Płacić za rezultat. Jak leczą w Holandii?

Holandię stawia się jako wzór do naśladowania, ale konieczne są kolejne zmiany. Po wprowadzeniu reformy zdrowotnej listy oczekujących są krótsze, ale wzrosły nakłady finansowe i ilość skarg pacjentów – pisze Mariusz Tomczak.

Na zdjęciu z lewej: Edwin Maarseveen; na zdjęciu z prawej: Guy Peeters (siedzi trzeci od prawej)

Dostęp do opieki zdrowotnej dla każdego obywatela, nacisk na jakość usług zdrowotnych (mierzoną m.in. wskaźnikami przeżywalności i jakością życia pacjentów z chorobami przewlekłymi), kluczowa rola POZ, dobry dostęp do informacji, wykorzystanie rozwiązań IT, silna rywalizacja prywatnych usługodawców, partnerstwo publiczno-prywatne – prawdopodobnie te czynniki sprawiły, że Holandia jest stawiana jako wzór do naśladowania dla wielu krajów.

System działa sprawnie, dobrze oceniają go lekarze i pacjenci, ale bez wprowadzenia istotnych zmian sytuacja zmieni się na gorsze, czego pierwsze symptomy są widoczne już teraz. W ciągu kilkunastu ostatnich lat w Holandii zwiększyła się ilość wykonywanych świadczeń i średnia długość życia, zmniejszono też kolejki, za to wzrosła ilość roszczeń ubezpieczeniowych i koszty funkcjonowania systemu (obecnie udział całkowitych wydatków na zdrowie przekracza 11 proc. PKB).

Od 2008 r. Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia (The Euro Health Consumer Index) ocenia holenderski system jako najlepszy w Europie, podczas gdy w rankingu z 2015 r. Polska znalazła się na przedostatnim miejscu*. W systemie ochrony zdrowia Holandii można wyróżnić trzy obszary: długotrwałą opiekę dla chorych przewlekle, podstawową i niezbędną opiekę medyczną (począwszy od wizyt u lekarza rodzinnego po krótkie hospitalizacje i konsultacje lub zabiegi u lekarzy specjalistów), opiekę dodatkową (np. zabiegi stomatologiczne, fizjoterapia).

Każdy lekarz korzysta z komputera

Do gruntownej reformy przygotowywano się od lat 90. ubiegłego wieku. Po jej wprowadzeniu w 2006 r. zmieniła się rola rządu – zamiast kontrolować ilość usług i ich ceny oraz zarządzać dużymi placówkami, decydenci skupili się na ustalaniu „reguł gry” i nadzorze nad działalnością rynku. Teraz świadczenia medyczne realizowane są głównie przez prywatne placówki, choć państwo je oczywiście kontroluje. Władze centralne gromadzą i udostępniają informacje o świadczeniodawcach (np. w internecie publikowane są listy oczekujących i ceny usług).

Z powodów finansowych i organizacyjnych wiele lat temu Holendrzy postawili na POZ. Gabinety lekarzy rodzinnych są rozmieszczone tak, aby każdy mógł do nich dotrzeć w ciągu jednej minuty jazdy samochodem. Lekarze POZ dysponują szerokim zakresem udzielanych świadczeń. Żeby nieco ich odciążyć, wzmocniono kompetencje personelu pozalekarskiego (pielęgniarki nie tylko edukują pacjentów, ale i realizują część procedur medycznych). Pacjenci nie podlegają rejonizacji.

Holendrzy zaprzęgli zdobycze nowoczesnej technologii do codziennej pracy lekarzy, którzy do podnoszenia swoich e-kompetencji zostali zmotywowani dzięki premiom finansowym. Efekt? W przychodni czy szpitalu laptop pod pachą lub tablet w ręku lekarza widzi się równie często co stetoskop przewieszony na szyi. – 99 proc. lekarzy korzysta z komputerowych danych historii choroby pacjenta – mówi Edwin Maarseveen, menedżer projektów e-health w Ministerstwie Zdrowia, Opieki Społecznej i Sportu.

Dostęp do elektronicznych kart pacjentów ma każdy lekarz bez względu na specjalizację czy miejsce pracy, bo nie są one własnością jakiegokolwiek podmiotu leczniczego. Działa elektroniczna rejestracja pacjentów i system kontroli przyjmowania leków przez chorych. W ocenie Maarseveena informatyzacja placówek i powszechne wykorzystywanie internetu w społeczeństwie usprawniły działalność całego systemu. To był koszt, który zwrócił się z nawiązką. Na razie pacjenci nie mają dostępu do swoich danych online, ale planuje się wprowadzić taką możliwość (połowa pacjentów chce mieć pełen dostęp do swoich danych).

Więcej konkurencji, większa rola pacjentów

W wyniku reformy powstał jeden obowiązkowy program ubezpieczeniowy, a w centrum systemu znalazły się firmy ubezpieczeniowe. Prywatni ubezpieczyciele konkurują o pacjenta, ale muszą przyjąć pod swe skrzydła każdego, niezależnie od wysokości jego zarobków i bez względu na to, czy jest młody i zdrowy, czy starszy i bardzo schorowany. Tym samym w systemie pojawiły się elementy autentycznej konkurencji oraz wzrosło poczucie indywidualnej odpowiedzialności i rola pacjentów w relacjach z lekarzami, bo to obywatele samodzielnie decydują, do kogo trafi ich składka. – Publiczno-prywatna współpraca jest konieczna – podkreśla Maarseveen.

Ubezpieczenie podstawowe jest obowiązkowe dla każdego rezydenta. Składki uiszcza się na dwa sposoby: samodzielnie, wpłacając co miesiąc premię nominalną na konto wybranego ubezpieczyciela, oraz za pośrednictwem pracodawcy, który odprowadzi składkę uzależnioną od wynagrodzenia. Dodatkowo można wykupić dobrowolne ubezpieczenie na poczet świadczeń niepokrywanych przez system obowiązkowy. Bezpłatne ubezpieczenie przewidziano dla wszystkich osób poniżej 18. roku życia, o ile są ujęte w polisie ubezpieczeniowej rodziców.

Pacjenci mogą wybrać rodzaj polisy: gwarantującą brak ryzyka finansowego (w tym modelu wybór świadczeniodawcy może być ograniczony) albo dającą zwrot kosztów (zaletą jest autonomiczny wybór świadczeniodawcy, ale w razie przekroczenia kwoty limitu pacjent dopłaca z własnej kieszeni). Zresztą większość pakietów ubezpieczeniowych pozwala pacjentom wybierać miejsce leczenia. Będąc niezadowolonym z usługi ubezpieczyciela, można go zmienić raz w roku.

Kiedy powstawał obecny system, na rynku działało kilkadziesiąt firm ubezpieczeniowych (obecnie udział czterech największych, spośród których trzy działają na zasadzie non-profit, sięga prawie 90 proc.). I to właśnie one decydują o zawarciu umów ze świadczeniodawcami lub nieprzedłużaniu kontraktu, jeśli poziom świadczonej w nim opieki jest niski. Dane statystyczne, analizy i rankingi stanowią istotną wskazówkę dla ubezpieczycieli, jak leczy się w danej placówce.

(Bez)cenne zdrowie, czyli worek bez dna?

W Holandii działa obecnie ok. 140 szpitali (w tym 8 klinicznych). Zwykle są w rękach prywatnych, ale przede wszystkim działają one na zasadzie non-profit, tak jak firmy ubezpieczeniowe. W ramach szpitali zdecydowana większość specjalistów pracuje w zorganizowanych spółkach. Nie od dziś wiadomo, że opieka szpitalna generuje wysokie koszty, a w ostatnich latach w Holandii znacznie wzrosły jej koszty. – Dziś szpitale pochłaniają 50 proc. wydatków na ochronę zdrowia, a POZ jedynie 12 proc. Trzeba zmienić te proporcje na korzyść POZ – mówi Maarseveen. To jedna z przyczyn, dla których w ojczyźnie Vincenta van Gogha planowane jest wprowadzenie zmian.

– System zbudowany w XX w. nie wystarcza – uważa dr Guy Peeters, przewodniczący Holenderskiej Federacji Uniwersytetów Medycznych. Nie tylko w jego ocenie na dłuższą metę nie da się utrzymać istniejącego modelu, m.in. ze względu na konieczność podwyższania nakładów, co po prostu wynika z jego specyfiki (w ostatnich czterech latach nakłady na ochronę zdrowia w Holandii wzrosły o 1 proc., ale kolejki zaczęły się wydłużać, co może sugerować, że kosztochłonność opieki jest niejako wpisana w istniejący system).

Aby zapobiec dalszej eksplozji wydatków, zmienią się zasady finansowania opieki zdrowotnej. Po pierwsze, koniec z płaceniem za wykonane procedury. Ma nastąpić rezygnacja z zasady „płatność za usługę” na rzecz „zapłaty za rezultat”, co – poprzez jeszcze większą personalizację opieki – powinno wymusić podniesienie jakości świadczonych usług zdrowotnych. Nie będzie to łatwe, bo w ostatnich kilku latach, po skróceniu średniego czasu pobytu chorego w szpitalu, doszło do wzrostu ilości ponownych hospitalizacji.

Po drugie, kontynuacja odchodzenia od hospitalizacji (w kierunku jeszcze większej opieki ze strony lekarzy rodzinnych) i przenoszenie „łatwiejszych” przypadków z uniwersyteckich centrów medycznych do szpitali ogólnych. Po trzecie, podnoszenie świadomości zdrowotnej społeczeństwa, dalsze wzmocnienie profilaktyki i jeszcze silniejszy nacisk na zapobieganie chorobom. Nie do końca jeszcze wiadomo, jak sobie poradzić ze wzrostem kosztów wynikających z zakupu i stosowania nowoczesnych technologii. Pewne wydaje się jedno: kraj słynący z wiatraków i tulipanów chce traktować ochronę zdrowia nadal jako inwestycję.

Wskazówki dla Polski: więcej POZ i telemedycyny

Trwa debata nad kierunkiem zmian i testowane są nowe rozwiązania. Ostateczną decyzję podejmą politycy, wsłuchując się w głosy środowiska lekarskiego i organizacji pacjenckich, a prywatni ubezpieczyciele i producenci specjalistycznego sprzętu medycznego i leków będą musieli dostosować modele biznesowe do nowego kierunku rozwoju. Które z holenderskich pomysłów można by wprowadzić w Polsce?

– Każdy kraj jest inny i nie da się wprost skopiować wszystkich rozwiązań, ale doświadczenia innych państw, które przeprowadziły u siebie reformy, mogą być inspirujące – uważa Peeters. Co do kilku rzeczy nie ma wątpliwości: powinniśmy odejść od refundacji wykonywanych świadczeń, premiować leczenie oparte na rezultatach, kompleksowo wzmocnić POZ i postawić na telemedycynę. – W Polsce niezwykle ważne jest zwiększenie roli lekarzy pierwszego kontaktu, by chorzy, którzy nie wymagają hospitalizacji, nie trafiali do szpitali – przekonuje.

Mariusz Tomczak

* EHCI jest publikowany od 2005 r. i stał się jednym z najważniejszych sposobów monitorowania opieki zdrowotnej. W ubiegłorocznym rankingu Holandia uzyskała 916 punktów (na 1000 możliwych), a Polska 523 punkty spośród 35 państw, wyprzedzając tylko Czarnogórę. Dla porównania: Czechy uzyskały 760 punktów (tylko o 14 mniej niż Austria), a Słowacja – 653 punkty.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.