NFZ kontra lekarz – refundacja leków
W jednym z poprzednich numerów rozważałem sytuację lekarzy, przeciwko którym NFZ występuje z roszczeniami o zwrot refundacji leków przepisanych – zdaniem Funduszu – niezgodnie z zasadami określonymi w umowie upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane.
Foto: Marta Jakubiak
Jedna z takich spraw trafiła w końcu na wokandę Sądu Najwyższego. Wyrok ten może mieć znaczenie dla rozstrzygnięć w podobnych sporach, dlatego warto go szerzej omówić.
Spór rozpoczęła kontrola u lekarza, podczas której NFZ sprawdzał sposób wystawiania recept na leki refundowane pro auctore i pro familia. Kontrola ta wypadła dla lekarza negatywnie – nie prowadził on dokumentacji medycznej, co NFZ uznał za naruszenie umowy i zażądał zwrotu kwoty ponad 60 tys. zł nienależnie wypłaconej refundacji. Kwota ta została zasądzona wyrokiem Sądu Rejonowego.
Apelacja lekarza od tego wyroku została oddalona i tak – na skutek kasacji lekarza – sprawa trafiła do Sądu Najwyższego. Rozstrzygając sprawę, Sąd Najwyższy uznał, że roszczenia NFZ nie mogą być oparte o przepisy regulujące bezpodstawne wzbogacenie (taką podstawę pośrednio wskazywały wydane w sprawie wyroki zasądzające zwrot refundacji od lekarza).
Na takiej podstawie można bowiem żądać zapłaty wyłącznie od osoby, która bezpośrednio to świadczenie otrzymała. Lekarz, wykonując uprawnienia przewidziane umową z NFZ, nie otrzymuje od niego jakiegokolwiek świadczenia, bo ono trafia do pacjenta. Nie może być wobec tego bezpodstawnie wzbogacony.
Sąd Najwyższy uznał, że ewentualna odpowiedzialność lekarza może opierać się na przepisach o niewykonaniu lub nienależytym wykonaniu zobowiązań. Podstawowe znaczenie dla oceny odpowiedzialności lekarza ma to, czy stwierdzone podczas kontroli braki w prowadzonej przez niego dokumentacji medycznej pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym z tym, że leki refundowane przez NFZ trafiły w całości lub w części do osób nieuprawnionych do otrzymywania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych.
Sąd Najwyższy przeprowadził również analizę treści umowy zawartej przez lekarza z NFZ i doszedł do wniosku, że celem umowy jest to, żeby:
- pacjent otrzymywał leki zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz,
- leki trafiały do osób, które mają do tego prawo zgodnie z przepisami ustawy refundacyjnej, a także które rzeczywiście ich potrzebują i w ilościach tylko niezbędnych.
Szczegółowe postanowienia tych umów mają ponadto gwarantować, żeby lekarz postępował przy wypisywaniu recept tak, aby ten cel osiągnąć. Tak określony cel zawarcia umowy stanowi podstawę do ustalenia, czy uchybienie lekarza uzasadniają żądanie zwrotu równowartości refundacji.
Rozważając zebrany w sprawie materiał, Sąd Najwyższy doszedł do dwóch wniosków:
- osoby, które otrzymywały leki, były do tego uprawnione;
- osoby te otrzymywały leki na podstawie recepty wystawionej przez uprawnionego lekarza.
Interpretując postanowienia umowy, Sąd Najwyższy wywiódł, że możliwość zwrotu refundacji związana jest tylko z wadliwością recept, a z umowy nie wynika wprost, że uzasadnia ją wadliwość dokumentacji medycznej. Aby tak było, wadliwość dokumentacji musi pozostawać w związku przyczynowym z wadliwym wystawieniem recept, co z kolei musiałoby prowadzić do tego, że leki trafiają do osób nieuprawnionych do ich uzyskania ze środków publicznych.
Zdaniem Sądu Najwyższego literalna interpretacja postanowień umów lekarzy z NFZ, jak i cel zawarcia takich umów, nie pozawalają na uznanie, że same błędy w dokumentacji dają podstawę do żądania zwrotu refundacji. Sąd Najwyższy podkreślił, że skoro leki otrzymuje osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, to ich koszty obciążają z mocy prawa NFZ.
Konkludując rozważania, powtórzył, że żądanie w takiej sytuacji zwrotu refundacji od lekarza nie ma żadnej podstawy prawnej (wyrok SN z 14.11.2014, sygn. akt I CSK 633/13).
Jarosław Klimek
Radca prawny OIL w Łodzi
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2015
„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.
