Prof. Katarzyna Wieczorowska-Tobis: Demencja ma wiele twarzy

Utrata pamięci, trudności z koncentracją czy dezorientacja nie zawsze oznaczają chorobę Alzheimera. Zaburzenia funkcji poznawczych mogą mieć bardzo różne przyczyny: od chorób neurodegeneracyjnych i naczyniowych po zaburzenia hormonalne, depresję czy niedobory witamin – mówi prof. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, przewodnicząca zarządu Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Czy demencja i choroba Alzheimera to ta sama jednostka chorobowa?

Między demencją, czyli otępieniem, a chorobą Alzheimera nie można stawiać znaku równości. Choroba Alzheimera rzeczywiście prowadzi do otępienia alzheimerowskiego, ale jest to tylko jedna z jego form. Na każdą zatem z chorób, która wywołuje otępienie, musimy spojrzeć niezależnie.

Generalnie rozróżniamy dwa typy otępienia. Pierwszy powstaje w wyniku neurodegeneracji, gdy dochodzi do atrofii komórek mózgowych różnych części mózgu. Przykładem takiego procesu jest choroba Alzheimera, ale też choroba Picka występująca u osób nieco młodszych. Drugi typ to otępienie naczyniopochodne. Jego przyczyną są choroby naczyń, do których zalicza się m.in. udary mózgu, które nie tylko dotyczą seniorów, ale występują u coraz młodszych osób.

Demencja może więc przybierać różne oblicza. Jakie?

Oprócz udarów w związku z chorobami naczyń demencja może też być następstwem np. migotania przedsionków, niewydolności serca, cukrzycy typu 2, a nawet może mieć związek z zaburzeniami hormonalnymi. Generalnie choroby układu krążenia, jak również cukrzyca, są czynnikami ryzyka zarówno demencji naczyniowej, jak i neurodegeneracji. U osób obciążonych tymi schorzeniami prawdopodobieństwo wystąpienia demencji wzrasta.

Jeśli chodzi o zaburzenia hormonalne, często upośledzenie funkcji poznawczych towarzyszy niedoczynności tarczycy i rzeczywiście u osób starszych dolegliwość ta tym się manifestuje. Podobny skutek – jeśli chodzi o zaburzenia funkcji poznawczych – może wywołać depresja. W diagnostyce tego rodzaju zaburzeń bardzo ważne jest określenie ich przyczyny, ponieważ u części pacjentów są one odwracalne.

Nie można więc stawiać znaku równości pomiędzy zaburzeniami funkcji poznawczych i otępieniem. Otępienie oznacza, że zaburzenia te są tak zaawansowane, że przekładają się na wszystkie dziedziny funkcjonowania pacjenta, począwszy od pracy zawodowej, poprzez sferę emocjonalną, po codzienne funkcjonowanie, czyli podstawowe funkcje życiowe. Osoba dotknięta otępieniem po prostu nie pamięta, jak funkcjonować na każdym poziomie życia.

W niedoczynności tarczycy czy depresji zaburzenia te są odwracalne i wraz z leczeniem mają szansę zostać przywrócone. Warunkiem jest regularne zażywanie leków w ściśle określonych porach i dawkach. Innym przykładem odwracalnych zaburzeń funkcji poznawczych jest niedobór witaminy B12. Im szybciej niedobór zostanie zdiagnozowany i podjęte leczenie, tym łatwiej o powrót do normy. Oczywiście, jeśli stan niedoboru trwa dłuższy czas, może dojść do utrwalenia zaburzeń.

Co poza tym może upośledzać funkcje poznawcze mózgu?

Na pewno niezdrowy styl życia: używki, palenie tytoniu, sposób odżywiania, dopalacze, ale też niektóre leki, o czym rzadko się mówi. Wszystkie leki z efektem antycholinergicznym niosą ze sobą zagrożenie dla funkcji poznawczych. Obejmują one dużą grupę leków stosowanych w np. alergiach, ale też w stanach skurczowych przewodu pokarmowego czy nietrzymaniu moczu z parcia naglącego.

Warto pamiętać, że acetylocholina jest jednym z podstawowych neuroprzekaźników odpowiedzialnych za naszą pamięć i jej niedobór w mózgu obserwuje się np. u pacjentów z chorobą Alzheimera czy z otępieniem z ciałami Lewy’ego, a podstawowe leczenie wtedy polega na podawaniu inhibitorów acetylocholinoesterazy, enzymu rozkładającego acetylocholinę.

Zatem leki z efektem antycholinergicznym poprzez zmniejszenie dostępności acetylocholiny w mózgu niekorzystnie wpływają na funkcje poznawcze. Co więcej, ich stosowanie jednoczesne z inhibitorami acetylocholinoesterazy jest kontrpoduktywne – efekty tych leków wzajemnie się znoszą. Warto więc, aby lekarze zdawali sobie z tego sprawę. Inne leki, które niekorzystnie wpływają na funkcje poznawcze, to benzodiazepiny czy niebenzodiazepinowe leki nasenne (tzw. leki z grupy Z), o czym też często w codziennej praktyce zapominamy.

W przestrzeni publicznej pojawiło się określenie „otępienie starcze”. Czym jest i jak je tłumaczyć?

Starzenie oczywiście pogarsza nasze funkcjonowanie poznawcze i zwiększa ryzyko wystąpienia otępienia, ale otępienie występuje u 6-8 proc. osób starszych. Nie jest więc nieodłączną konsekwencją starzenia, bo większość z nas ma szanse zestarzeć się, unikając otępienia. Jeśli coś wynika z procesu starzenia i żyjemy wystarczająco długo, to cecha ta na pewno u nas wystąpi.

Określenie „otępienie starcze” nie ma więc żadnego uzasadnienia, ponieważ sam proces starzenia nie prowadzi nieuchronnie do otępienia. Proces starzenia nie zaczyna się, kiedy mamy 60 czy 70 lat, ale znacznie wcześniej – dla większości tkanek i narządów objawia się w przedziale wiekowym 30-40 lat.

 Choć wtedy nikt jeszcze nie myśli o starości, pierwsze sygnały już się pojawiają np. w gałce ocznej, kiedy zauważamy podczas czytania, że litery stają się mniej wyraźnie i dopiero, oddalając tekst, ostrość widzenia się poprawia. To zjawisko jest elementem starzenia się oka. Oczywistym jest, że oko nie starzeje się w sposób izolowany i że cały organizm podlega temu procesowi.

Jak żyć, by jak najdłużej cieszyć się sprawnością poznawczą mózgu? Ile zależy od genów, a ile od naszych zachowań prozdrowotnych?

Wciąż toczą się dyskusje, w ilu procentach proces starzenia zależy od czynników środowiskowych, a w ilu od uwarunkowań genetycznych. Na ten moment przyjmuje się, że jest to 75-80 proc., czyli wbrew powszechnym przekonaniom niewiele zależy od naszych genów. Jeśli chcemy starzeć się lepiej, mieć mniej zmian wynikających z wieku i mniejsze ryzyko utraty funkcji poznawczych mózgu, trzeba bliżej przyjrzeć się czynnikom środowiskowym. Zadbać o aktywność fizyczną, prawidłową masę ciała, higienę snu, odpowiednią dietę.

Dietą sprzyjającą dobremu starzeniu, minimalizującą ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych, a także progresji otępienia, jest dieta MIND czyli tzw. dieta „dla rozumu”. Zawiera ona 10 grup produktów rekomendowanych dla zdrowego mózgu i pięć nierekomendowanych.

Rekomendowane to np. orzechy, owoce jagodowe czy produkty pełnoziarniste, a także zielone warzywa liściaste czy warzywa w ogóle, a nierekomendowane – słodycze, tłuste sery, produkty smażone i potrawy typu fast food. Wprowadzając zatem niewielkie zmiany w diecie, można korzystnie wpłynąć na funkcjonowanie mózgu również w dłuższej perspektywie.

Wiele czynników ryzyka jest wspólnych dla chorób naczyń i dla neurodegeneracji, dlatego warto w działaniach prewencyjnych łączyć odpowiednią dietę z aktywnością fizyczną i ćwiczeniami usprawniającymi funkcje mózgu. Ostatnio szczególnie zwraca się uwagę na zagrożenia wynikające z otyłości i siedzącego trybu życia. Bardzo ważne dla seniorów jest chodzenie, jeszcze lepiej maszerowanie – zmusza układ krążenia do wysiłku, dzięki czemu wszystkie narządy, w tym mózg, są lepiej ukrwione i dotlenione, a naprężenia powstałe podczas tego rodzaju aktywności pozytywnie wpływają na układ kostny.

Ważna jest także edukacja. Wiele osób głęboko wierzy, że dostarczając organizmowi witamin i mikroelementów, unikną zaburzeń funkcji poznawczych. Tymczasem suplementacja jest wskazana tylko wtedy, kiedy są stwierdzone niedobory określonych pierwiastków. Stosowana na własną rękę obciąża organizm i może prowadzić do nadmiarów w organizmie. Warto też pamiętać o możliwych interakcjach suplementów z lekami stosowanymi przez chorych.

Demencją i chorobą Alzheimera zajmują się lekarze kilku specjalności, w tym lekarze POZ. Co wynika z tego interdyscyplinarnego podejścia?

Diagnostyką zaburzeń funkcji poznawczych, zwłaszcza u młodszych pacjentów, zajmują się neurolodzy, natomiast wielu chorych w pierwszej kolejności trafia ze swoimi skargami i dolegliwościami do lekarzy rodzinnych i dlatego też rola tych lekarzy w wykonywaniu badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji poznawczych jest szczególnie ważna.

Ważna jest znajomość czynników ryzyka i szczególne monitorowanie pacjentów z grup ryzyka pod kątem występowania zaburzeń funkcji poznawczych. O tym powinni pamiętać nie tylko lekarze rodzinni, ale też np. kardiolodzy czy diabetolodzy. Także lekarze kończący studia medyczne powinni mieć wiedzę i umiejętności z zakresu geriatrii, by móc ocenić funkcje poznawcze pacjenta.

Od ponad 10 lat mamy zajęcia geriatryczne w programach kształcenia, takie jak całościowa ocena geriatryczna, w tym badanie przesiewowe funkcji poznawczych, czy farmakoterapia geriatryczna. W Polsce mamy mniej niż 600 geriatrów, tylko część z nich pracuje jako specjaliści w swojej dziedzinie, a więc jest ich zdecydowanie za mało. Brakuje też poradni geriatrycznych.

Jednak w zespole poradni, aby mogła działać efektywnie, potrzebny jest zespół profesjonalistów. W takim zespole – oprócz geriatry i pielęgniarki – powinien być psycholog i dietetyk, ale to luksus, który pozostaje na razie w sferze życzeń. Obecnie mamy w poradni geriatrycznej tylko lekarza i pielęgniarkę. Wciąż też brakuje w systemie możliwości m.in. prowadzenia przesiewowych badań pod kątem zaburzeń funkcji poznawczych wśród kierowców.

Jeśli osoba kierująca pojazdem ma tego rodzaju problem, stanowi zagrożenie nie tylko dla siebie, ale dla ruchu i wszystkich jego uczestników. Świadomość tego, że osoby z tymi zaburzeniami nie powinny prowadzić pojazdów mechanicznych, nie jest powszechna, a same te osoby często negują istnienie problemu lub go bagatelizują.

Nadzieje na lepszą opiekę nad osobami w wieku senioralnym pokładano w wejściu w życie ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej. Czy spełniła te oczekiwania?

Ustawa weszła w życie 1 stycznia 2024 r., ale Ministerstwo Zdrowia dotychczas nie przygotowało żadnych aktów wykonawczych do niej. Można więc powiedzieć, że jako akt prawny jest martwa. Nie widzimy woli ze strony resortu, aby się coś w tej sprawie zmieniło.

Ustawa przez wiele osób odbierana jest nieprzychylnie – zarzut oponentów jest m.in. taki, że dyskryminuje mężczyzn, ponieważ ich średnia długość życia wynosi poniżej 75 lat. Uważam jednak, że ustawa wyraźnie pozycjonowała opiekę geriatryczną, czyli zwracała uwagę, że pacjent geriatryczny to pacjent wymagający szczególnego podejścia.

Zakładała też powołanie 50 łóżek geriatrycznych na 100 tys. mieszkańców, co w praktyce było trudne do zrealizowania, ale też definiowała Centra 75+, które miały koordynować opiekę w systemie i wspierać opiekę z miejscu zamieszkania.

A jak Polskie Towarzystwo Gerontologiczne włącza się w działania na rzecz poprawy sytuacji zdrowotnej seniorów?

Polskie Towarzystwo Gerontologiczne opracowało standardy opieki geriatrycznej, które są obecnie modyfikowane. Niemniej nigdy nie zostały one przez Ministerstwo Zdrowia wdrożone. Wskazują na konieczność działania w zespole i zespołowe wypracowywanie indywidualnych rozwiązań dla poszczególnych pacjentów.

Podjęliśmy więc wspólne działania ze Stołecznym Centrum Opiekuńczo-Leczniczym, Koalicją „Na pomoc niesamodzielnym” – związkiem Stowarzyszeń i Polskim Towarzystwem Opieki Farmaceutycznej na rzecz organizowania spotkań pod hasłem Senior Cafe. To inicjatywa ogólnopolska o charakterze informacyjno-edukacyjnym, mająca na celu poprawę jakości życia seniorów poprzez optymalizację opieki długoterminowej – zarówno tej w warunkach domowych, jak i instytucjonalnej.

Jako Towarzystwo cały czas zabiegamy o to, aby geriatria znalazła należne jej miejsce w systemie opieki zdrowotnej, ale to trudna droga, wymagająca współpracy wielu środowisk i systemowego myślenia o starości.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2026