.

Na przykład?

Prosta rzecz: zapalenie skórno-mięśniowe, czyli ciężka postać choroby układowej, w której ogromnym problemem są powikłania, np. w postaci choroby śródmiąższowej płuc. Aby je wykryć, trzeba wykonać TK wysokiej rozdzielczości (HRCT). Im wcześniej to zrobimy, tym szybciej wdrożymy leczenie umożliwiające normalne funkcjonowanie.

Bez precyzyjnych badań obrazowych nie jesteśmy w stanie zdiagnozować również chociażby pacjenta ze spondyloartropatiami. To pacjenci o złożonym problemie zdrowotnym obejmującym narząd ruchu, ale też powodującym wiele powikłań: płucnych, ze strony przewodu pokarmowego oraz układu krążenia, zaburzenia sfery emocjonalnej, okulistyczne i wiele innych. Szybka diagnoza i rozpoczęcie leczenia na wczesnym etapie choroby chroni przed powikłaniami, dając szansę na normalne funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym.

Przedłużanie procesu diagnostycznego generuje pacjentów z niepełnosprawnościami. Należy się zastanowić co jest kosztem, a co inwestycją w zdrowie społeczeństwa. To jest najważniejszy element, o którym powinniśmy zacząć poważnie rozmawiać. Jeśli chcemy mieć ochronę zdrowia na wysokim poziomie, trzeba pewne koszty zaakceptować. Jesteśmy jednym z 20 najbogatszych krajów świata, a ogłaszamy, że nie stać nas na badania rezonansem i tomografią. Jednocześnie akceptujemy wykonywanie bardzo dużo zabiegów kosztochłonnych, które nie zawsze są uzasadnione. Być może należałoby się temu zjawisku przyjrzeć bliżej i tutaj szukać oszczędności.

NFZ komunikuje, że w ciągu czterech lat (od 2021 do 2025 r.) średni koszt tomografii komputerowej wzrósł o 64 proc., a rezonansu magnetycznego o 58 proc. Fundusz zwraca też uwagę, że są placówki, które pacjentom wymagającym np. badania RM lub TK kilku odcinków kręgosłupa, wykonują je kilkukrotnie, w bliskich terminach, oczekując odrębnych skierowań. Tymczasem, jak zaznacza NFZ, to badanie powinno być wykonane co do zasady raz, na podstawie jednego skierowania i objąć kilka obszarów.

Być może były popełnione pewne błędy organizacyjne, które wymagają naprawy, ale problemy, które wynikają z funkcjonowania systemu powinny być naprawiane w sposób ewolucyjny, a nie rewolucyjny. Chciałbym też podkreślić, że nie można za ewentualne nieprawidłowości karać pacjentów. Skoro mamy skuteczne narzędzia diagnostyczne, należy z nich korzystać. Ograniczając do nich dostęp, cofamy się cywilizacyjnie do XIX wieku.

Na miejscu resortu zdrowia skupiłbym się raczej na tym, by przyspieszyć proces opisywania wyników badań obrazowych i poprawić ich jakość. Na przykładzie reumatologii mogę stwierdzić, że pacjent otrzymuje skierowanie na badanie, wykonuje je w przypadkowym miejscu, a opisuje je radiolog, który nie ma żadnych danych o chorym i opcji konsultacji tego przypadku z kierującym na badanie reumatologiem. Opis wykonany przez radiologa zależy od stanu jego wiedzy o stanie klinicznym pacjenta, dlatego reumatolodzy powinni zamieszczać bardziej szczegółowe informacje na ten temat na skierowaniu na badanie i być otwartym na współpracę przy ocenie tego pacjenta.  Najlepiej to wychodzi, gdy działają efektywne, współdziałające ze sobą zespoły reumatologów i radiologów. Takie miejsca już w kraju działają, ale nie jest to regułą. Zdarza się też niestety, że samo badanie bywa wykonywane z błędami technicznymi. To jedne z gigantycznych problemów powodujących nieskuteczność przeprowadzonej diagnostyki. Róbmy zmiany w tym kierunku zamiast generować większe kolejki.

Jak Pan widzi przyszłość reumatologii?

To jedna z najlepiej rozwijających się dyscyplin na świecie. Mamy do dyspozycji mnóstwo nowoczesnych możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, które są dostępne także w Polsce. Dzięki dobrej dotychczasowej współpracy z Ministerstwem Zdrowia dysponujemy świetnymi programami lekowymi i innowacyjnymi terapiami. Dlatego jesteśmy absolutnie zaniepokojeni, że ogranicza się dostęp do precyzyjnych badań obrazowych. Co więcej, do Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego dotarły informacje o planach resortu zdrowia dotyczących likwidacji oddziałów reumatologicznych. Pod koniec marca odbyło się w tej sprawie spotkanie przedstawicieli MZ z konsultantami wojewódzkimi i konsultantem krajowym w dziedzinie reumatologii. Nas nie zaproszono. Nic o tym pomyśle nie wiemy. Zresztą konsultanci także dowiedzieli się o tej sprawie dopiero podczas spotkania. To budzi w nas ogromny niepokój i zdziwienie, że o tak ważnych kwestiach rozmawia się poza środowiskiem.

Z czego wynika ten pomysł?

Ograniczanie kosztów.

Te oddziały miałyby być włączane w struktury innych oddziałów?

Tak. Nie mam nic przeciwko racjonalnej konsolidacji. Jednak trzeba na ten temat rozmawiać, bo tylko tak da się wypracować najlepsze rozwiązanie. Chciałbym podkreślić, że reumatologia to jedna najnowocześniejszych dziedzin medycyny, tymczasem taki krok sprowadzi ją do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów, która może być przecież leczona na oddziałach internistycznych. Co z pacjentami chorującymi na choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty, zapalenie mięśni i naczyń, twardziny? Zajmujemy się chorym człowiekiem z jego wieloaspektową chorobą, która może doprowadzić do wielonarządowych powikłań. Pacjent, którego bolą plecy, wcale nie musi cierpieć z powodu spondyloartropatii. Może mieć chorobę nerek albo żołądka, a nawet nowotwór kręgosłupa.

Kiedy pacjent powinien trafić do reumatologa?

Zawsze gdy standardowe leczenie nie przynosi efektów. Niestety ciągle trafia do nas bardzo wielu pacjentów po ortopedycznych zabiegach operacyjnych, które okazały się nieskuteczne. Pamiętajmy: zanim skierujemy pacjenta na stół operacyjny, upewnijmy się, czy przyczyna nie leży gdzie indziej. Najpierw dokładna diagnostyka, potem leczenie. Nigdy odwrotnie.