Recepty jak szwajcarski ser. Resort zdrowia planuje zmiany

Samorząd lekarski oczekuje, że Ministerstwo Zdrowia jak najszybciej przystąpi do prac nad zmianą przepisów dotyczących recept. Chodzi nie tylko o zdjęcie z lekarzy obowiązku określania poziomu refundacji – pisze Mariusz Tomczak.

Obecny system preskrypcji i realizacji recept przypomina szwajcarski ser z uwagi na liczne dziury, które pozwalają na nadużycia i drenaż budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) – tak brzmi jeden z wniosków zawartych w 113-stronicowym raporcie Zespołu ds. preskrypcji i realizacji recept na leki gotowe oraz recepturowe, opublikowanym we wrześniu na stronie Ministerstwa Zdrowia.

Zespół został powołany ponad rok temu na mocy ministerialnego zarządzenia. Było to w czasie, gdy na czele resortu zdrowia stała Katarzyna Sójka. Jej następczyni, Izabela Leszczyna, zleciła kontynuowanie prac. Toczyły się one pod przewodnictwem ówczesnego podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia Macieja Miłkowskiego. Zespół pracował przez dziewięć miesięcy pod kuratelą Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji.

Zaprezentowany dokument podsumowuje pracę zespołu, w którego skład weszło 33 członków, m.in. przedstawiciele resortu zdrowia, NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta (RPP), Centrum e-Zdrowia, Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi, Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) i Naczelnej Rady Aptekarskiej.

– W opinii większości członków zespołu raport stanowi pierwsze w swoim rodzaju kompleksowe opracowanie obejmujące zarówno analizę aktualnej sytuacji, diagnozę problemów, jak i propozycję ich rozwiązań – mówi Mateusz Oczkowski, wiceszef zespołu, a jednocześnie zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.

Cel: uszczelnienie systemu

Propozycje zmian legislacyjnych obejmują 48 obszarów. Dotyczą one m.in. recept elektronicznych i papierowych, recept transgranicznych, a także recept na leki psychotropowe, narkotyczne i pochodzące z importu docelowego. Chodzi m.in. o uprawnienia preskryptorów i pacjentów, liczbę pozycji na recepcie, długość terapii, dawkowanie, termin ważności czy możliwość realizacji w kilku aptekach.

Jest w nich również mowa o automatyzmie refundacyjnym. Zawarte w dokumencie propozycje zmian opierają się na kilku założeniach:

• modyfikacji i uszczelnieniu istniejących przepisów prawnych,
• wdrożeniu nowoczesnych rozwiązań informatycznych, które automatyzują procesy i zmniejszają ryzyko błędów, co nawiasem mówiąc, od dawna stanowi kość niezgody między środowiskiem lekarskim i kolejnymi ekipami zarządzającymi polityką zdrowotną państwa,
• budowaniu współpracy pomiędzy lekarzami, farmaceutami i płatnikiem publicznym.

Cztery kwestie ważne dla lekarzy

Zdaniem wiceprezesa NRL Klaudiusza Komora, który był członkiem ministerialnego zespołu, z punktu widzenia lekarzy najbardziej istotne są cztery kwestie. – Zespół zaproponował, by każdy lekarz, niezależnie od miejsca pracy, mógł wystawiać recepty dla seniorów i osób niepełnoletnich. W tej chwili mogą to robić tylko osoby mające podpisaną umowę z NFZ – mówi w rozmowie z „Gazetą Lekarską”.

– Zespół chce utrzymania recept rocznych, tak by jednorazowo można wykupić cztery opakowania, a kolejne cztery dopiero po upływie trzech miesięcy. Zaproponował również pozostawienie możliwości wystawiania recept papierowych w wyjątkowych sytuacjach, takich jak awaria systemu informatycznego czy przepisanie leku dla siebie lub rodziny – dodaje wiceprezes NRL.

Tę ostatnią kwestię w raporcie doprecyzowano tak, że papierowe recepty pro auctore i pro familiae powinny być traktowane „awaryjnie” i wystawiane na jedno najmniejsze refundowane lub dostępne w obrocie opakowanie danego produktu.

Najważniejsza propozycja dotyczy wprowadzenia automatycznej refundacji, o co samorząd lekarski zabiega od wielu lat. – Zespół proponuje zdjęcie z lekarza odpowiedzialności prawnej i finansowej za źle określony poziom refundacji. To bardzo ważny postulat dla naszego środowiska. Mam nadzieję, że automatyzacja refundacji zostanie wprowadzona jak najszybciej – podkreśla Klaudiusz Komor.

Automatyczna refundacja

Obecnie o tym, ile pacjent zapłaci za lek w aptece, decyduje minister zdrowia, ale obowiązek określenia stopnia refundacji na recepcie spoczywa na lekarzu. To on podejmuje ostateczną decyzję w oparciu m.in. o aktualną wiedzę medyczną oraz na podstawie takich informacji, jak wiek pacjenta i rodzaj jego schorzenia. To samo w sobie nie jest łatwe, a sytuację komplikuje nieustanna zmiana przepisów.

Zawarta w raporcie propozycja dotycząca automatycznej refundacji – w uproszczonej formie – brzmi następująco: „Zautomatyzowanie sposobu nanoszenia na recepcie poziomu należnej refundacji poprzez zmapowanie kodów ICD-10 odpowiadających wskazaniom refundacyjnym produktów znajdujących się na wykazie leków refundowanych i stworzenie narzędzia informatycznego, w którym lekarz określa stan kliniczny pacjenta i na tej podstawie system dobiera poziom refundacji. Lekarz korzystający z systemu nie ponosi odpowiedzialności finansowej za nieprawidłowo naniesiony poziom odpłatności. Warunkiem koniecznym jest wprowadzenie przez lekarza do systemu informacji o stanie klinicznym pacjenta, mających potwierdzenie w dokumentacji medycznej”.

O tym, że z lekarzy należy zdjąć obowiązek oznaczania stopnia refundacji na recepcie, świadczą m.in. zawarte w raporcie dane NFZ. Z kontroli przeprowadzonych od 2019 r. do września 2023 r. wynika, że wśród najczęściej pojawiających się błędów jest m.in. ordynacja niezgodna ze wskazaniami refundacyjnymi określonymi w obwieszczeniach ministra zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, które obowiązują w momencie wystawienia recepty.

Receptomaty na cenzurowanym

W toku prac zespołu wiceprezes NRL Klaudiusz Komor wskazywał m.in. na zjawisko masowego i zautomatyzowanego pozyskiwania recept na produkty lecznicze, co nie jest poprzedzone osobistym zbadaniem pacjenta ani inną formą bezpośredniego kontaktu w czasie rzeczywistym między pacjentem a lekarzem. Podkreślał, że organy samorządu lekarskiego prowadzą postępowania dotyczące osób, których numer Prawa Wykonywania Zawodu widniał na receptach wystawionych przez podmioty prowadzące receptomaty.

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że o ile w 2019 r. istniały tylko trzy podmioty świadczące usługi w charakterze receptomatów, to w 2023 r. było ich już 28. W ślad za tym wzrosła liczba wystawianych recept – w 2019 r. było ich ok. 583 tys., a w 2023 r. ponad 2,85 mln.

W tym samym czasie lawinowo wzrosła liczba osób korzystających z receptomatów (z prawie 64 tys. do ponad miliona). „Skalę zjawiska dobrze obrazuje także wartość leków, które zostały zakupione za pomocą recept wystawionych za pośrednictwem receptomatów – wynosiła ona w 2019 r. 21 742 742,49 zł, a w r. 2023 wzrosła aż do 275 081 403,59 zł. Oznacza to ponaddwunastokrotny wzrost wartości sprzedaży leków pozyskanych z recept wystawionych za pośrednictwem receptomatów w okresie zaledwie 5 lat” – wskazano w raporcie.

Jednocześnie w tym czasie znacznie zmniejszył się procentowy udział w wartości sprzedaży leków refundowanych na receptach wystawionych z wykorzystaniem receptomatów z 60,69 proc. w 2019 r. do 1,33 proc. w roku ubiegłym. „Oznacza to, że osoby korzystające z receptomatów zainteresowane są głównie lekami, które nie są objęte refundacją” – dodano w raporcie.

Telemedycyna: blokada systemowa

Zespół uważa za niezbędne stworzenie systemowych blokad przeciwko wykorzystywaniu telemedycyny w celu obchodzenia reguł w dostępie do leków i ich bezpiecznego stosowania. – Zespół opowiedział się za stworzeniem ram prawnych, w których samo powstanie receptomatu byłoby naruszeniem przepisów prawa i nie powinno być dopuszczalne. W tym celu zasadne byłoby opracowanie i przyjęcie nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, która reguluje zasady powstawania i działalności wszystkich podmiotów świadczących usługi zdrowotne, począwszy od praktyk lekarskich, przez przychodnie, a skończywszy na dużych szpitalach – mówi Michał Kozik, radca prawny NIL, który uczestniczył w pracach w charakterze eksperta.

I przypomina, że każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą podlega rejestracji. Organem rejestrującym jest wojewoda, a dla praktyk zawodowych – organy samorządów zawodów medycznych. – To właśnie ten organ powinien być wyposażony w narzędzia prawne, aby już na etapie zgłoszenia do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą mógł pozyskać informację o planowanej działalności i odmówić wpisu, gdy podmiot zamierza wystawiać recepty na podstawie ankiet od pacjentów – tłumaczy radca prawny NIL.

Aby nie obchodzić prawa

Zespół opowiedział się m.in. za możliwością czasowego zawieszenia funkcjonowania podmiotu prowadzącego działalność leczniczą w przypadku uzasadnionego podejrzenia wystawiania recept w sposób niezgodny z przepisami. – Instrumenty prawne powinny zapewniać efektywność postępowania – mówi mec. Michał Kozik, odnosząc się do obecnie istniejącej procedury stwierdzania naruszenia zasad udzielania świadczeń w trybie teleporady zakończonej wystawieniem recepty. Jest ona po prostu długotrwała.

– Mnożenie wniosków o przeprowadzenie różnego rodzaju dowodów, składanie wielu pism w toku postępowania i wszelkich znanych prawu środków odwoławczych w sprawach, które nie budzą wątpliwości, może skutkować tym, że zatrzymanie szkodliwej działalności zajmuje nawet lata. Proponując środek tymczasowy w postaci czasowego zawieszenia działania danego podmiotu, zespół wskazał, że powinno to dotyczyć tylko uzasadnionych przypadków. Jednocześnie oczywiste jest, że będzie musiał być poddany kontroli sądowej – dodaje radca prawny NIL.

Inne propozycje

W zakresie recept na leki psychotropowe i narkotyczne zespół proponuje wystawianie ich na maksymalnie 120 dni terapii, umieszczenie precyzyjnego dawkowania, eliminację zapisu „doraźnie” oraz rezygnację z umieszczania informacji o łącznej zawartości substancji czynnej w przepisanej ilości leku. W odniesieniu do zamiany leku powinna istnieć możliwość naniesienia na receptę znacznika „NZ” (tj. „nie zamieniać”).

Co ważne, wydanie odpowiednika powinno być możliwe po kontakcie z preskryptorem i za jego zgodą oraz odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. W zakresie dawkowania zespół sugeruje m.in. stworzenie wymogu jednolitego sposobu jego zapisu z podaniem rodzaju jednostek oraz powiązanie trwałości leku z dawkowaniem, a także aby zapis „doraźnie” dotyczył wyłącznie jednego najmniejszego refundowanego bądź dostępnego w obrocie opakowania.

W odniesieniu do recept elektronicznych proponuje się ordynację dowolnej liczby e-recept w jednym pakiecie.

Zespół chce, by na e-recepcie rocznej można było zapisać lek niezbędny do maksymalnie 360-dniowej terapii i by system P1 dzielił ją na trzy okresy (każdy zapewniający terapię na maksymalnie 120 dni, z tym że okresy ważności recept zazębiałyby się o 30 dni). Wśród innych pomysłów warto wspomnieć o umieszczaniu na recepcie danych umożliwiających bezpośredni kontakt z pacjentem pod warunkiem uzyskania jego zgody oraz wprowadzeniu możliwości kontaktu z pacjentem za pomocą aplikacji mojeIKP. Propozycji zmian jest jednak znacznie więcej – dotyczą 48 obszarów tematycznych.

Zmiany są nieuniknione

Zawarte w raporcie rozwiązania mają równoważyć interesy pacjentów, lekarzy, farmaceutów, producentów surowców farmaceutycznych i NFZ. Wspólnym mianownikiem ma być zarówno uszczelnienie, jak i uproszczenie systemu. „Chcemy, aby każda osoba uczestnicząca w procesie preskrypcji i realizacji recept miała pewność, że działa on sprawiedliwie i efektywnie” – podkreślono we wstępie do raportu.

Prezes Klaudiusz Komor ma nadzieję, że dokument nie trafi na dno szuflady biurka obecnej szefowej resortu zdrowia, ponieważ zawarte w nim propozycje wychodzą naprzeciw oczekiwaniom medyków i pacjentów. – Członkowie zespołu wywodzący się z różnych środowisk poświęcili wiele godzin na przygotowanie tego raportu. Jest to wersja kompromisowa i każdy musiał trochę ustąpić. Najważniejsze, by zalecenia zespołu zostały potraktowane jako materiał do pracy nad przygotowaniem konkretnych przepisów, które zaowocują wprowadzeniem ich w życie – podkreśla wiceszef samorządu lekarskiego.

I dodaje, że minister  Izabela Leszczyna zadeklarowała zainteresowanie efektami prac zespołu, co stanowi dobry prognostyk na przyszłość.

„Zmiany w systemie preskrypcji i realizacji recept są konieczne i nieuniknione – musimy dostosować się do rozwoju techniki oraz zmieniających się warunków i potrzeb użytkowników. Ignorowanie tych aspektów może prowadzić do stagnacji i pozostawania w tyle. Dlatego tak istotne jest, aby podejść do procesu zmian kompleksowo i z pełnym zaangażowaniem wszystkich zainteresowanych stron” – wskazano w raporcie. Dodano, że propozycje powinny być wprowadzane w życie równocześnie, ponieważ są ze sobą ściśle powiązane.

Co na to resort zdrowia

Ministerstwo Zdrowia zapytane przez „Gazetę Lekarską”, która z propozycji zawartych w raporcie zostanie wdrożona jeszcze w tym roku kalendarzowym, przekazało, że zwiększenie kwot taksy laborum, czyli stawek, które apteka otrzymuje za wykonanie leku recepturowego, można uznać za już zrealizowaną. „O kolejności wprowadzania zmian zaproponowanych przez zespół decyduje minister zdrowia” – dodał resort.

Aktualnie procedowana jest zmiana ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotycząca wprowadzenia możliwości nanoszenia na recepcie uprawnień pacjenta „S” i „Dz” przez osoby uprawnione (chodzi nie tylko o lekarzy, ale również pielęgniarki, położne, felczerów i farmaceutów) do wystawiania recept, bez względu na rodzaj posiadanej umowy z NFZ oraz niezależnie od posiadania jakiejkolwiek tego rodzaju umowy, np. pozostawanie lekarzem przyjmującym prywatnie w ramach prowadzonej praktyki zawodowej.

Na pytanie, jakie najważniejsze przeszkody stoją na drodze do wprowadzenia w życie automatyzacji refundacji, która stanowi jeden z kluczowych postulatów samorządu lekarskiego, ministerstwo odpowiedziało, że wiąże się to ze stworzeniem odpowiedniego narzędzia i wprowadzeniem do niego danych dotyczących każdego produktu objętego refundacją, np. wskazań, kodów ICD-10 z nim powiązanych oraz pytań dodatkowych mających doprecyzować stan kliniczny pacjenta.

„Zbudowanie takiej bazy danych, prawidłowej pod względem merytorycznym i technicznym, jest czasochłonne” – podkreślono. Taka odpowiedź może trochę studzić entuzjazm osób liczących na szybkie wprowadzenie w życie zmian zawartych w raporcie. Niemniej deklaracja przekazana przez Biuro Komunikacji Ministerstwa Zdrowia, że przez akceptację treści raportu szefowa resortu przychyliła się do zawartych w nim propozycji, daje powody do optymizmu.

Mariusz Tomczak