Prezes NRL: potrzebujemy znaku

Idąc na spotkanie z kolejnymi politykami kierującymi Ministerstwem Zdrowia, nie możemy mieć poczucia, że celem jest wspólne zdjęcie. Musimy zobaczyć, a nie tylko słyszeć, że sprawy, które dla nas są nie tylko ważne, ale wręcz fundamentalne, idą we właściwym kierunku – mówi Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej IX kadencji, w rozmowie z Małgorzatą Solecką.

W tym roku mija 35 lat od uchwalenia ustawy o izbach lekarskich, która stała się podstawą odrodzenia samorządu lekarskiego. I 15 lat od uchwalenia ustawy, która obowiązuje w tej chwili. Dlaczego lekarze potrzebują samorządu?

Prawdę mówiąc, myślałem, że w 2024 r. nikt już nie zada tego pytania. Że dla wszystkich jest to wręcz oczywiste po tym, jak minister sprawiedliwości w poprzednim rządzie chciał, by Trybunał Konstytucyjny de facto pogrzebał samorząd lekarski w jego obecnym kształcie, wprowadzając możliwość multiplikacji izb lekarskich w myśl zasady „dla każdego coś miłego”.

A to przecież tylko jeden z przykładów działań wymierzonych w naszą samorządność, bo były zakusy i na pion odpowiedzialności zawodowej, i na osłabienie głosu samorządu w debacie publicznej. Myślę, że wszyscy lekarze dzisiaj widzą, o co toczy się gra i jak mógłby wyglądać nasz lekarski świat, gdyby nie było samorządności.

Ile razy w ciągu tych ostatnich lat obawiał się pan, czy samorząd lekarski przetrwa?

Dwa razy. Wtedy, gdy w czasie pandemii pojawiły się naciski na samorząd, na pion odpowiedzialności zawodowej, ale też fizyczne ataki na izby lekarskie. Zmagaliśmy się m.in. ze wzmożonym hejtem środowisk antyszczepionkowych. I wtedy, gdy kilka miesięcy przed wyborami wiedzieliśmy, że w resorcie sprawiedliwości przyspieszyły prace nad wnioskiem do Trybunału Konstytucyjnego Julii Przyłębskiej o zbadanie zgodności z konstytucją ustawy o izbach lekarskich.

Gdyby wybory potoczyły się inaczej, zapewne stanęlibyśmy przez perspektywą likwidacji samorządu lekarskiego w tej formule, choć jestem pewny, że środowisko lekarskie by się nie poddało i walczyło o swoją reprezentację jako zawód zaufania publicznego. Bo warto podkreślić, że izby nie są dobrem, wartością samą w sobie – choć jesteśmy do nich przywiązani. To ciągle tylko narzędzie. I to narzędzie można zmieniać, udoskonalać, modyfikować. Ważne, że je mamy. Że możemy walczyć o nasze sprawy, o nasze – nie boję się tego słowa, bo nie ma w nim niczego złego – interesy.

Dziś realia się zmieniły. Samorząd jest potrzebny nie tylko po to, by bronić lekarzy, ale by poprawiać jakość ich funkcjonowania zawodowego. Nasze cele na najbliższe lata to system no fault, który nazywamy klauzulą wyższego dobra, doprowadzenie do pożądanych przez środowisko zmian w zasadach refundacji leków, odciążenie lekarzy z obowiązku określania poziomu odpłatności za leki i zatrzymanie, jeśli nie odwrócenie, procesu dewastacji kształcenia lekarzy.

Ale ostatnie lata pokazały nam również, że w naszym interesie jest sama samorządność. Chyba wszyscy przekonaliśmy się, w jak trudnej sytuacji byliby lekarze, gdyby jej nie było, mając naprzeciw siebie wyrastające jak grzyby po deszczu w prokuraturach komórki do spraw rzekomych błędów medycznych czy ministra sprawiedliwości, który nie ukrywał ambicji „wzięcia się” za lekarzy. Oddychamy z ulgą po dobrych kilku latach, ale mamy świadomość, że historia lubi się powtarzać.

Co martwi dziś w kontekście samorządności lekarskiej?

Powodem do zmartwień jest wprowadzenie do systemu lekarzy dwóch prędkości. A konkretnie: pojawienie się grupy osób, które pracują jako lekarze, ale poza samorządem lekarskim. Mówimy o osobach spoza UE, które otrzymały od Ministerstwa Zdrowia zgodę na podjęcie pracy w zawodzie lekarza w Polsce.

To oczywiście wydarzyło się już kilka lat temu podczas pandemii i związane było z tą wyjątkową sytuacją, natomiast niepokoi do dziś, bo nie mamy wcale jednoznacznych sygnałów, że obecny rząd chciałby uzdrowić tę chorą sytuację. W efekcie rola samorządu jest faktycznie umniejszona – nie mamy możliwości reagować nawet w przypadkach zdecydowanie tego wymagających.

A może jest tak, że każdemu rządowi byłoby na rękę, gdyby samorządu lekarskiego nie było albo gdyby był on fasadowy? Mamy, co prawda, do konstytucji wpisaną zasadę samorządności, która dotyczy nie tylko samorządów terytorialnych, ale również zawodów zaufania publicznego, ale o ileż łatwiejsze byłoby zarządzanie, gdyby Ministerstwo Zdrowia – wzorem Korei Południowej, w której trwają właśnie ogromne protesty lekarzy – mogło zawiesić licencję czy zagrozić jej odebraniem niepokornym?

Niewątpliwie byłoby to z punktu widzenia urzędników czy polityków komfortowe, móc jedną decyzją przesądzić o śmierci zawodowej lekarza.

Więc może też na tę sytuację z lekarzami spoza UE czy potencjalnymi lekarzami wykształconymi w szkołach, których prawo do prowadzenia kierunku lekarskiego kwestionuje samorząd, można czy należy patrzeć w ten sposób: im więcej osób tylko Ministerstwu Zdrowia zawdzięcza możliwość pracy, znalezienia zatrudnienia, tym mniejsza będzie koherentność środowiska lekarskiego?

Amen. W samo sedno. Mogę tylko dodać, że odkąd jestem w samorządzie lekarskim, najpierw jako członek rady OIL w Warszawie, potem jako prezes tej izby i członek NRL, teraz jako prezes samorządu lekarskiego, z całą odpowiedzialnością mogę stwierdzić, że żaden z ministrów, żaden z rządów nie miał pomysłu na realną współpracę z samorządem.

Oczywiście, na początku urzędowania każdego z ministrów była pełna kurtuazja, spotkania, wizyty w Naczelnej Izbie Lekarskiej, a potem samo życie. Nawet gdy minister nie tylko wywodził się z samorządu lekarskiego, bo każdy lekarz jest przecież członkiem samorządu, ale również wtedy, gdy przez lata był jednym z jego kluczowych działaczy i prezesem. Nawet wtedy.

Było to bardzo widoczne podczas urzędowania Konstantego Radziwiłła, samorząd nie był postrzegany jako partner, a jako najpierw rywal, potem – przeciwnik. Każda krytyczna opinia pozycjonowała samorząd po drugiej stronie barykady. To też sprawia, że po stronie samorządu jest, przyznaję, raczej nastawienie do zajmowania pozycji krytycznego, merytorycznego recenzenta niż poszukiwania formuły współpracy.

Ministerstwo i politycy nie potrafią skorzystać z naszych merytorycznych uwag. Ich zgłaszanie nasila przedziwne reakcje: groźby, insynuacje. Przykłady z ostatnich lat można mnożyć. Efekt jest dla polityków jednoznacznie negatywny. Młodzi lekarze, ankietowani pod kątem postaw wobec potencjalnej emigracji, wskazują stosunek rządu do naszej grupy zawodowej i ten odgórny hejt jako jeden z najważniejszych argumentów za wyjazdem.

Pamiętam, ale to naprawdę zamierzchła przeszłość, dwoje ministrów, którzy nie szli na zwarcie z samorządem, choć wcale nie mieli łatwej sytuacji. Franciszka Cegielska i Zbigniew Religa, być może z powodu swojej mocnej pozycji politycznej, niepodważalnego autorytetu i dorobku, nie czuli się zmuszeni do sięgania po takie dwuznaczne sposoby zwiększania swojej sprawczości. Nawet trudne komunikaty byli w stanie formułować wprost, nie unikali konfliktów, wszystko odbywało się w atmosferze fair play. Ale od długiego już czasu ta gra, relacje między ministerstwem a środowiskiem lekarskim i samorządem, rządzą się innymi prawami. Można to zmienić?

Ciągle jestem przekonany, że lekarze są w stanie zaufać ministerstwu, ale potrzebujemy znaku. Sygnału, że jesteśmy słyszani, słuchani i rozumiani. Musimy zobaczyć, a nie tylko słyszeć, że sprawy, które dla nas są nie tylko ważne, ale wręcz fundamentalne, idą we właściwym kierunku. Część naszych postulatów to ogromne wyzwania, nie oczekiwaliśmy wprowadzenia systemu no fault z dnia na dzień.

Ale choćby uwolnienia lekarzy od kar za tzw. nienależną refundację w przypadkach niebudzących żadnych wątpliwości, że lekarz wystawił recepty, kierując się aktualną wiedzą medyczną i dobrem pacjenta. Nie wymaga to ani wielkiego wysiłku, ani czasu. Nie możemy mieć poczucia, mówiąc bardzo wprost, idąc na spotkanie z kolejnymi politykami kierującymi Ministerstwem Zdrowia, że celem jest wspólne zdjęcie, które zostanie opublikowane w mediach społecznościowych i będzie stanowić dowód na prowadzenie dialogu.

Muszę powiedzieć, że pokolenie lekarzy, z którego się wywodzę, 35-45 lat, ma już wręcz w DNA przekonanie, że Ministerstwo Zdrowia sobie z nami pogrywa. Tu nawet trudno mówić o poważnej grze, w której od czasu do czasu zdarza się mniej lub bardziej umyślny faul.

Myślę, że również starsi mogą się pod tym podpisać.

To prawda. Międzypokoleniowym doświadczeniem jest też pewność, że jeśli chcemy coś zyskać, musimy protestować.

W 2016 r. ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł jako gość Krajowego Zjazdu Lekarzy przekonywał, że warto pochylić się nad nowelizacją ustawy o izbach lekarskich. Jako członek rządu miał gwarantować, że w procesie legislacyjnym nie będzie „niespodzianek” niekorzystnych dla lekarzy. Po kilkunastu miesiącach minister odszedł, a temat zmian w ustawie o izbach pozostał, pojawiając się na przykład w trakcie prac osławionego zespołu parlamentarnego, który w poprzedniej kadencji badał funkcjonowanie izb lekarskich. Wiemy, jak część polityków chciałaby zmieniać ustawę o izbach. Ale co – i czy w ogóle cokolwiek – chciałby w niej zmieniać samorząd?

Pojawiają się pomysły, przede wszystkim ze strony pionu odpowiedzialności zawodowej, żeby znowelizować konkretne przepisy regulujące ten obszar. Myślę jednak, że dziś mamy tyle problemów zewnętrznych, że samorząd nie powinien zajmować się sam sobą. Musimy się mierzyć z zakusami na naszą pozycję w systemie, próbami ograniczania naszych kompetencji czy marginalizowania roli lekarza, pogarszaniem jakości kształcenia. Jest naprawdę cała długa lista wyzwań.

Zatrzymajmy się przy tych kompetencjach. Stan rzeczy jest taki: lekarzy nie jest dramatycznie mało, bo wskaźnik jest na poziomie unijnej średniej. Ale wiadomo, że zmierzamy w kierunku podwójnego wybuchu bomby demograficznej. Z jednej strony społeczeństwo się starzeje, z drugiej – starzeją się kadry lekarskie i rośnie luka pokoleniowa. Dziś nie, ale w perspektywie dekady, może kilkunastu lat, lekarzy będzie za mało, bo między bajki można włożyć przekaz Ministerstwa Zdrowia o spodziewanej nadpodaży lekarzy. Gdy do tego dodamy wyraźnie mniejszą gotowość młodszych lekarzy do pracy na dwóch, trzech etatach i zapewne również do kontynuowania pracy długo poza wiekiem emerytalnym, co w tej chwili jest normą, braki kadrowe widać jak na dłoni. Eksperci mówią: skill-mix. Niech kompetencje lekarzy, częściowo oczywiście, przejmują inne zawody. Niech lekarzy odciążą na przykład farmaceuci. Pan mówi o zabieraniu kompetencji i o zamachu na pozycję lekarza w systemie. Dlaczego?

Bo ta dyskusja o przesuwaniu kompetencji jest wszczynana w fatalnym momencie.

A nie ma pan wrażenia, że ona trwa w ogóle bez was?

To również jest problem. Pamiętajmy, że dopiero co wyszliśmy z pandemii, w trakcie której bardzo duża część lekarzy dawała z siebie wszystko. Pandemia jeszcze trwała, gdy staliśmy się obiektem politycznych, centralnych ataków, a zawód lekarza bez zgody samorządu, również poza nami, stał się przedmiotem różnego rodzaju decyzji czy przymiarek, żeby wspomnieć skrócenie czasu specjalizacji, zapowiedzi likwidacji stażu.

Degradacji kształcenia studentów towarzyszyły niemal wprost formułowane tezy, że gdy przybędzie lekarzy w systemie, skończy się rynek pracownika i wróci „równowaga”, czyli to podmioty lecznicze będą dyktować warunki pracy. A teraz, bezpośrednio po wyjściu z tamtego dość jednak ciemnego tunelu, zderzamy się z przymiarkami do odebrania nam części kompetencji.

Tego jest po prostu za dużo. Trudno się dziwić, że lekarze reagują bardzo źle. Wrócę do tego, co mówiłem wcześniej: gdybyśmy byli traktowani jak partnerzy, gdybyśmy nie czuli tego „pogrywania” ze strony polityków, zapewne i rozmowa o kompetencjach – gdybyśmy zostali do niej zaproszeni – byłaby inna.

Więc zły moment i zły sposób prowadzenia rozmowy?

Dokładnie tak. My zresztą patrzymy na ten temat z dużym dystansem. Przez wiele lat mówiono, że kompetencje lekarzy mają przejmować pielęgniarki. Przepraszam, kto? Te pielęgniarki, których w systemie brakuje drastycznie bardziej niż lekarzy już w tej chwili? I które mają jeszcze większy problem demograficzny niż lekarze? Jesteśmy naprawdę zdumieni, że ktoś może się dziwić niechętnej reakcji naszego środowiska na ów – reklamowany przez ekspertów jako panaceum na bolączki – system skill-mix.

Lekarzy się osłabia, wprost komunikując, że wpuszczenie na rynek słabej jakościowo konkurencji zmniejszy wartość naszej pracy, a potem oczekuje entuzjazmu na pomysły pozbawienia nas kompetencji. Interpretujemy to jako chęć zmniejszenia roli naszego zawodu w systemie. Opór środowiska mnie nie dziwi. Choć niekiedy zaskakuje jego rozmiar, bo przyznaję, że są obszary, w których lekarze spokojnie mogliby podzielić się kompetencjami z innymi zawodami medycznymi.

Wybiegnijmy w przyszłość, może z nadzieją na nutę optymizmu. Jakie są perspektywy samorządu lekarskiego w ciągu, powiedzmy, dekady?

Na pewno na poziomie izb okręgowych coraz większe znaczenie będzie mieć działalność pomocowa, opiekuńcza wręcz. To naturalna konsekwencja zmian demograficznych w naszym zawodzie. Musimy pamiętać, że na emeryturę przechodzą – i jeszcze przez pewien czas będą przechodzić – lekarze, którzy obiektywnie zarabiali mało lub bardzo mało. I oni będą potrzebowali naszego wsparcia, również finansowego.

Z drugiej strony izby okręgowe staną się w jeszcze większym stopniu miejscem integracji środowiska, również najmłodszych roczników lekarzy. Miejscem, gdzie ci ostatni będą niejako wprowadzani do zawodu. Na szczeblu centralnym spodziewam się – nie do końca wiem, czy brzmi to optymistycznie – dalszej walki o zdefiniowanie roli lekarza w systemie. Jako izba budujemy przekaz triady: pacjent przyszłości, lekarz przyszłości i system przyszłości.

Już jesteśmy świadkami tego, jak zmieniają się oczekiwania wobec lekarzy, ale też jak zmienia się postrzeganie naszego zawodu. Pacjenci są coraz bardziej świadomi, że lekarze to nie bogowie, tylko profesjonaliści, którzy świadczą pracę w systemie ochrony zdrowia. Powinni to robić z najwyższą kulturą i zaangażowaniem, ale to również ludzie.

Myślę, że zmieni się relacja między lekarzem a pacjentem. Stanie się bardziej indywidualna. Z drugiej strony w znacznie większym niż obecnie stopniu będzie uwzględniać nowoczesne technologie. Jako samorząd będziemy musieli pilnować, by nie poszło to za daleko.

To znaczy?

Lekarz nie może zostać sprowadzony do roli nadzorcy systemu komputerowego, nie może stać się operatorem systemu. Będziemy musieli pilnować takich rozwiązań, również w sferze legislacji, które z jednej strony będą nadążać za postępem technologicznym, z drugiej zaś nie sprowadzą zawodu lekarza do funkcji technicznego menedżera zdrowia pacjentów.

Myślę, że w następnych dziesięciu latach samorząd ciągle będzie miejscem dyskusji o systemie ochrony zdrowia. Nie damy się zepchnąć na margines, bo nasz głos mocno rezonuje w opinii publicznej, również w mediach. Nie udało się nas zmarginalizować w ciągu ostatnich kilku lat, nie uda się i w kolejnej dekadzie. Będziemy słyszalni, natomiast otwarte jest pytanie, co samorząd, co środowisko lekarskie z tym swoim mocnym głosem zrobi.

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”