Opieka koordynowana – do realizacji daleko

Zmiany, jakie zachodzą w podstawowej opiece zdrowotnej, dotyczące poszerzania kompetencji lekarzy tego sektora lecznictwa, wywołują szereg kontrowersji, które dodatkowo nasiliło wprowadzenie od 1 października opieki koordynowanej – pisze Lucyna Krysiak.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia, oferujące w przychodniach ten zakres usług, w opinii świadczeniodawców, którzy mają je realizować, ma zbyt ogólny charakter.

Jednak głównym problemem, który lekarze POZ sygnalizują, jest niemożność zabezpieczenia w większości placówek, szczególnie w małych praktykach, konsultacji specjalistycznej pacjentom, co jest jednym z założeń opieki koordynowanej.

Rozporządzenie nie uwzględnia też innych aspektów dotyczących wdrożenia zapisanych w nim regulacji. Nie określa m.in., jak przygotować systemy informatyczne do koordynowania opieki medycznej, nie rozwiązuje problemu deficytu kadr wśród lekarzy i pielęgniarek zdolnych do pełnienia roli koordynatorów, a także braku lokali.

Uprzywilejowane duże poradnie

Reforma POZ rozpoczęła się 1 lipca. W pierwszym jej etapie rozszerzono zakres badań, jakie może zlecać lekarz rodzinny, i wprowadzono inny sposób ich finansowania – poprzez budżet powierzony, czyli płatność za wykonane świadczenie, a nie w ramach stawki kapitacyjnej.

Obecnie 10 tys. podmiotów ma podpisane z NFZ umowy obejmujące świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, co dobrze rokuje dla reformy, ale podpisanie umów na opiekę koordynowaną nie budzi zainteresowania.

– Sposób wprowadzania opieki koordynowanej wywołał sprzeciw, ponieważ daje szansę powodzenia tylko dużym podmiotom, zorganizowanym na wzór istniejących w przeszłości ZOZ-ów, które mają w swojej strukturze POZ, AOS, a także zaplecze szpitalne. Takie podmioty, jak gabinety lekarzy rodzinnych, nie są w stanie spełnić warunków określonych w rozporządzeniu – zaznacza Lidia Klichowicz, prowadząca praktykę lekarza rodzinnego w Łodzi.

Opieka koordynowana składa się z kompleksowej porady, badań diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych, porad edukacyjnych oraz konsultacji dietetycznych. Porada ma obejmować pogłębiony wywiad, zestaw badań, analizę ich wyników i ewentualną konsultację ze specjalistą.

Z założenia powinna skrócić ścieżkę diagnostyczną, uprościć monitorowanie choroby i postępowanie w przypadku, kiedy chory nie wymaga skomplikowanego leczenia specjalistycznego. Wiąże się to z przejęciem przez POZ części pacjentów, którzy leczą się w poradniach specjalistycznych, co skróciłoby kolejki i dostęp do poradni specjalistycznych.

– To wszystko dobrze brzmi w założeniach, ale ciężar zorganizowania opieki koordynowanej spada na barki lekarzy opieki podstawowej, co przerasta małe podmioty – tłumaczy Lidia Klichowicz i dodaje, że tego rodzaju reforma powinna być wprowadzona z rozmysłem, etapami i po dłuższym pilotażu. Ubolewa też, że po raz kolejny lekarze rodzinni zostali praktycznie postawieni przed faktem dokonanym, nie mając szansy wypowiedzieć się na ten temat.

Wiele niewiadomych

– Opieka koordynowana to ogromne wyzwanie dla podstawowej opieki zdrowotnej, a została wprowadzona, nie uwzględniając przeszkód, jakie najpierw należało pokonać, i bez szerokich konsultacji ze środowiskiem, przede wszystkim lekarzy rodzinnych, pielęgniarek, ale też innych specjalistów, którzy mają być w ten projekt zaangażowani jako konsultanci – podkreśla dr Paweł Lewek, adiunkt z Zakładu Medycyny Rodzinnej UM w Łodzi.

Jego zdaniem takie rozporządzenie powinno mieć dłuższe vacatio legis, aby uniknąć pułapek związanych z brakiem szczegółowych wytycznych w tej sprawie. Lekarze POZ liczą, że takie wytyczne pojawią się wraz z wydaniem zarządzenia prezesa NFZ, które ma precyzować, w jaki sposób opieka koordynowana ma być realizowana. Jednak i tu pojawiły się wątpliwości.

– Jest zbyt wiele niewiadomych, których zarządzeniem prezesa NFZ się nie rozwiąże, zarówno natury organizacyjnej, administracyjnej, ale też prawnej, np. dotyczącej podpisywania umów z lekarzami specjalistami konsultującymi pacjentów objętych opieką koordynowaną. Nie wiadomo, kto ma podpisywać taką umowę i jaka ma być jej treść – tłumaczy Paweł Lewek i podkreśla, że jest zwolennikiem prawa, które działa i do którego wszyscy mogą się odnieść, a w tym wypadku nie spełnia ono oczekiwań świadczeniodawców.

Dotyczy to zbyt niskiego finansowania świadczenia, jakim jest opieka koordynowana. Wyliczono, że dla poradni, pod opieką których znajduje się 1,5-2,5 tys. osób, wprowadzenie opieki koordynowanej jest nieopłacalne, a takich placówek jest w Polsce najwięcej.

– Obawiamy się, że będziemy mieć POZ dwóch prędkości, co oznacza, że świadczeniodawcy z dużą liczbą pacjentów i zapleczem typu AOS czy tzw. szpitale jednego dnia, często zasilane z prywatnego sektora, będą miały większe możliwości realizacji reformy w podstawowej opiece zdrowotnej, a małe praktyki nie będą w stanie jej udźwignąć – mówi Paweł Lewek. Brak specjalistów i zbyt niskie wyceny ich konsultacji – to największe problemy, które mogą stanąć na drodze wdrażania opieki koordynowanej.

To będzie powolny proces

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia jest podana lista chorób objętych działaniami koordynatora. Znajdują się na niej choroby podstawowe, takie jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, cukrzyca, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niedoczynność tarczycy oraz diagnostyka guzków pojedynczych i mnogich tarczycy. Określone są też zasady ścieżek diagnostycznych.

– Jesteśmy za ideą opieki koordynowanej, ponieważ może ona zapewnić pacjentom lepsze leczenie, uporządkować system, lepiej wykorzystać potencjał, którym dysponujemy, ale do realizacji tych zamierzeń jest nam jeszcze daleko, będzie to więc proces powolny – twierdzi dr Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji „Porozumie Zielonogórskie”. Zauważa, że dla lekarzy i pielęgniarek jest to jeszcze nieznany teren, którzy – wbrew wyobrażeniom rządzących – potrzebują edukacji w tym zakresie.

Dostrzega jednak nowe możliwości pozyskiwania kadr do pełnienia funkcji koordynatorów spośród absolwentów szkół zdrowia publicznego, ale na to trzeba miesięcy, a także konkretnej puli pieniędzy, by móc ich opłacić. Świadczeniodawcy potrzebują też czasu, aby mogli się merytorycznie i mentalnie przygotować do podpisania umów na opiekę koordynowaną. Na razie jest mało podmiotów gotowych na taką zmianę.

Według ankiety przeprowadzonej przez Federację „Porozumienie Zielonogórskie”, na ten moment gotowych do wejścia w system opieki koordynowanej jest zaledwie 10 proc. podmiotów. – To nie jest obligatoryjne, wymogiem jest dostępność do konsultacji specjalistycznych, badań specjalistycznych i dietetyków, a tych ostatnich mało kto zatrudnia w swojej praktyce – mówi Tomasz Zieliński.

Dieta jest jednym z ważniejszych elementów opieki koordynowanej, ale dietetyk nie jest zawodem stricte medycznym i już na etapie tworzenia zarysu opieki koordynowanej był problem ze zdefiniowaniem, kto może udzielać porad dietetycznych, a kto nie.

Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, krajowy konsultant ds. medycyny rodzinnej, mimo tych trudności zachęca do podpisywania umów na opiekę koordynowaną. Uważa, że projekt jest rozwojowy i są na niego pieniądze (12,5 mld zł), po które należy sięgnąć.

Szczegóły do dopracowania

Dr Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, prezes ZG Kolegium Lekarzy Rodzinnych, przypomina, że koordynacja opieki zdrowotnej była jednym z zadań postawionych przed specjalistami medycyny rodzinnej już 30 lat temu i lekarze rodzinni koordynują opiekę nad swoimi pacjentami w obrębie POZ oraz w odniesieniu do całego systemu ochrony zdrowia.

Od początku ogłoszenia przez MZ projektu opieki koordynowanej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych zgłasza swoje uwagi na ten temat, które, reasumując, brzmią: opieka koordynowana tak, jej organizacja nie.

– Sposób organizacji opieki koordynowanej zaproponowany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia jest zbyt pobieżny, a diabeł tkwi w szczegółach – mówi dr Agnieszka Jankowska-Zduńczyk i zastrzega, że wątpliwości dotyczą m.in. sposobu rozliczania świadczeń z NFZ, np. w sytuacji, kiedy pacjent zrezygnuje z opieki koordynowanej.

– Jak rozliczyć tego rodzaju usługę, jeśli pacjent zrezygnuje z opieki koordynowanej zaraz po wykonaniu wszystkich badań diagnostycznych? – pyta i nadmienia, że takich szczegółów wymagających wyjaśnienia jest znacznie więcej. Jej zdaniem nie doprecyzowano sposobu dokumentowania konsultacji lekarz-lekarz, możliwości wyboru przez pacjenta lekarza specjalisty, który go będzie konsultował w związku z jego chorobą, realizacji opieki koordynowanej tam, gdzie nie ma możliwości podpisania umów z innymi specjalistami.

Zbyt niskie finansowanie pracy koordynatora nie pozwala też na jego zatrudnienie w małych placówkach. Zatem jest zgoda co do tego, że opieka koordynowana jest konieczna, aby fundament ochrony zdrowia, jakim jest POZ, mógł się rozwijać, a dzięki temu jeszcze lepiej dbać o pacjentów.

Nałożone przez NFZ zasady sprzyjają jednak rozwojowi koordynacji w dużych miastach i sieciach przychodni, których pacjenci z racji wyższego statusu materialnego i tak są na uprzywilejowanej pozycji. Teraz kluczowe będzie, by NFZ wprowadził zmiany w zarządzeniu, które pozwolą na upowszechnienie opieki koordynowanej wśród pacjentów, którzy jej najbardziej potrzebują, tj. w małych miejscowościach.

Lucyna Krysiak