Ad vocem. 30 lat odrodzonego samorządu lekarskiego

Do napisania tego artykułu sprowokował mnie ostatni akapit felietonu wiceprezesa NRL Krzysztofa Madeja (12/2019-01/2020 „Gazety Lekarskiej”), zacytuję: „chętnie zacząłbym od sporządzenia listy tego, czego nam się nie udało”.

Foto: pixabay.com

Obchodzimy 30-lecie odrodzonego samorządu lekarskiego. Może rzeczywiście jest czas na dokonanie podsumowań i zastanowienie się, co przyniosły nam te lata?

W pracach Naczelnej Rady Lekarskiej uczestniczyłam od 1990 r. – najpierw jako delegat-obserwator, a później, od 1997 r. do 2005 r., jako członek NRL.

W mojej, może subiektywnej ocenie, lata 1989-2005 to ogrom pracy kolegów R. Łopucha, A. Fortuny, Z. Żaka, A. Baszkowskiego, M. Kaczmarskiej, W. Grabe, J. Święcickiego i innych, którzy brali czynny udział w spotkaniach organizowanych przez lekarzy dentystów skupionych w NRL.

Plan na przyszłość

Były burzliwe i wielogodzinne dyskusje lekarzy dentystów w czasie obrad NRL, ale również w utworzonej – dzięki staraniom kol. A Fortuny – Komisji Stomatologicznej NRL. Były spotkania organizowane przez komisje stomatologiczne okręgowych rad lekarskich w Szczecinie, Krakowie, Gdańsku, Białymstoku, Lublinie, Poznaniu, Wrocławiu i Wałbrzychu.

Przyglądaliśmy się działalności i funkcjonowaniu samorządów dentystycznych w Niemczech oraz w Austrii i Słowacji. Czego oczekiwałam jako lekarz dentysta i uczestnik tych wszystkich dyskusji?

1. Powołania w Ministerstwie Zdrowia departamentu ds. dentystyki z podsekretarzem stanu. To minister ds. dentystyki i w porozumieniu z samorządem zawodowym miał określać zasady funkcjonowania dentystyki w Polsce.

2. Realizacja opieki stomatologicznej miała odbywać się przez kontrakty stomatologiczne podstawowe i specjalistyczne. Należy wspomnieć, że lekarze dentyści od 1989 r., w odróżnieniu od lekarzy medycyny, mogli już funkcjonować w trzech formach zatrudnienia: pracować w publicznym sektorze, tylko prywatnie lub w obu sektorach.

Kontrakty miały być podpisywane imiennie. Do kontraktów mieli wejść wszyscy, którzy chcieli. Zgodnie z zasadą, że to pacjent wybiera, gdzie i u kogo będzie się leczył przez najbliższe 5 lat. Kasa miała zwracać pacjentowi poniesione koszty, w wysokości określanej dla procedur podstawowych i specjalistycznych.

W wycenie świadczeń płatnik miał posługiwać się katalogiem wartościowania pracy lekarza. Katalog ten został opracowany przez zespół pod kierownictwem kol. W. Grabe, a zatwierdzony przez zjazd delegatów izb lekarskich w 1993 r. Rodzaj świadczeń i sposób ich realizowania ustalali konsultanci krajowi z dziedzin stomatologicznych w porozumieniu z kierownikami wojewódzkich przychodni stomatologicznych oraz członkami samorządu lekarskiego w 1993 r. na spotkaniu w Małej Wsi.

3. W kontraktach podstawowych pacjent miał być przypisany do gabinetu i miały obowiązywać przeglądy (zmiana lekarza dentysty po okresie min. 1 roku).

4. Każdy obywatel, któremu przysługuje ubezpieczenie, miał mieć możliwość wykorzystania swoich środków na dowolne procedury w postaci leczenia endodontycznego lub chirurgicznego, jak również na leczenie protetyczne specjalistyczne w praktykach specjalistycznych mających umowę z kasą chorych (po zatwierdzeniu planu leczenia przez kasę). Kasa miała zwracać koszt leczenia do określonej sumy, resztę pokrywa pacjent ze środków własnych.

5. Umożliwienie, w praktykach specjalistycznych w kontrakcie protetycznym, wykonania protez dziecięcych oraz obturatorów bez konieczności podpisywania oddzielnego kontraktu.

6. W gabinetach bez specjalizacji w ramach kontraktu podstawowego możliwość wykonania tylko protez częściowych ruchomych osiadających.

7. W gabinetach szkolnych, oprócz lekarzy dentystów, miały być higienistki stomatologiczne, a także wydzielone kontrakty na opiekę stomatologiczną dla dzieci w szkołach.

8. Praktyka realizowana jako indywidualna lub specjalistyczna jednoosobowa lub grupowa. W przypadku młodych lekarzy – spółka partnerska. I tylko w jednym miejscu. Po przepracowaniu wspólnie 5 lat lekarz może pracować samodzielnie lub wchodzi do praktyki grupowej z lekarzem, u którego pracuje.

9. Samorząd lekarski z samorządem terytorialnym miały określać zapotrzebowanie na ilość praktyk oraz negocjować preferencje dla chętnych. Tak jak było np. w Niemczech i Austrii. Praca realizowana jako jedna praktyka w jednym miejscu. W przypadku otwierania praktyk w miejscowościach o dużym zapotrzebowaniu, możliwość zwolnienia z podatków na rok lub 2 lata działalności. W komisji praktyki i prywatyzacji NRL I kadencji za czasów kol. J. Święcickiego odbyły się rozmowy z bankami na temat kredytów dla lekarzy dentystów.

10. Konieczność powołania systemu pogotowia stomatologicznego.

11. Profilaktyka realizowana poprzez programy prozdrowotne w porozumieniu z Polskim Towarzystwem Stomatologicznym.

12. Lecznictwo stomatologiczne – otwarte i zamknięte.

13. Szkolenie w stomatologii – utworzenie na uczelniach medycznych wydziałów lekarsko-stomatologicznych (jeszcze wtedy nie zabrano nam tytułu lekarza stomatologa i nie zmieniono na lekarza dentystę).

14. Szkolenie specjalistyczne – określenie ilości lekarzy specjalistów.

15. System szkoleń ustawicznych – podobny jak w izbach niemieckich. Liczba i rodzaj kursów określone przez komisje kształcenia NRL, realizowane w porozumieniu z ośrodkiem CMKP jako kursy certyfikowane obowiązkowe, opłacane ze środków własnych praktyk jako koszty praktyki.

16. Rozważna była konieczność utworzenia autonomii. Nie oddzielnej izby dentystycznej, ale zasady „kiedy razem, wtedy razem, a kiedy oddzielnie, to oddzielnie i nie podejmujemy za innych decyzji”. Tak, abyśmy my, lekarze stomatolodzy, którzy w tym odrodzonym samorządzie stanowili mniejszość, mieli swoją reprezentację. I to ona miała decydować w naszych sprawach. Nie chcieliśmy rozdziału samorządu, ale chcieliśmy mieć prawo do samostanowienia.

Rzeczywistość

Plany były wspaniałe. Niestety, wszyscy wnosili poprawki. I wyszło, jak zwykle.

Ad 1. Nadal w Ministerstwie Zdrowia nie ma departamentu ds. dentystyki. O naszych sprawach decydują lekarze medycyny i urzędnicy. Konsultacje polegają na podaniu do wiadomości decyzji Pana Ministra.

Ad 2-6. Kontrakty – nic, co było przedstawiane w planach, nie zostało zrealizowane. Do kontraktów stomatologicznych, w pierwszym etapie, zgodnie z decyzją Ministerstwa Zdrowia, weszły tylko podmioty publiczne (czyli 1/3 lekarzy dentystów). Część z nich wcześniej dofinansowano z unijnego programu Phare, a w końcu 1999 r. sprywatyzowano poprzez likwidację struktur w jednostkach ZOZ.

Resztę publicznych podmiotów sprywatyzowano do 2004 r. Dokonano tego na zasadzie likwidacji jednostki przekształconej w samodzielną strukturę. Jednocześnie uwłaszczono z pierwszeństwem wykupu sprzętu po preferencyjnych cenach przez lekarzy pracujących w tych jednostkach. Również lekarze ci mieli pierwszeństwo podpisania umowy dzierżawy lub wykupu pomieszczeń po zlikwidowanej jednostce. W ten sposób zlikwidowano miejskie i wojewódzkie przychodnie stomatologiczne.

O ile mnie pamięć nie myli, pozostały dwie w Polsce – w Krakowie i w Toruniu. W 2004 r., kiedy stomatologia publiczna została już całkowicie sprywatyzowana, dopuszczono do konkursu ofert wszystkie podmioty, również te, które będąc prywatnymi, nie mogły wejść do systemu w pierwszym kontraktowaniu. Kasy Chorych, a następnie Narodowy Fundusz Zdrowia, to jedyny zamawiający i jedyny płatnik. Albo zgadzamy się na warunki kontraktu, albo nie wchodzimy do systemu. Procedury kontraktów są takie, jak te realizowane przez podmioty publiczne przed wprowadzeniem reformy.

Od 2004 r. nie zmieniła się wycena punktu. Średnio od 1,1 do 1,25 groszy za punkt, czyli np. koszt badania stomatologicznego w ramach NFZ u dorosłego pacjenta to niewiele ponad 11 zł. Dla dzieci jest więcej, bo ponad 17 zł. Kontrakty realizowanie są na zasadzie świadczeń rezultatu, czyli zakończonej procedury. NFZ nie płaci za procedury niedokończone, również za wizyty korekty protez. Pacjent ma dowolność wyboru lekarza dentysty, który realizuje umowę z NFZ. Lekarz dentysta może wykonać tylko tyle procedur, ile zakontraktuje NFZ.

Jak wykona za dużo, to NFZ nie zapłaci, jeśli za mało, to NFZ zabiera punkty. Pacjent nie ma możliwości wykorzystania środków na inne zabiegi stomatologiczne poza tymi, które są opisane w rozporządzeniu MZ. Od 2014 r. wszystkie podmioty realizujące umowy z NFZ w kontraktach podstawowych realizują świadczenia przypisane kontraktom specjalistycznym w dziedzinie protetyki. Zgodnie z zasadą, co lekarz dentysta to specjalista.

Gabinety stomatologiczne w szkołach funkcjonowały w pierwszym etapie kontraktacji, następnie były likwidowane. W okrojonym wymiarze przetrwały do 2004 r. Lekarze dentyści rozwiązali umowy na dzierżawę pomieszczeń w szkołach, gdyż koszty utrzymania praktyki nie bilansowały się z zyskami. Sprzęt skasowano lub sprzedano użytkownikowi po cenie złomu. Świadczenia dla dzieci realizowane są przez inne podmioty stomatologiczne, realizujące umowy z NFZ na zasadzie pomocy doraźnej.

Ad 7. W szkołach nie prowadzi się planowej higienizacji ani profilaktyki stomatologicznej, nie ma higienistek stomatologicznych. W kilku ośrodkach, jak Wałbrzych czy Wrocław, od kilku lat realizowane są pilotażowe programy przygotowane przez samorządy terytorialne w porozumieniu z izbami lekarskimi lub uczelniami medycznymi. Również w wielu miastach samorządy prowadzą różnego rodzaju programy z myślą o opiece nad dziećmi i młodzieżą, ale nie jest to działalność systemowa. Próchnica dotyczy ponad 90 proc. dzieci w wieku szkolnym. Poprawić tę sytuację mają zakupione przez MZ dentobusy.

Ad 8 i 9. Nie ma żadnej kontroli nad ilością praktyk stomatologicznych na danym terenie. Można też zarejestrować więcej niż jedną praktykę. Natomiast tworząc NZOS i rejestrując go u wojewody, można zatrudniać lekarzy dentystów. Brak kontroli nad ilością praktyk prowadzi do monopolizacji usług. Również nazewnictwo praktyk jest dowolne – mamy np. kliniki (ortodontyczne, implantologiczne, protetyczne), w których pracują lekarze dentyści z doktoratami, ale bez specjalizacji zawodowej. Nagminny jest brak na tablicach informacyjnych praktyk nazwisk i imion oraz tytułów zawodowych pracujących w nich lekarzy dentystów.

Ad 10. Kontrakty procedury pomocy doraźnej są realizowane, ale ich wycena jest różna w każdym oddziale NFZ.

Ad 11. Polskie Towarzystwo Stomatologiczne, do którego przynależność jest dobrowolna, realizuje różne programy profilaktyczne, jednak ze względu na małą liczebność członków ich zasięg jest ograniczony.

Ad 12. Leczenie stomatologiczne zamknięte realizowane jest tak, jak było przed reformą, poprzez jednostki publiczne funkcjonujące jako oddziały szpitalne.

Ad 13. Ministerstwo Zdrowia i samorząd lekarski nie prowadzą żadnych badań ani nie monitorują wymiany pokoleniowej. Tym samym brak jest jasnych kryteriów określających ilość przyjęć na studia. Dodatkowo ustawa o szkolnictwie wyższym wprowadziła ogromne zamieszanie, z powodu połączenia medycyny i stomatologii w jedną dyscyplinę (nauki medyczne). Ustawa kładzie nacisk na podniesienie rangi uczelni jako jednostki badawczej.

Uczelnia, która jest zakwalifikowana do kategorii A+ lub A, to taka, której pracownicy publikują w czasopismach recenzowanych oraz mają wysoki wskaźnik cytowań. Spadek do kategorii B lub C zamyka drogę do habilitacji. Niestety, w ocenie niektórych rektorów, katedry i zakłady zajmujące się nauczaniem zawodu lekarza dentysty, ze względu na słabe wyniki naukowe swoich pracowników skupionych z konieczności na dydaktyce, mogą obniżać rangę uczelni. Likwidacja samodzielnych wydziałów ma temu zapobiegać.

W nowej strukturze uczelni wg nowej ustawy nie jest to takie jednoznaczne. Wydziały spełniają funkcje dydaktyczne, a Rady Domeny zajmują się częścią badawczą. Niestety nie jest to zrozumiałe dla niektórych władz uczelni. Zaniepokojenie budzi fakt o podejmowaniu decyzji likwidacji istniejących wydziałów lekarsko-dentystycznych. To spowoduje, że wrócimy do systemu szkolenia lekarzy dentystów w oddziałach na wydziałach lekarskich, tak jak w latach 40. i 50. XX w. Ze szkodą dla procesu dydaktycznego.

Ad 14 i 15. Mimo że istnieją specjalizacje w stomatologii, nikt tego nie respektuje. Zgodnie z zasadą, zawartą w nowej ustawie o Szkolnictwie Wyższym, każdy lekarz dentysta kończący studia jest specjalistą. Konsultanci krajowi z poszczególnych dziedzin stomatologicznych nie określili koszyka procedur przypisanych ich specjalizacji. Nie ma również zainteresowania ze strony lekarzy dentystów szkoleniem specjalizacyjnym.

Od 1989 r. każdy może szkolić. Izby wydają wszystkim zgłaszającym się podmiotom zgodę i punkty edukacyjne. Nikt tych punktów edukacyjnych nie weryfikuje. Jest dowolność interpretacji definicji certyfikatu czy zaświadczenia o posiadaniu lub uzyskaniu określonej umiejętności. Certyfikaty wydają komitety naukowe konferencji i spotkań szkoleniowych swoim uczestnikom. Na zasadzie: zapłacił i przyjechał na konferencję, dostaje  certyfikat.

Poza tym każdy lekarz dentysta w swoim gabinecie prywatnym może robić wszystko, więc po co robić specjalizację, jeżeli nie przekłada się to na relatywnie wyższy koszt procedury realizowanej w ramach NFZ. Ponadto Ministerstwo Zdrowia nie ma rezydentur dla lekarzy dentystów i miejsc do szkolenia. Likwidacja publicznych przychodni i prywatyzacja sektora spowodowała, że liczba jednostek spełniających normy akredytacji jest bardzo ograniczona.

Co więcej, lekarze dentyści po skończeniu studiów i odbyciu stażu podyplomowego, w odróżnieniu od lekarzy medycyny, rozpoczynają pracę na własny rachunek. Posiadanie udokumentowanych określonych umiejętności, jak też certyfikatów, ma niewielki wpływ na umowy z płatnikiem NFZ. Pacjentom jest obojętnie, ważne, żeby było tanio.

Ad 16. Autonomia. W latach 2000-2005 utworzono w NRL pod kierownictwem śp. kol. Zbyszka Żaka, jako wiceprezesa NRL, zespół ds. autonomii lekarzy dentystów. Opracowane w porozumieniu z prawnikami NRL założenia autonomii dla lekarzy dentystów zostały przedstawione na jednym z posiedzeń NRL i mimo obietnic Prezydium NRL, że będą przyjęte przez aklamację, zostały poddane przez ówczesnego sekretarza Prezydium pod głosowanie. W głosowaniu zostały w całości odrzucone. Większość przegłosowała mniejszość. I tak jest do tej pory. Przykładów takich działań jest wiele.

Odeszli na zawsze: A. Fortuna, Z. Żak, M. Kaczmarska i inni tworzący podwaliny naszej działalności. Parafrazując tekst „Marzenia, jak ptaki, szybują wysoko po niebie, jak nie pada. Jak pada, to nie szybują”. Mamy to, co mamy. Życie zweryfikowało marzenia.

Dr hab. n med. Halina Ey-Chmielewska, były adiunkt ds. dydaktyki przedklinicznej i klinicznej (obecnie starszy wykładowca tj. adiunkt dydaktyczny), Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej (Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie)