Zdrowie publiczne – priorytety XXI wieku

Zdrowotna edukacja i promocja, prewencja wtórna, medycyna pracy, a także wyrównywanie różnic ekonomicznych – gdyż mniej biedy, bezrobocia i lepsza edukacja to lepsze zdrowie – takie obok walki z chorobami i starań o bezpieczeństwo sanitarno-epidemiologiczne* są priorytety zdrowia publicznego w XXI w. W różnych krajach akcenty rozkładają się różnie, ale w sumie cele są takie same.

Foto: Mariusz Tomczak

W Niemczech edukację zdrowotną i promocję zdrowia finansują kasy chorych; przeznaczają na to 4,33 euro rocznie na ubezpieczonego. Ze świadczeń korzystają głównie przedszkola i szkoły (promocja aktywności fizycznej i zdrowej diety), w sumie 12 mln osób i 30 tys. instytucji.

Za kampanie na rzecz zmiany stylu życia, prewencji uzależnień, chorób przewlekłych (w tym HIV), edukacji seksualnej, planowania rodziny, pomocy w radzeniu sobie ze stresem odpowiada federalne centrum edukacji zdrowotnej.

W Anglii narodowe programy zdrowia obligują lokalne władze do prewencji chorób, promocji zdrowia, redukcji nierówności w zdrowiu. Cel: zdrowsze życie i jak najdłużej trwająca sprawność.

Priorytety: redukcja chorób odalkoholowych, otyłości dzieci, śmiertelności niemowląt, nierówności w zdrowiu, ciąż nieletnich, poprawa zdrowia reprodukcyjnego, lepsza reakcja na przemoc, zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Ocenie skuteczności działań służą wskaźniki: oczekiwana długość życia, liczba palących, niezależność niepełnosprawnych, dostęp do terapii psychologicznych.

W Danii 10-letni narodowy program zdrowia publicznego „Zdrowo przez całe życie” z 1999 r. zakładał redukcję cukrzycy typu 2, raka, POChP, osteoporozy, chorób serca i psychicznych – głównie przez zapobieganie. Narodowa strategia (2009) akcentuje rolę gmin w profilaktyce.

Dzięki edukacji zdrowotnej każdy umie lepiej troszczyć się o zdrowie sam, o czym świadczy poprawa wskaźników: wzrosła oczekiwana długość życia i liczba lat w zdrowiu, spadła liczba palących, otyłych, ofiar wypadków śmiertelnych.

Cele zdrowia publicznego wytyczają we Francji 5-letnie narodowe programy, dedykowane np. nowotworom, przemocy, uzależnieniom, ryzykownym zachowaniom, jakości życia w chorobach przewlekłych i rzadkich (aż 100 szczegółowych celów). Programy edukacyjne inicjują władze centralne, uczestniczą regiony, wykonawcami usług są różne podmioty. Pomaga im prawo: w 2009 r. ustawowo ograniczono dostęp młodzieży do alkoholu i tytoniu, wprowadzono edukację terapeutyczną dla chorych przewlekle.

W Hiszpanii usługi tego typu włączono do zadań lekarzy rodzinnych i pielęgniarek. Strategie opracowuje krajowa grupa robocza ds. promocji zdrowia. Na przykład strategia edukacyjna „Więcej zdrowia dla młodych” obejmuje wszystkie lata szkolne. W podstawówkach tematy promocji zdrowia to odżywianie, zdrowie stomatologiczne, w szkołach średnich – edukacja seksualna, używki, narkotyki.

Krajowe kampanie na rzecz ograniczenia spożycia alkoholu i tytoniu to domena urzędu zdrowia publicznego w MZ, za bezpieczeństwo drogowe odpowiada MSW. Efekty pierwsze z brzegu: wyraźny spadek liczby palaczy i śmiertelnych ofiar wypadków drogowych (z 5400 do 2800 w latach 2003–2008).

W Estonii w latach 90. programy promocji zdrowia finansowało powszechne ubezpieczenie zdrowotne, zrealizowano ok. 2 tys. projektów. Obecnie ich finansowanie przejęło państwo i przekształciło w krajowe strategie – np. profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych, HIV/AIDS, raka, gruźlicy, uzależnień.

Na Węgrzech działania z zakresu zdrowotnej prewencji pierwotnej i edukacji dla rodzin i szkół koordynuje naczelna pielęgniarka państwowej agencji zdrowia publicznego. Organizuje się też akcje typu „piknik zdrowia” oferujące różne badania. Nie są skoordynowane, toteż efekty nie zadowalają.

Prewencja wtórna i skriningi

W Niemczech badania przesiewowe wchodzą w zakres pakietu świadczeń GP finansowanych przez kasy chorych. Przed 1989 r. obejmowały opiekę prenatalną i okresowe badania dzieci i młodzieży, potem włączono skriningi dla dorosłych w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, nerek, cukrzycy, nowotworów. Skriningi rakowe w ramach ubezpieczenia należą także do zadań lekarzy POZ, ale są finansowane z puli federalnej.

W Anglii badania przesiewowe na ogół oferuje NHS. Narodowy komitet nadzoruje 105 skriningów w kierunku 27 problemów we wszystkich grupach wiekowych. Programy populacyjne – i te nowe, i kontynuowane – są dokumentowane, ocenia się ich skuteczność i wyniki.

Dania od lat prowadzi regionalne programy przesiewowe w kierunku raka (szyjki macicy, sutka, jelita); programy narodowe obejmują zdrowie prokreacyjne, wady słuchu u niemowląt i wrodzone dysfunkcje metaboliczne. Badania kontrolne niemowląt i dzieci prowadzą GP. Uczniowie poddawani są przeglądom zdrowotnym co najmniej dwukrotnie.

We Francji ogólnokrajowe programy obejmują skriningi rakowe (piersi i jelita grubego), zaś w 13 departamentach – raka szyjki macicy. Finansują je PUZ i budżet mniej więcej jak 1:3, od 2005 r. wzrost nakładów blisko 3-krotny. Państwo nadzoruje prewencję HIV.

W Hiszpanii przesiewy rakowe należą do regionalnych programów zdrowia kobiet lub onkologicznych. Skriningi piersi i szyjki macicy obejmują 100 proc. kobiet. Efekt narodowego planu HIV/AIDS: w latach 2006-2008 liczba zdiagnozowanych przypadków spadła o połowę.

Na Węgrzech obowiązkowe programy przesiewowe obejmują obecnie jedynie noworodki i dzieci. Na profilaktykę, przesiewy i poprawę usług medycznych jest coraz mniej środków (np. w 2007 r. spadek o 1/3 względem 2003). Badania przesiewowe w kierunku raka piersi obejmują ok. 50 proc. kobiet, raka szyjki macicy – 5 proc.

W Estonii ogólnokrajowe badania przesiewowe mieszczą się w narodowych strategiach zdrowia. Skriningi piersi (76% uprawnionych) i szyjki macicy finansują PUZ i fundacja przesiewów rakowych. Świadczenia medycyny szkolnej, profilaktyka w chorobach serca, osteoporozie, diagnostyka prenatalna, obejmują tylko ubezpieczonych.

Zdrowie pracowników i nierówność dostępu

W Niemczech opiekę nad zdrowiem pracowników finansują kasy chorych. W Anglii płacą za nią pracodawcy (choć nie muszą prowadzić usług); dostęp do tych usług w miejscu pracy ma ok. 50% pracowników. Wytyczne ochrony pracowników i kształcenia specjalistów medycyny pracy oraz doradztwo dla pracodawców zapewnia urząd zdrowia i bezpieczeństwa.

Także we Francji pracodawcy muszą zadbać o bezpieczne warunki pracy oraz usługi medycyny pracy – zgodnie ze standardami pracowniczego komitetu higieny i bezpieczeństwa pracy. W Danii wdrażanie standardów BHP przez pracodawców nadzoruje państwowy urząd środowiska pracy.

W Hiszpanii ochrona zdrowia pracowników jest słabo rozwinięta. Prowadzą ją same zakłady, urzędowego nadzoru brak, a niskie kwalifikacje pracowników i krótkie kontrakty zwiększają ryzyko wypadków w pracy. Wytyczne prewencji i kontroli zagrożeń, rejestr ryzyk, wypadków i chorób oraz model kształcenia specjalistów dopiero powstają.

W Estonii pracodawcy muszą zapewnić odpowiednie warunki pracy, kontroluje je inspektorat pracy. System jest nieszczelny, bo zgłaszalność zdarzeń jest niska i słabe zaangażowanie w promocję zdrowia. W Niemczech prowadzone są specjalne projekty poprawy zdrowia w obszarach biedy; dokumentuje je federalne centrum edukacji zdrowotnej.

W Anglii tam, gdzie wskaźniki zdrowotne są gorsze, trusty POZ i władze lokalne tworzą strefy działań zdrowotnych. Ich działalność pozwala osiągnąć np. takie cele: w ciągu 10 lat zmniejszyć o 10% różnice w śmiertelności niemowląt lub w oczekiwanej długości życia biednych i reszty populacji. We Francji zmniejszaniu nierówności służą programy rozszerzania podstawowej opieki medycznej i pomocy ludności w trudnych warunkach.

W Polsce trwają prace

Ogólnokrajowe programy promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej wynikają z celów Narodowego Programu Zdrowia. Jak wszędzie, dotyczą głównych zagrożeń: ChUK, raka, spożycia alkoholu, braku aktywności fizycznej i złej diety. Obecnie trwają prace nad NPZ na lata 2015-2020.

O nim i o przygotowywanej ustawie o zdrowiu publicznym była mowa podczas VII międzynarodowego kongresu w Warszawie w końcu maja br. Akcentowano nowe problemy zdrowia publicznego, np. jakość życia w starości, nadwaga i otyłość dzieci, nowe czynniki ryzyka dla zdrowia: stres, tempo życia, dopalacze, które będą ujęte w przygotowywanych dokumentach.

Zakładają one wzmocnienie edukacji zdrowotnej i roli samorządów, a także organizacji pozarządowych oraz współpracy wszystkich resortów w realizacji zadań zdrowia publicznego. Słusznie, gdyż jak szacuje MZ**, stawka na profilaktykę i promocję zdrowia to ok. 7 zł na obywatela, a przeciętny koszt hospitalizacji wynosi 3,5 tys. zł.

Maria Domagała

* O walce z chorobami i bezpieczeństwie sanitarno-epidemiologicznym w ramach zdrowia publicznego pisaliśmy w „GL” nr 5/2015.
** Z wystąpienia wiceminister zdrowia Beata Libery-Małeckiej podczas VII Międzynarodowego Kongresu Zdrowia Publicznego w Warszawie w dniu 28 maja br.

Na podstawie: Health System Review: Denmark 2012, Estonia 2010, France 2010, Germany 2014, Hungary 2011, Polska 2012, Spain 2011, United Kingdom 2011.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6-7/2015

Więcej na temat zdrowia publicznego piszemy tutaj.