POZ w pułapce pakietów

Dla ponad 28 tys. lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej końcówka roku przebiega pod znakiem podpisywania kontraktów z NFZ i wprowadzania pakietu kolejkowego. Negocjacje mają dramatyczny przebieg, ponieważ zmiany burzą dotychczasowe zasady działania POZ.

Foto: Marta Jakubiak

Jacek Krajewski, prezes Federacji „Porozumienie Zielonogórskie”, podkreśla, że w podstawowej opiece zdrowotnej tak dramatycznej sytuacji nie było od co najmniej 10 lat, kiedy chciano do opieki podstawowej dołączyć opiekę całodobową. Doszło wówczas do tego, że po nowym roku poradnie były zamknięte na klucz, a pacjenci musieli szukać pomocy w pogotowiu i na SOR-ach.

Po protestach lekarzy rząd wycofał się z tego pomysłu. Czy ten czarny scenariusz może się powtórzyć? Jest obawa, że tak, a nawet jeśli nie, POZ będą podpisywały kontrakty w ostatniej chwili. Będzie więc nerwowo. Przez cały listopad i połowę grudnia lekarze rodzinni negocjują z Narodowym Funduszem Zdrowia warunki finansowe, na jakich przyjdzie im pracować w 2015 r.

Negocjacje te są wyjątkowo twarde i trudne, ponieważ z dniem 1 stycznia wchodzi w życie tzw. pakiet kolejkowy, którego elementem jest pakiet onkologiczny. W praktyce oznacza to, że lekarzom POZ przybędzie zadań związanych ze znacznie poszerzoną diagnostyką, a także obowiązków administracyjnych.

Spadnie też na nich wielka odpowiedzialność, za którą niestety, nie idą pieniądze. Są zgodni, że 710 mln zł, które NFZ chce przeznaczyć na wprowadzenie pakietu kolejkowego i onkologicznego w opiece podstawowej w 2015 r., to za mało, by pokryć koszty związane z nowymi kontraktami.

Lekarze uważają, że tym razem jest jeszcze gorzej niż 10 lat temu, bo wykłada się limitowane pieniądze wyłącznie na narzędzia, a nie na tych, którzy tymi narzędziami operują. Może się okazać, że nie ma kadrowych i technicznych możliwości realizowania pakietu kolejkowego. – Zanim dołoży się zadań, powinno się POZ wzmocnić personalnie i poprawić infrastrukturę – zaznacza Jacek Krajewski.

Więcej obowiązków, pieniądze te same

Zarządzenia NFZ określające warunki, na jakich podstawowa opieka zdrowotna ma funkcjonować w 2015 r., od początku budziły sprzeciw środowiska lekarskiego. Zdaniem lekarzy POZ warunki te są nie do przyjęcia z co najmniej kilku powodów. Po pierwsze, nie uwzględniają ryzyka, jakie niesie ze sobą system e-WUŚ.

Zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ dotyczącym finansowania pacjentów, którzy zaznaczają się w systemie na czerwono, czyli nie posiadają aktualnego uprawnienia do otrzymywania świadczeń zdrowotnych, lekarz POZ ma obowiązek zapewnić im opiekę medyczną na podstawie złożonego przez nich oświadczenia, a to oznacza, że NFZ zrefunduje usługę tylko w wysokości miesięcznej stawki kapitacyjnej.

Idąc dalej – jeśli stan zdrowia takiego pacjenta będzie wymagał badań dodatkowych lub zabiegów wykonanych na miejscu, ich koszt poniesie POZ, a nie płatnik. Jednym słowem – od 1 stycznia NFZ przekaże pacjentów nieuprawnionych pod opiekę POZ w ramach miesięcznej stawki kapitacyjnej.

Weryfikacja przez system e-WUŚ dotyczy dużej grupy osób, m.in. studentów, którzy podjęli tymczasową pracę, a także olbrzymiej grupy osób na krótkookresowych umowach śmieciowych. – System e-WUŚ wciąż nie działa, jak trzeba, a skutki finansowe tego chaosu, w największym stopniu ponosi opieka podstawowa – tłumaczy Jacek Krajewski.

Niepokój budzą też kontrakty, które do tej pory POZ podpisywała corocznie. Wprowadzenie pakietu kolejkowego, a wraz z nim pakietu onkologicznego spowoduje zmiany – przesunięcie kompetencji z części ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) do podstawowej opieki zdrowotnej, a ze szpitali do AOS. Spowodują one także konsekwencje w postaci wyceny procedur, których będzie więcej, ale ich wycena będzie niższa. POZ przejmie wykonywanie części badań, które do tej pory wykonywali specjaliści.

Obawy lekarzy zatrudnionych w podstawowej opiece budzi przekazanie im w ramach tego projektu – jak podkreślają – wyłącznie kompetencji w postaci nowych dodatkowych badań, które mogą wykonać (np. wszelakie badania usg, spirometria, badania w kierunku chorób tarczycy), potrzebnych w diagnozowaniu i leczeniu wielu przewlekłych chorób.

Nie mówi się natomiast, kto będzie interpretował wyniki tych badań, kto zapłaci za opis wyników i z jakiej puli. Obowiązek ten, już bez finansowania spadnie na barki lekarzy POZ. – To są dodatkowe obowiązki lekarskie, na które NFZ nie przewiduje pieniędzy dla podstawowej opieki – podkreśla prezes Krajewski.

Dodaje, że jedynymi dodatkowymi pieniędzmi, jakie się proponuje podstawowej opiece zdrowotnej, są pieniądze na dodatkowe badania diagnostyczne, co oznacza, że nie ma realnego wzrostu nakładów na medycynę działającą w zakresie podstawowym.

– Uważamy, że wykonywanie nowych dodatkowych badań diagnostycznych bez limitów – jak zakłada NFZ – to fikcja. Nie powinny być one finansowane w ramach stawki kapitacyjnej, aby było jasne, z której puli pochodzą pieniądze na ten cel – mówi prezes.

Lista obciążeń

Takich i innych potknięć we wprowadzeniu pakietu kolejkowego jest cała lista i wyprostowanie ich już w trakcie realizacji zadań będzie trudne. Można byłoby ich uniknąć, gdyby pakiet kolejkowy i onkologiczny był szeroko konsultowany i być może najpierw wprowadzony pilotażowo.

Ten pośpiech będzie obciążeniem dla POZ na każdym kroku. Lekarze nie mają co do tego wątpliwości. Nie mają bowiem w swoich przychodniach sprzętu do badań i często będą je musieli zlecać na zewnątrz, a to koszt, w przypadku niektórych badań od 80 do 150 zł.

Jednocześnie resort zdrowia chce zlikwidować wyższe finansowanie leczenia diabetyków i chorych na schorzenia kardiologiczne. O ile za każdego pozostałego pacjenta lekarze dostawali co miesiąc z NFZ 8 zł, o tyle za każdą osobę z tych dwóch grup fundusz płacił trzy razy tyle, pod warunkiem, że pacjent nie był zakwalifikowany do grupy korygowanej współczynnikiem wiekowym, np. wiek powyżej 65. roku życia.

Zlikwidowanie wyższej stawki zniechęci wielu młodych lekarzy do pracy w POZ, a średnia wieku zatrudnionych w tym sektorze lecznictwa przekracza 50 lat. Brak motywacji finansowej może zahamować zainteresowanie młodych lekarzy medycyną rodzinną. Już są problemy z nowymi kadrami, a może być jeszcze gorzej.

Lekarze zarzucają też Ministerstwu Zdrowia, że wprowadza pakiet kolejkowy bez żadnych szkoleń, kursów, co oznacza, że od 1 stycznia będą uczyć się nowego projektu na własnych błędach. Sporną kwestią jest także tzw. karta onkologiczna.

Resort zdrowia zaproponował, że jeśli lekarze założą taką kartę pięciu pacjentom, a chociaż u jednego potwierdzi się diagnoza nowotworu złośliwego, to NFZ zapłaci 107 zł. Jeśli natomiast lekarz założy 15 takich kart, a specjalista potwierdzi nowotwór u jednego z pacjentów, to otrzyma – 14 zł.

Lekarze rodzinni mają sprawozdawać liczbę założonych kart onkologicznych do NFZ. Dodatkowa comiesięczna sprawozdawczość dotycząca badań dodatkowych także będzie obciążeniem dla POZ. Do listy obciążeń dokładają się również skierowania do okulisty i dermatologa, do których dotychczas nie były wymagane.

Brak perspektyw

Joanna Szeląg, przewodnicząca Komisji Relacji Publicznych działającej przy Stowarzyszeniu Kolegium Lekarzy Rodzinnych także jest zdania, że pakiet kolejkowy i zawierający się w nim pakiet onkologiczny nie są przygotowane na tyle, by wejść w życie od 1 stycznia.

Brakuje aktów wykonawczych, a jest tylko rozporządzenie i zarządzenie prezesa NFZ, które nie odpowiadają oczekiwaniom lekarzy rodzinnych. – Na warunkach, które proponuje NFZ, nie można podpisać kontraktów, ponieważ są one niewykonalne dla lekarzy rodzinnych – przekonuje Joanna Szeląg.

Dodaje, że NFZ uparcie stoi na stanowisku, że podnosi stawkę kapitacyjną, jednak ten złudny efekt uzyskał, likwidując wskaźniki, które dotyczyły finansowania leczenia pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym oraz chorobami serca. Od 1 stycznia NFZ nie będzie finansował tego rodzaju leczenia, chorzy będą leczeni w ramach stawki kapitacyjnej, która – jak policzyli lekarze – pozostanie na dotychczasowym poziomie, a powinna wzrosnąć o 20 proc.

– To oznacza niedofinansowanie kontraktów, NFZ proponuje te same środki, tyle że rozlokowane w różnych miejscach. NFZ chce także oceniać jakość usług świadczonych przez lekarzy POZ poprzez liczbę zlecanych badań. Kolegium Lekarzy Rodzinnych wielokrotnie sygnalizowało, że są inne, bardziej wiarygodne wskaźniki, które zdecydowanie lepiej korelują z jakością opieki nad pacjentem, stosowane przez kraje Unii Europejskiej i liczymy na uwzględnienie tych głosów. Chcemy zmiany rozporządzenia NFZ w tej kwestii, urealnienia warunków finansowych proponowanych kontraktów i utrzymania dodatkowego finansowania pacjentów kardiologicznych i chorych na cukrzycę – mówi Joanna Szeląg.

Dodaje, że Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest stowarzyszeniem naukowym i pragnie, aby podejmowane rozmowy z partnerami kontraktowymi miały charakter merytoryczny. Jako członek Zarządu tego stowarzyszenia w proponowanych kontraktach widzi zagrożenia dla medycyny rodzinnej. Uważa, że powinno się rozmawiać o wizji medycyny rodzinnej, jej rozwoju, możliwościach, a nie tylko o utrzymaniu się na powierzchni.

Pakiet do poprawki

Pakiet kolejkowy i onkologiczny na początku miał swoich zwolenników. Szczególnie wśród onkologów, którzy widzieli w nim szansę na wcześniejsze rozpoznawanie nowotworów i kierowanie chorych do leczenia. W Polsce chorzy na raka są w bardzo złej sytuacji. Miesiącami czekają na badania, operację, leczenie i rehabilitację.

Jednak im bliżej konkretów, tym entuzjazm był mniejszy. Reprezentujący Polską Unię Onkologii i Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej dr Janusz Meder, uczestniczący w konferencji zorganizowanej w NIL na temat pakietu kolejkowego i onkologicznego, zaznaczył, że w Polsce są ośrodki, głównie akademickie, gdzie diagnozuje się i leczy nowotwory na najwyższym europejskim poziomie, problem w tym, że trafia do nich zaledwie 50 proc. chorych.

Każde przyjęcia ponadlimitowe są utrącane przez NFZ, który odmawia płacenia nadwykonań. Uważa, że powierzenie lekarzowi pierwszego kontaktu tak odpowiedzialnego zadania, jakim jest rozpoznawanie chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworowych, bez pilotażu i wyliczeń ekonomicznych, jest ryzykowne i Polska Unia Onkologii wystosowała w tej sprawie apel do Ministra Zdrowia.

– Ustawa wprowadzająca pakiet kolejkowy i pakiet onkologiczny jest potrzebna, ale w zmodyfikowanej formie i uwzględniająca potencjał placówek specjalizujących się w diagnozowaniu i leczeniu nowotworów – zastrzegł dr Meder i dodał, że przygotowując pakiet, Ministerstwo Zdrowia nie sięgnęło po merytoryczne opracowania w tej dziedzinie.

Chodzi o Cancer Plan (Krajowa „Strategia Walki z Rakiem w Polsce na lata 2015-2024”). Pracowało nad nim blisko 200 ekspertów z 10 grup roboczych, również lekarze rodzinni. Celem tego dokumentu było wytyczenie głównych kierunków zmian, które mają doprowadzić do poprawy wskaźników zachorowalności oraz umieralności na nowotwory.

Eksperci wytyczyli 30 celów – od zdrowotnej edukacji społecznej, zapobiegania chorobom nowotworowym i ich wczesnego wykrywania, poprzez rozwój nauki i badań nad rakiem, do poprawienia opieki onkologicznej w trakcie choroby i po zakończeniu leczenia. Ten punkt widzenia podziela dr Jacek Łuczak, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych włączony w prace nad Cancer Planem.

Wszystkie wątpliwości są zawarte w stanowisku podjętym w tej sprawie przez KLR. Stowarzyszenie to ostrzega, że przedsięwzięcie nazwane pakietem kolejkowym i onkologicznym w tym kształcie może nie nadawać się do wdrożenia, ponieważ jest słabe merytorycznie, nie widać w nim głosu ośrodków akademickich i eksperckich, a także ręki ekonomistów.

– Projekt ten na dodatek obarczony jest biurokracją, co oznacza, że może wywołać potencjalne szkody – zastrzega dr Łuczak. W cudowną moc sprawczą pakietów nie wierzą także sami pacjenci. Piotr Piotrowski, prezes Fundacji „1 czerwca”, zaznacza, że pacjenci onkologiczni często mają wiele przewlekłych chorób współistniejących z nowotworami (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, osteoporoza itd.) i wprowadzenie zapowiadanych zmian jeszcze bardziej utrudni im dostęp do leczenia tych chorób.

– Tylko pacjent pierwszorazowy w kontekście pakietu jest uprzywilejowany, reszta będzie spychana na dalszy plan – mówi prezes Piotrowski. Od kilku miesięcy apele w tej sprawie wystosowuje Naczelna Rada Lekarska, najnowszy pochodzi z 5 grudnia i został podjęty na posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej.

Czy odniesie jakiś skutek? Czy głos środowiska lekarskiego resort zdrowia weźmie pod uwagę? Póki co, prezydent podpisał stosowne ustawy w sprawie pakietów, sprawy poszły więc daleko i trudno będzie się z nich wycofać.

Lucyna Krysiak

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 12-2014/1-2015