Wizja zmian w ochronie zdrowia: pieniądze to za mało

Nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, jak poprawić sytuację w ochronie zdrowia. Uczestnicy Warsztatów Dialogu Społecznego zgodzili się, że udział środków publicznych przeznaczanych na ten cel jest w naszym kraju niewystarczający, ale ostrzegali, że zastrzyk finansowy to za mało.

Foto: Marta Jakubiak

W Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (Euro Health Consumer Index) za 2016 r. Polska zajęła 31. miejsce, wyprzedzając Albanię, Bułgarię i Rumunię.

Rok wcześniej mieliśmy przedostatnie, 33. miejsce, i był to spadek z 32. pozycji zajmowanej w poprzednim roku. Co zrobić, żeby było lepiej? – Postawcie na rozwiązania sprawdzone w praktyce – radził prof. Johan Hjertqvist z Health Consumer Powerhouse.

W jego ocenie potrzebne jest m.in. wprowadzenie jasnych zasad finansowania i mechanizmów konkurencji, stosowanie wynagrodzeń adekwatnych do wydajności, stworzenie ogólnodostępnego rankingu jednostek, z którego można czerpać wiedzę o jakości świadczonych usług, łatwy dostęp do dokumentacji medycznej oraz otwarcie się na nowoczesne zdobycze techniki: szerokie wykorzystanie komputerów i internetu przez lekarzy i personel niemedyczny.

Biorąc pod uwagę pozycję Polski we wspominanym rankingu (uznawanym często za jeden z najważniejszych sposobów monitorowania opieki zdrowotnej na naszym kontynencie), a także w obliczu coraz głośniej i coraz śmielej formułowanych w debacie publicznej żądań skokowego wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia, wystąpienie dr. Jarosława Pinkasa z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (notabene do niedawna wiceministra zdrowia) niektórzy uznali za kontrowersyjne, a przynajmniej dość odważne.

Choć przyznał, że najpopularniejsze rankingi porównujące sytuację w poszczególnych krajach Unii Europejskiej bywają dla nas niekorzystne, to zwrócił uwagę na fakt, że można stworzyć taki model, w którym Polska mogłaby być w jego czołówce. Nie jest to teza postawiona na wyrost, bo od przyjętych założeń, doboru i ilości kryteriów czy przypisanej im roli, w lwiej części zależy końcowy wynik każdej klasyfikacji.

Nie negując istoty takich rankingów jak EHCI, dr Pinkas zaproponował, żeby porównać to, „ile wkładamy” do systemu jako podatnicy, z tym, „ile dostajemy” jako pacjenci. – Za pieniądze, które wydajemy na ochronę zdrowia, dostajemy nadzwyczaj dużo – podkreślił dr Pinkas, dodając, że ta efektywność w znacznej mierze wynika z poczucia misji u dobrze zmotywowanych pracowników medycznych: lekarzy, pielęgniarek czy fizjoterapeutów.

Wydatki będą rosnąć

Eksminister zdrowia zwrócił uwagę na to, że w kręgach ekspertów nie są odosobnione głosy, że na dłuższą metę żaden kraj nie udźwignie systematycznie rosnących wydatków na zdrowie wynikających z postępu w medycynie (m.in. innowacyjne technologie i nowoczesne leki). – A może kiedyś w Europie dojdzie do tego, że zostanie wprowadzony model wolnorynkowy w myśl zasady: „umiesz liczyć, licz na siebie”? – zapytał retorycznie dr Pinkas.

Przypomniał, że na Starym Kontynencie nie istnieje jeden model organizacji opieki zdrowotnej, a jego stworzenia nie przewiduje żaden traktat UE. – Każdy kraj ma własny system, ale możliwy do porównania z innymi – zaznaczył. Kształt systemu ochrony zdrowia w danym kraju jest „szyty na miarę” i zależy od wielu czynników: tradycji, kultury, rozwoju ekonomicznego, edukacji społeczeństwa i jego oczekiwań oraz ustroju społeczno-politycznego.

W jego ocenie polską bolączką jest niedostateczne oparcie opieki zdrowotnej na dobrych relacjach, co często przekłada się na krytykowanie przez pacjentów i ich bliskich opieki po zetknięciu się z białym personelem. Czasami powód złej oceny bywa prozaiczny: brakuje pokoju, w którym lekarz w zacisznym miejscu, a nie na korytarzu, mógłby spokojnie porozmawiać z chorym i opowiedzieć mu o przebiegu wielogodzinnej, skomplikowanej operacji, wykonanej na najwyższym europejskim poziomie.

– Ocena systemu zależy od zaspokojenia indywidualnych potrzeb zdrowotnych. Pacjenci, którym dano drugie życie, dzięki heroicznym lekarzom i heroicznym pielęgniarkom, wychodzą ze szpitala z poczuciem, że nic nie dostali – powiedział dr Pinkas, dodając, że czasami fatalne obiady podawane w trakcie pobytu w szpitalu rzutują na późniejszą ocenę całej hospitalizacji. Katarzyna Głowala, wiceminister zdrowia, nie zanegowała konieczności zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, niemniej podkreśliła, że w ślad za tym powinno iść wydawanie ich w efektywny sposób.

Zapowiedziała, że w najbliższych tygodniach w systemie pojawi się dodatkowe ok. 600 mln zł. Około połowa tej puli będzie pochodzić z tzw. specustawy (pełna nazwa: ustawa o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej) i ma przyczynić się do zmniejszenia kolejek do najbardziej deficytowych świadczeń (m.in. operacje zaćmy, endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego).

Druga część trafi na zakup aparatury i sprzętu medycznego dla szpitali klinicznych, szpitali ogólnych czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Ponadto, jak powiedziała minister Głowala, resort chce ulżyć szpitalom i uregulować ich zaległości finansowe z powodu nadwykonań (w grę wchodzi ok. 1-1,5 mld zł).

Apele samorządu lekarskiego

Zdaniem Leszka Dudzińskiego, wiceprezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, to jednak za mało. – Wzrost składki zdrowotnej jest nieunikniony. Im wcześniej to nastąpi, tym lepiej. Współpłacenie jest pożądane i w części społecznie akceptowane – podkreślił. Już kilka lat temu Krajowy Zjazd Lekarski opowiedział się za zwiększeniem nakładów na ochronę zdrowia do 13 proc. podstawy wymiaru składki zdrowotnej, choć on sam zdaje sobie sprawę, że zapotrzebowanie zawsze będzie dużo większe od możliwości finansowych.

Istotne byłoby wprowadzenie konkurujących ze sobą instytucji ubezpieczeniowych, pożądane byłoby pełne równouprawnienie publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnych oraz praktyk lekarskich, „koszyk świadczeń gwarantowanych” powinien być adekwatny do wielkości środków publicznych przeznaczanych na ochronę zdrowia, w jakimś wymiarze należałoby wprowadzić współpłacenie za świadczenia ze strony pacjentów – wyliczał wiceprezes NRL.

W jego ocenie idea utworzenia Narodowej Służby Zdrowia forsowana przez kierownictwo resortu zdrowia z ministrem Konstantym Radziwiłłem stanowi odejście od założeń określonych przez środowisko lekarskie. – Obecny system nie jest najgorszy, ale pozostawia wiele do życzenia, dlatego warto dyskutować o zmianach – dodał dr Dudziński. Wiceprezes NRL z rezerwą mówił o pokładaniu wielkich nadziei na poprawę sytuacji w informatyzacji coraz śmielej wkraczającej do placówek medycznych.

– Gdy system informatyczny zawiesza się na dwie godziny, jesteśmy totalnie rozłożeni: nie można przyjąć pacjenta, wydać skierowania albo zlecić leku – wyliczał. Tę opinię potwierdził prof. Piotr Hoffman, były prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wskazując, że komputery często są przestarzałe, a szpitale nie są w stanie zaproponować dobrych warunków finansowych informatykom, na czym w ostatecznym rezultacie cierpią i lekarze, i pacjenci.

Przed potępianiem komputeryzacji w czambuł przestrzegał prof. Piotr Czauderna z Narodowej Rady Rozwoju. – Bez całościowej informatyzacji ochrony zdrowia nie ma mowy o sprawnym zarządzaniu. Macedonia tylko dzięki wprowadzeniu e-rejestracji do badań obrazowych w czasie rzeczywistym podskoczyła w rankingu EHCI o 12 miejsc do góry – powiedział.

POZ, opieka koordynowana

Dr Katarzyna Kolasa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego stwierdziła, że obecność kolejnych środków w systemie z pewnością pomoże, ale nie doprowadzi do znalezienia optymalnych rozwiązań. – Zwiększenie finansowania jest konieczne, ale potrzeba też zmian organizacyjnych – przyznał prof. Hoffman. Przykład?

W jego ocenie część pacjentów kardiologicznych z powodzeniem można by leczyć w ośrodkach o niższym stopniu referencyjności, natomiast najlepsze placówki powinny być gratyfikowane tak, by wykonywać transplantacje serca czy trudne zabiegi przezcewnikowe. – Szpital o najwyższym poziomie referencyjności nie może gonić za pieniędzmi, lecząc wszystkich, ponieważ z tego powodu nie ma w nim tych najciężej chorych – podkreślił.

Dodał, że oszczędności przyniosłoby także wprowadzenie opieki kompleksowej. Podobne wątki podniósł prof. Czauderna. Jego zdaniem niedostateczny dostęp do świadczeń zdrowotnych wynika nie tylko z niedofinansowania, ale również ze złej organizacji, w tym przede wszystkim z fragmentacji systemu ochrony zdrowia.

Polskie placówki działają niczym „wyizolowane wyspy”, dlatego należy wprowadzić w życie ideę skoordynowanego zarządzania chorobami z kluczową rolą podstawowej opieki zdrowotnej i przekierowaniu do niej pacjentów z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. POZ należałoby dołożyć środków, zaś lekarzom rodzinnym dodać kompetencji, bowiem przenoszenie opieki na wyższy poziom generuje wyższe koszty. Obecnie, jak przypomniał, NFZ przeznacza dla POZ niecałe 12 proc. budżetu, lekarze rodzinni domagają się zaś 20 proc.

– Ale coś za coś. To nie może być 20 proc. za to, z czym mamy do czynienia teraz. Jeżeli nic się nie zmieni i POZ będzie działał tak jak dziś to te pieniądze zostaną stracone – podkreślił. Jako reprezentant medycyny szpitalnej doskonale zdaje sobie sprawę, że pogląd o kluczowej roli opieki podstawowej jest niepopularny wśród specjalistów i lekarzy szpitalnych, ale przemawiają za tym fakty, liczby i doświadczenia krajów mających systemy najlepiej oceniane przez pacjentów.

– W Holandii fundamentem systemu jest POZ. 5 proc. wizyt w POZ kończy się następnie wizytą u specjalisty, zupełnie inaczej niż w Polsce – dowodził prof. Czuaderna. Opinie obu profesorów o konieczności daleko idących zmian organizacyjnych podzieliła Beata Ambroziewicz, prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów: – Nie można rozmawiać o finansowaniu ochrony zdrowia bez dyskusji o jej organizacji.

Empatia a biurokracja

O ile w wydatkach na zdrowie per capita w porównaniu do krajów OECD nie mamy czym się chwalić, to – jak zwrócił uwagę dr Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia – pod względem proporcji środków prywatnych i publicznych wydawanych na zdrowie Polska znacząco nie odbiega od innych państw w Europie. Podkreślił, że na opinie o dostępności do służby zdrowia negatywnie rzutują wielomiesięczne kolejki do AOS.

– Postrzeganie dostępności do leczenia w dużym stopniu zależy od możliwości uzyskania pomocy w ramach AOS – podkreślił. Przy zarządzaniu tak skomplikowanym systemem lekarze nie powinni być pozostawieni sami sobie, bowiem niezwykle ważne jest dokonywanie oceny jakości. Właśnie w kierunku łączenia zapłaty za świadczenie z wykonywaną jakością ewoluują „systemy zaawansowane”, ale Polska – przynajmniej zdaniem dr. Kozierkiewicza – powinna na to jeszcze zaczekać.

Zupełnie inne zdanie w tej kwestii ma resort zdrowia, który planuje wprowadzić zestaw kryteriów jakościowych nie tylko w szpitalach, ale również w placówkach POZ i m.in. od ich spełnienia chce uzależnić przyznanie wyższych środków. Przysłowiowy kij w mrowisko włożył Paweł Chorąży, sekretarz stanu w Ministerstwie Rozwoju, mówiąc, że zanim rozpocznie się dyskusja nad tym, co zrobić z rosnącymi nakładami, trzeba rozmawiać o tym, co można udoskonalić obecnie.

Jego zdaniem skoro kształcenie lekarzy kosztuje krocie, to zdobycie dyplomu powinno wiązać się np. z koniecznością odpracowywania przynajmniej części nakładów ponoszonych z tego tytułu przez wszystkich podatników, a poza tym żadne pieniądze nie zmienią niewłaściwego nastawienia, z którym pacjenci stykają się w niektórych gabinetach lekarskich.

– Dlaczego pani siedząca w okienku i wydająca prawo jazdy czy dowód osobisty jest w stanie spojrzeć w oczy czy wyjaśnić coś prostymi słowami, a lekarz czasami nie utrzymuje z pacjentem nawet kontaktu wzrokowego? – zapytał retorycznie. W polemikę z tymi słowami wszedł dr Dudziński, przyznając, że dobre relacje między lekarzem i pacjentem są niesłychanie ważne, a winą za to, że czasami ich brakuje, obarczył rozbuchaną sprawozdawczość.

– Zmiany administracyjno-biurokratyczne ułatwiają zarządzanie, ale w wielu sytuacjach utrudniają pracę personelowi medycznemu. Lekarz ma 4 minuty na to, żeby efektywnie przeprowadzić wywiad z pacjentem, a resztę spośród 20 minut poświęca biurokracji. Jeśli tak to wygląda, nie ma co oczekiwać, że doktor będzie patrzył pacjentowi w oczy. Nie da się, bo tak jest zorganizowany system – powiedział wiceprezes NRL.

Pacjenci zamiast polityków

– Pajent odbiera służbę zdrowia przez kontakt z personelem. To nie mogą być przygodne kontakty na korytarzu – dodał prof. Hoffman, nawiązując do słów dr. Pinkasa. Do wystąpienia tego ostatniego nawiązała również Zofia Małas, prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, zgadzając się z opinią, że polscy pacjenci dostają „tak wiele za tak mało” dzięki „heroizmowi” medyków, mimo że pracownicy nie są zadowoleni z wysokości swoich wynagrodzeń.

– Za rzadko i za mało mówi się o ludziach. Średnia wieku pielęgniarek wynosi ponad 50 lat, u lekarzy jest podobnie. Mamy lukę pokoleniową – podkreśliła. W jej ocenie nadszedł najwyższy czas, żeby nadrobić „wieloletnie zaniedbania”, a bez troski o zastępowalność pokoleń wśród pielęgniarek i położnych nie poprawi się jakość opieki, zwłaszcza szpitalnej. – Nie będzie dobrej opieki w sytuacji, gdy mamy za mało personelu – powiedziała szefowa NIPiP. Z kolei Małgorzata Pietrzak, wiceprezes Naczelnej Izby Aptekarskiej, zwróciła uwagę na niewykorzystany potencjał farmaceutów, tak ważny m.in. w obliczu szczupłości kadr lekarskich.

O, wydawałoby się dość oczywistej sprawie, wspomniała Maria Libura, ekspert ochrony zdrowia, mówiąc, że wydatki Polaków na zdrowie rosną nawet bez zwiększenia środków pochodzących z podatków. – Wystarczy spojrzeć na coraz większy udział pieniędzy pochodzących bezpośrednio z kieszeni pacjentów albo popularność leków OTC czy preparatów paramedycznych – powiedziała. Przyczynę upatruje w rosnącym braku zaufania do medyków.

– Bez radykalnych zmian poprawa finansowania nie przyniesie radykalnych efektów. Potrzebne są zarówno pieniądze, jak i znalezienie modelu, w którym będą one „naprawiały” system – podsumował kilkugodzinną dyskusję prof. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL, który wraz z Ewą Borek z Fundacji My Pacjenci prowadził wrześniowe Warsztaty Dialogu Społecznego.

W jego opinii o zmianach powinni dyskutować pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia przy współudziale ekspertów i osób posiadających duże doświadczenie w administrowaniu systemem ochrony zdrowia, a uczestnictwo polityków w tej dyskusji należałoby ograniczyć. Zadaniem tych ostatnich, jak stwierdził prof. Krajewski, powinno być realizowanie wypracowanych przez pacjentów i medyków zasad działania systemu.

Z jego obserwacji życia politycznego wynika, że kiedy rządzący zgłaszają jakąś propozycję to natychmiast spotyka się ona z krytyką ze strony opozycji niezależnie od tego, kto jest u władzy. Co więcej, nie ma najmniejszego znaczenia, czy pomysł wydaje się słuszny, czy też nie. Czas to zmienić. – Patrzmy na ochronę zdrowia nie w perspektywie kilku lat, lecz długofalowo – zaapelował wiceprezes samorządu lekarskiego.

Mariusz Tomczak