Chorzy na otyłość dla systemu są przezroczyści

Dla służby zdrowia otyłość to choroba zaczarowana. Niby wszyscy ją widzą, ale nie chcą podjąć stosownych działań – mówi prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Odbywające się w maju sejmowe posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości i Zdrowego Odżywiania wywołało wiele emocji. Czego one dotyczyły?

Głównie chodziło o zwrócenie uwagi na problem, ponieważ lekarze wciąż nie traktują otyłości jak choroby, zbyt rzadko ją diagnozują i leczą, a w Polsce już co czwarta osoba dorosła choruje na otyłość i trzech z pięciu dorosłych Polaków ma nadmierną masę ciała. Także po pandemii COVID-19 odnotowano u nas najwyższe w Europie tempo wzrostu nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. Czas głośno powiedzieć, że profilaktyka i leczenie tej choroby są dla nas priorytetem.

Jeśli chodzi o rozwiązania systemowe, na razie w naszym kraju ich brakuje, a konieczne jest zapewnienie chorym z otyłością dostępu do kompleksowej opieki specjalistycznej. W 2021 r. powstał projekt KOS-BAR, który zakładał objęcie opieką chorych na otyłość olbrzymią. Obejmował 20 ośrodków, które by włączyć się do pilotażowego programu, musiały kupić specjalne łóżka, oprzyrządowanie, tomografy przeznaczone dla takich pacjentów. Po dwóch latach działalności program został zawieszony i od pół roku nie można z niego korzystać. Pacjenci czekają z nadzieją, że ruszy ponownie, a w ich przypadku czekanie zawsze oznacza rozwój choroby.

Na spotkaniu Parlamentarnego Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości i Zdrowego Odżywiania, które odbyło się 11 czerwca, podjęto decyzję, że program KOS-BAR zostanie przedłużony na kolejny rok. Co do rozwiązań systemowych, na razie nie zapadły żadne decyzje, ale widać dobrą wolę. Na spotkania zespołu zaprasza się ekspertów, przedstawicieli Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości i wielu ministerstw, co daje podstawy, by sądzić, że będzie się poszukiwać rozwiązań wieloresortowych.

Czyli zaczyna się dziać coś pozytywnego.

Na otyłość choruje obecnie około 9 mln dorosłych Polaków (to dane podawane przez NIK) i żaden rząd nie udźwignie finansowo leczenia tylu pacjentów. W niektórych krajach powołuje się centra certyfikujące lekarzy i ośrodki zajmujące się leczeniem otyłości i tego rodzaju kierunek preferuje również nasze Towarzystwo, które podjęło szeroko rozumianą edukację całych zespołów terapeutycznych uczestniczących w leczeniu choroby otyłościowej. PTLO utworzyło też platformy edukacyjne dla lekarzy, dietetyków, psychoterapeutów, fizjoterapeutów oraz dla pacjentów, do których próbuje dotrzeć, współuczestnicząc w kampanii społecznościowej „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”.

Niestety, otyłość jest nadal chorobą nieuświadomioną, niedostatecznie diagnozowaną, źle leczoną i nieewidencjonowaną. Dzieje się tak, bo polski system ochrony zdrowia nie wypracował wystarczająco efektywnego standardu postępowania w tej chorobie. Należy też zaprzestać stygmatyzacji i obwiniania chorych na otyłość o ich chorobę. Tacy chorzy powinni trafić pod opiekę interdyscyplinarnego zespołu, który w dłuższej perspektywie będzie dobierał indywidualny plan leczenia uwzględniający leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne i/lub chirurgię bariatryczną. Ma im w tym pomóc program pilotażowy KOS-BMI 30 plus, który przeszedł konsultacje społeczne, i liczymy, że niedługo zostanie wdrożony.

Jednym z jego założeń jest, aby lekarze w poradniach metabolicznych dysponowali takim wachlarzem narzędzi diagnostyczno-terapeutycznych, by móc prowadzić pacjenta przynajmniej w 24-miesięcznym planie leczenia. Trwają też prace nad programem pilotażowym KOS-BMI Dzieci oraz rozmowy w komisjach senackich i sejmowych nad powołaniem Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Otyłości w Polsce.

Jakie znaczenie ma farmakologia w leczeniu otyłości?

Leczenie otyłości opiera się na czterech równoważnych filarach i powinniśmy chorym zapewnić takie właśnie leczenie (medyczna terapia żywieniowa, zwiększona indywidualnie aktywność ruchowa, terapia behawioralna nad zmianą stylu życia oraz farmakoterapia i chirurgia bariatryczna). Nowoczesna terapia farmakologiczna jest tylko jednym z tych filarów, ale znacznie zwiększa skuteczność terapeutyczną oraz zmniejsza nasilenie następstw lub prowadzi do ich remisji.

Na razie nie ma jednak takiego leku, który samoistnie wyleczyłby każdego z choroby otyłościowej. Farmakologia powinna więc być zawsze wspierana przez edukację żywieniową, usprawnianie fizyczne i wsparcie emocjonalne ze strony psychoterapeuty. Wybór preparatu powinien być spersonalizowany, zależny od stopnia zaawansowania choroby, jej przyczyny oraz rodzaju i ciężkości występujących powikłań. Pod uwagę należy również wziąć jego skuteczność, wskazania i przeciwwskazania oraz potencjalne działania niepożądane.

Na rynku pojawia się coraz więcej nowych preparatów wspomagających leczenie otyłości. Jak działają?

W leczeniu nadwagi i otyłości stosuje się obecnie w Polsce pięć produktów leczniczych: orlistat, preparat złożony chlorowodorku naltreksonu z chlorowodorkiem bupropionu, liraglutyd i tirzepatyd oraz semaglutyd (na razie niedostępny w aptekach). Różnią się one mechanizmem działania i oddziaływaniem na ustrój pacjenta. Orlistat, który jest najdłużej na rynku, hamuje hydrolizę triglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych i monoglicerydów, co zmniejsza wchłanianie tłuszczów z przewodu pokarmowego, a tym samym ogranicza dowóz energii z pokarmów do ustroju. Nie wpływa jednak na procesy regulacji głodu i uczucia sytości poposiłkowej.

Naltrekson z bupropionem wykazuje natomiast synergistyczny efekt anoreksygenny, oddziałując na ośrodek sytości w podwzgórzu oraz na mezolimbiczny układ nagrody. Z uwagi na ośrodkowy mechanizm działania, jest polecany pacjentom z silną, nieodpartą potrzebą podjadania, depresją i/lub przy równoczesnym rzucaniu palenia tytoniu. Absolutny przełom stanowią leki, które wpływają na oś inkretynową. Są to analogi GLP-1, ludzkiego hormonu wydzielanego przez komórki dystalnej części okrężnicy, w odpowiedzi na przyjęcie pokarmu.

Zarówno natywny, fizjologiczny peptyd GLP-1, jak i jego analogi działają wielonarządowo, m.in. stymulują wydzielanie insuliny i hamują wytwarzanie glukagonu, spowalniają opróżnianie żołądka oraz wzmacniają uczucie poposiłkowej sytości. Wszystko to razem ogranicza potrzebę jedzenia, pacjent zmniejsza porcje posiłku, wydłuża się sytość poposiłkowa i międzyposiłkowa. Zastosowanie analogów GLP-1 w leczeniu może poza samą redukcją masy ciała działać hipoglikemiczne oraz kardio-, nefro-, wazo- czy hepatoprotekcyjne. Dlatego analogi GLP-1 preferowane są u pacjentów z chorobą otyłościową i współistniejącymi powikłaniami, np. nadciśnieniem tętniczym.

Niedawno zarejestrowano w Polsce tirzepatyd, który jest podwójnym agonistą receptora glukozozależnego peptydu insulinotropowego GIP oraz receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Obydwa rodzaje receptorów wykazują ekspresję w tych obszarach mózgu, które są istotne dla regulowania łaknienia, wpływając na zmniejszenie łaknienia, zwiększenie uczucia sytości i zmniejszenie uczucia głodu. Natomiast aktywacja receptorów GIP obecnych w tkance tłuszczowej sprzyja redukcji pola tłuszczu trzewnego przy niewielkiej utracie tkanki beztłuszczowej. Tirzapatyd poprawia także zaburzenia metaboliczne, gospodarkę węglowodanową i lipidową, wrażliwość na insulinę oraz reguluje ciśnienie tętnicze. Farmakoterapia przeciwotyłościowa jest jednak wyłączona z finansowania ze środków publicznych, a pacjenta często nie stać na długoterminowe leczenie danym lekiem przez co staje się niedostępna.

A ile zależy od silnej woli pacjenta?

Wiele osób uważa, że pacjent, jeśli się postara jest w stanie sam się wyleczyć z otyłości, ale to złożona, wieloprzyczynowa choroba, gdzie na predyspozycje genetyczne mogą się nakładać przyczyny środowiskowe, metaboliczne, endokrynologiczne czy natury psychicznej. W większości przypadków pacjent nie jest w stanie sam zapanować nad głodem i mniej jeść, bo ma zaburzenia sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym i/lub zaburzenia metaboliczne.

Każda nieodpowiednia dieta, a zwłaszcza „dieta cud” spowoduje wystąpienie mechanizmów adaptacyjnych i utratę kontroli nad sytością poposiłkową oraz międzyposiłkową. Zmniejszy się także spoczynkowa przemiana materii, co może przyczyniać się do zwiększania masy tkanki tłuszczowej. Nie należy też chorego zmuszać do ruchu, gdyż to może nasilić zmiany zwyrodnieniowe kolan, bioder czy kręgosłupa L-S, które i tak są już przeciążone. Tylko fizjoterapeuta może określić jaki rodzaj ruchu i w jakim nasileniu jest wskazany dla tego konkretnego chorego. Dlatego w leczeniu otyłości sprawdza się interdyscyplinarny zespół terapeutyczny.

Jaki udział w diagnozowaniu i leczeniu otyłości mają POZ?

Ogromny, ponieważ to do POZ najpierw trafiają pacjenci z chorobą otyłościową, a potem wracają z kolejnymi rozpoznaniami i zaleceniami leczenia jej powikłań. Od stycznia 2020 r. POZ mają obowiązek raportować do NFZ, przy pierwszej wizycie pacjenta, jego wagę i wzrost, co pozwala wyliczyć wskaźnik masy ciała BMI. Jednak według najnowszego raportu NIK blisko połowa lekarzy rodzinnych tego nie robiła, nie ma więc wiarygodnych danych, aby stwierdzić jaki jest odsetek chorych na otyłość.

Wprawdzie tego rodzaju badanie bardziej ma charakter skriningowy, jednak pozwala wyłonić osoby z tą chorobą i podjąć z nimi rozmowę. W moim odczuciu otyłość dla służby zdrowia to choroba przezroczysta, zaczarowana, niby wszyscy ją widzą, ale nie chcą jej zauważyć i podjąć stosownych działań. W latach 2020-2022 z powodu choroby otyłościowej, w POZ i AOS liczba pacjentów i udzielonych im świadczeń zdrowotnych wzrosła o połowę. W ciągu tych trzech lat wśród 750 tys. pacjentów udzielono ponad 2 mln porad lekarskich, a ponad pół miliona świadczeń dotyczyło otyłości jako głównego rozpoznania.

Jak uświadomić lekarzom, że otyłość to poważna choroba a nie defekt kosmetyczny?

Z chorobą otyłościową pracuję już ponad 20 lat i zauważam, że trzeba zacząć od zmiany słownictwa i myślenia. Według powszechnej terminologii otyłość jest określana jako nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej zagrażające życiu. Jest to jednak objaw tej choroby, a przyczynę upatruje się w zaburzeniach homeostazy energetycznej organizmu prowadzących do nadmiernego i niekontrolowanego nagromadzenia tkanki tłuszczowej. Zaburzona homeostaza wymaga więc rozpoznania i właściwego leczenia.

Coraz lepiej poznajemy liczne mechanizmy zarówno predysponujące, jak i uczestniczące w rozwoju choroby. Wiemy, że może dochodzić do zaburzenia w sygnalizacji uczucia głodu i sytości w podwzgórzu, i/lub w ośrodku nagrody w układzie mezolimbicznym. U większości chorych występuje zaburzenie wydzielania greliny w żołądku oraz obniżenia wydzielania inkretyn jelitowych, co jest jednoznaczne z zaburzeniem sygnalizacji sytości poposiłkowej i zaburzeniami metabolicznymi. To jest samonapędzające się koło którego nie można zatrzymać za pomocą siły woli.

Badania pokazują, że u pacjentów, u których zaburza się metabolizm, zaburza się praktycznie wszystko. Chorzy na otyłość dopiero w trakcie farmakoterapii mówią, „teraz to mogę normalnie żyć i pracować, bo już nie myślę ciągle o jedzeniu, nie czuję się cały czas głodny”. Jednak to nie jest zasługa leków czy dietetyka, do którego tak często lekarze ich odsyłają. To wynik postępowania całego zespołu terapeutycznego, którego działania są skrupulatnie zaplanowane i się uzupełniają.

Czy z otyłości można się wyleczyć?

Otyłość jest chorobą przewlekłą, z którą pacjent zmaga się do końca życia, ma ogromną nawrotowość i jeśli zaprzestanie się leczenia, może wrócić ze zdwojoną siłą. Nie zdajemy sobie sprawy z tego, jak ogromnym narządem endokrynnym jest tkanka tłuszczowa. Wszyscy postrzegają ją tylko jako nieestetyczny balast, a tkanka tłuszczowa wydziela tyle adipokin i cytokin (głównie prozapalnych), których żaden inny narząd nie byłby w stanie wyprodukować. Generuje to szereg zaburzeń metabolicznych oraz zmian narządowych.

Leczenie otyłości jest więc długoterminowe i przy braku kompleksowego podejścia, prawie zawsze skutkowało ponownym przyrostem masy ciała. Era inkretyn uzmysłowiła nam jak ważne jest wydzielanie hormonów jelitowych dla mechanizmu sygnalizacji ośrodka sytości, głodu i nagrody w przywróceniu homeostazy energetycznej oraz leczeniu powikłań metabolicznych i narządowych. To, co się dzieje w chorobie otyłościowej, zależy więc od złożonych procesów biochemicznych, które trzeba nadal poznawać.

W takim razie kto i jak ma leczyć chorobę otyłościową?

Leczenie chorych na otyłość powinno mieć charakter kompleksowy, a obecnie w naszym systemie publicznej opieki zdrowotnej, a także w sektorze niepublicznym, brak jest takich rozwiązań. Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość skierowania chorego do odpowiedniego ośrodka zajmującego się zachowawczym bądź chirurgicznym leczeniem otyłości, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, ale wyspecjalizowanych ośrodków, opartych o zespoły terapeutyczne leczących kompleksowo brakuje.

Od trzech lat Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości zabiega o powołanie specjalizacji z obesitologii, a ostatnio o umiejętność w zawodzie. Otyłość jest chorobą społeczną i by ją kompleksowo leczyć, trzeba odpowiednio wykształconych specjalistów. Wzrost liczby otyłych przyczynia się do eskalacji chorób przewlekłych będących jej powikłaniem, np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i wiele innych, obciążając system opieki zdrowotnej. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wraz z Instytutem Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego zainicjowało powołanie Partnerstwa na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości.

Formule tej przyświeca idea włączenia szerokiego grona interesariuszy systemowych, naukowych, społecznych i biznesowych do podjęcia dialogu i wspólnego działania na rzecz powstrzymania epidemii otyłości w Polsce. Powstał wspólny raport pt. „Otyłość. Skala zjawiska i konsekwencje. Założenia do stworzenia planu strategicznego redukcji otyłości w Polsce”. Poza nakreśleniem sytuacji dotyczącej otyłości w Polsce przedstawiono w nim założenia krajowego planu strategicznego. W maju i czerwcu 2024 r. dokument ten przedstawiono komisjom sejmowym i senackim. Wierzymy, że uda się zmobilizować resorty do działań służących wdrożeniu projektu.