Jak wydawać pieniądze na zdrowie?

Mądrze. Bo można wydać na zdrowie każdą ilość pieniędzy i uzasadnić tego potrzebę, ale korzyści wydatku będą mieć różną wagę. Czyli jest obowiązkiem odpowiedzialnych za politykę zdrowotną ustalanie sensownych priorytetów. Szczególnie w profilaktyce, gdzie nie ma moralnych dylematów. Gdzie nie staje się wobec pytania, czy jest sens wydać duże publiczne pieniądze na przedłużenie czyjegoś życia o dwa miesiące.

Problem stanął przede mną, gdy znajomy, gminny radny, poprosił o podpowiedź, na co konkretnie z zakresu ochrony zdrowia jego gmina powinna wydać przeznaczone na ten cel środki. Na pewno na profilaktykę, leczyć ma nas NFZ. I nie ma sensu działań i kosztów dublować, ale konkretnie na co?

Więc zapytałem Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego (NIZP), Agencję Oceny Technologii Medycznych i Ministerstwo Zdrowia, czy istnieje w Polsce całościowy, przez ekspertów uznany za wartościowy, program badań i zaleceń profilaktycznych. Taki jak w Kanadzie i w USA, gdzie zainteresowani wiedzą, dla kogo, w jakim wieku, jakie badania i jakie procedury profilaktyczne warto podejmować. Nie odpowiedzieli, co traktuję jako PN (polską normę), ale i wniosek, że nie ma.

To jest problem z zakresu zdrowia publicznego. Czyli NIZP, mający je w tytule, powinien powołać grupę ekspercką dla opracowania takiego programu. Jego brak sprawia, że samorządy terenowe, a też zwykli ludzie zachęcani nie zawsze uczciwymi reklamami, wydają duże pieniądze na badania o małej wartości. Bo np. ktoś informuje w internecie, że „zarówno kobiety, jak i mężczyźni” powinni sobie co roku wykonywać m.in. badanie OB, poziomu mocznika, aminotransferaz, elektrolitów, moczu.

Co więcej… można w internecie znaleźć „kalendarz badań profilaktycznych” dla kobiet opracowany przez instytucję, Polską Unię Onkologii, który też rozsądkiem nie grzeszy. Dno oka po 40 r.ż. co 2 lata, EKG co 3 lata, a po pięćdziesiątce i dno, i EKG co roku. I ani razu kału na krew utajoną, co akurat w onkologii znaczenie ma. Żadne z tych badań, prócz pominiętej krwi utajonej, nie znajduje się w programie rekomendowanym przez USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), od kilkudziesięciu lat w oparciu o przynoszone rezultaty modyfikowanym.

Powinien być to zestaw zaleceń realistyczny, z wyważoną relacją kosztów (też uciążliwości dla badanych) do korzyści. Nie można tworzyć rekomendacji praktycznie niewykonalnych, jak w Rozporządzeniu MZ z dnia 21 grudnia 2004 r. (na szczęście już uchylonym), które zalecało co roku badanie per rectum osób w wieku 45+. Program USPSTF jest bardzo oszczędny. Na przykład nie zaleca w ramach skriningu obrazu krwi dla całej populacji, a tylko badanie ciężarnych i to pod kątem niedokrwistości z braku żelaza.

Kanadyjczycy zalecają też liczenie czerwonych krwinek i hemoglobiny u niemowląt z grup ryzyka (wcześniaki, dzieci z ciąż mnogich, z rodzin o niskim statusie socjoekonomicznym). Ale prof. Jędrzejczak uważa, że badając kiedyś masowo „morfologię” w ramach badań pracowniczych, wykrywano 20 proc. chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. I wnioskuje, żeby asymptomatycznym osobom „morfologię” badać.

To przykład tematu do rozważenia przez ekspertów. Powinni policzyć, ile wynosi koszt „morfologii” potrzebnych do odkrycia jednego asymptomatycznego osobnika z przewlekłą białaczką szpikową i ocenić, jak się on przekłada na jego dobro. Czy i ile lat życia dzięki tej wczesnej diagnozie można mu przyczynić? I powinni zadecydować… badać morfologię w ramach skriningu czy nie badać.

Warto wiedzieć, że w Polsce szereg wartościowych działań w ramach profilaktyki odnoszonej do całego społeczeństwa się podejmuje. Przykładem skriningu pozytywnego w skutkach i wysoce opłacalnego są realizowane od lat badania przesiewowe noworodków polegające na identyfikacji tych z wrodzoną hipotyreozą lub fenyloketonurią. U ludzi z tymi wadami, gdy nie są prawidłowo leczeni, dochodzi do ciężkiego niedorozwoju umysłowego. A zdiagnozowani na początku rozwoju osobniczego i zgodnie z wiedzą medyczną traktowani, rozwijają się prawidłowo.

Rodzi się w Polsce rocznie około 100 dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy i około 70 z fenyloketonurią. Żeby je w porę rozpoznać, trzeba co roku badać krew u 350-400 tys. noworodków. Liczby te mogą budzić wątpliwości, czy warto. Otóż warto. I nie tylko w aspekcie moralnym. Koszt badań przesiewowych dla wykrycia 1 dziecka z wspomnianymi wadami odpowiada kosztom utrzymania osoby z niepełnosprawnością intelektualną w zakładzie opieki przez 2-3 lata. „Przebicie” trzydziestokrotne.

Wspomnę o innym ważnym skriningu noworodków, o badaniu słuchu. Mają polskie noworodki dzięki Fundacji Owsiaka od ponad 10 lat badany słuch, zbadano już 4 mln dzieci. A około 1 tys. dzieci rodzi się co roku z głuchotą lub znacznym niedosłuchem i wczesne rozpoznanie oraz podjęcie właściwych działań protezujących pozwala na ich prawidłowy rozwój intelektualny i uchronienie przed niemotą. Nie udało mi się niestety dowiedzieć, czy „twarde punkty” rezultatów wczesnej diagnostyki uszkodzeń słuchu noworodków są w Polsce zauważalne i liczone. Pytanie ważne, bo gdyby ich nie badać, nie byłoby pewności, czy korzyści z wczesnego rozpoznania głuchoty nie są potem gubione.

Mamy zasługujący na uznanie program szczepień obowiązkowych. Byłem już lekarzem, kiedy dzieci jeszcze umierały na błonicę i stawały się inwalidami z powodu choroby Heinego-Medina. Chorób dzisiejszym młodym lekarzom praktycznie nieznanych. Dzięki szczepieniom. To wielkie osiągnięcie nauki i nasze organizacyjne. Ale są co najmniej dwa szczepienia zalecane, choć – ze względu na koszty – nieobowiązkowe.

Szczepienia przeciw pneumokokom dzieci i ludzi w wieku podeszłym. U tych ostatnich, w szczególności obciążonych ryzykiem zmniejszonej odporności (cukrzyca, POChP), śmiertelność z powodu infekcji pneumokokowych sięga 60 proc. I szczepienia przeciw HPV młodych (11-12 lat) dziewczynek zapobiegające powstaniu raka szyjki macicy. Można tu jeszcze wymienić szczepienia przeciw meningokokom.

Szereg polskich gmin wspomniane szczepienia swym mieszkańcom funduje i chwała im za to. Bogaty jest program badań skriningowych i procedur profilaktycznych przewidziany świadczeniami gwarantowanymi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Między okresem noworodkowym a 19. r.ż. lekarz ma widzieć i zbadać młodego człowieka 12 razy, pielęgniarka do 5. r.ż. 7 razy, higienistka szkolna między przedszkolem a ostatnią klasą ponadgimnazjalną 6 razy, położna w pierwszych 6 tygodniach życia co najmniej 4 razy.

Badania te mają za zadanie ocenę prawidłowości rozwoju psychofizycznego młodego człowieka, funkcji zmysłów (wzrok, słuch, mowa), stanu uzębienia, poziomu dojrzewania płciowego, ciśnienia tętniczego krwi. W szczególnych przypadkach są one poszerzane o badania specjalistyczne i wczesne interwencje terapeutyczne. Niezmiernie ważne jest badanie noworodka pod kątem wykrycia dysplazji stawów biodrowych.

Dla kogoś, kto wie, ile operacji wymagało kiedyś leczenie chirurgiczne późno rozpoznanych dysplazji, skuteczność tak prostego leczenia, jakim jest u niemowlaka z tą wadą zakładanie między nóżki poduszki Frejki, jest dla mnie rekordem świata w zakresie wspomnianej „costeffectiveness”. I potwierdza prymat profilaktyki nad terapią w wielu sytuacjach medycznych.

Pozostaje oczywiście obawa, czy ten mądry program jest wszędzie realizowany. Konieczne jest uruchomienie mechanizmów sprawdzających. Może w tym pomóc kopalnia wiedzy o realizowanych procedurach terapeutycznych, jaka tkwi w materiałach NFZ. Fundusz, gdy zostanie obciążony rachunkiem za leczenie zaniedbanej dysplazji stawu biodrowego u dziecka w wieku (dziś) do 10 lat, powinien poprosić konsultantów z neonatologii i ortopedii z danego województwa o zbadanie, dlaczego w tym przypadku program zawiódł.

Są w Polsce propagowane i fundowane przez NFZ, choć w różnym stopniu dostępne, badania przesiewowe w kierunku jaskry (USPSTF informuje, że nie ocenił jeszcze ich wartości), mammografia, badanie cytologiczne szyjki macicy, położnicy zapisują ciężarnym kwas foliowy, uruchomiono w ograniczonym zakresie (10 tys. badań) program kolonoskopowy. U tych, którzy na skopie się nie „załapią”, należałoby badać przynajmniej kał na krew utajoną.

Przypominam, co jest lub co w ramach świadczeń gwarantowanych powinno być czynione, gdyż szereg gmin wydaje pieniądze na akcje, które należą do podstawowej opieki zdrowotnej, np. na diagnostykę i terapię wad postawy lub na organizację „białych sobót”, z fundowaniem przygodnym osobom różnych badań laboratoryjnych, choć dostępność w Polsce do POZ jest dobra (wg CBOS 87 proc. pytanych w czerwcu br. korzystało w czasie ostatnich 6 miesięcy ze świadczeń zdrowotnych z powodu choroby lub stanu zdrowia swojego lub rodziny). Nie jest więc źle, ale może być lepiej. Byle by nie rozpraszać środków na wydatki niepotrzebne.

A co poradziłem radnemu? Szczepienia przeciw HPV i pneumokokom oraz usg brzucha u osób w wieku 60 lat, którzy takiego badania w ostatnich 3 latach nie mieli. Amerykanie zalecają je wprawdzie tylko u palących mężczyzn w wieku 65+ i ma ono na celu wykrywanie asymptomatycznych tętniaków aorty brzusznej. Moja propozycja sięga szerzej, gdyż to tanie i nieinwazyjne badanie jest w stanie wykryć w fazie bezobjawowej guzy nerki, wątroby, jajników, macicy, powiększenie śledziony. I nie tylko.

Dr n med. Maciej Krzanowski
Specjalista chorób wewnętrznych i reumatologii

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 10/2014