Diagnoza to nie wyrok

Trudne rozpoznanie, przewlekłe choroby somatyczne i ból mogą zwiększać ryzyko samobójstwa. Jak dostrzec sygnały alarmowe i spróbować ustrzec pacjenta przed zrachowaniami autodestrukcyjnymi? – pisze Lidia Sulikowska.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na świecie co roku dochodzi do ponad 700 tys. samobójstw. W Polsce życie odbiera sobie ponad 5 tys. osób rocznie – wynika z danych Komendy Głównej Policji. Wśród powodów policyjne statystyki rozróżniają nie tylko chorobę psychiczną, przemoc w rodzinie czy stratę bliskiej osoby, ale też chorobę fizyczną, trwałe kalectwo i pogorszenie lub nagłą utratę zdrowia.

Przytłaczające rozpoznanie

Wyniki wielu badań potwierdzają, że ryzyko śmiertelnych zachowań samobójczych wzrasta u pacjentów z chorobą nowotworową. – Jest nawet 85 proc. wyższe w stosunku do populacji ogólnej. Takie dane wynikają z dużej metaanalizy opublikowanej w kwietniu 2022 r. w „Nature Medicine”, która objęła w sumie 28 badań naukowych i 22,4 mln ludzi po diagnozie nowotworu złośliwego na całym świecie – informuje dr Irmina Michałek z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego (NIO-PIB) w Warszawie.

Wysokość wskaźnika ryzyka samobójstwa zależy m.in. od dalszych rokowań, stopnia zaawansowania nowotworu, czasu od rozpoznania, a także czynników demograficznych, takich jak płeć, wiek czy region zamieszkania. Jest wyższa w przypadku chorujących na najgorzej rokujące nowotwory złośliwe i te w zaawansowanym stadium rozwoju, a także u pacjentów niebędących w związku małżeńskim i – co ciekawe – wśród mieszkańców USA (w porównaniu z Europą, Azją i Australią).

– Można przypuszczać, że chorowanie na raka w USA może wiązać się z dużymi wydatkami po stronie pacjenta ze względu na specyficzną strukturę ubezpieczeń zdrowotnych w tym kraju. Europejskie systemy zdrowotne są pod tym kątem bezpieczniejsze – wyjaśnia dr Michałek. W Polsce u pacjentów po diagnozie nowotworu złośliwego także wzrasta ryzyko śmiertelnego zachowania samobójczego w porównaniu do populacji ogólnej. W analizach przeprowadzonych przez dr n. med. Irminę Michałek wraz z grupą badaczy z Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) dowiedziono tego bezsprzecznie.

W ramach projektu Suicidality in Cancer Patients (PolSCa) zrealizowano dotychczas cztery badania na podstawie danych KRN z lat 2009-2019 obejmujących około 1,4 mln pacjentów z rozpoznaniem nowotworu złośliwego. W tej grupie odnotowano ponad 800 ofiar samobójstw, a zdecydowaną większość stanowili mężczyźni. – Badanie kohortowe wykazało, że ryzyko odebrania sobie życia wśród chorych onkologicznie było o 34 proc. wyższe w porównaniu do populacji ogólnej, ale jeśli wziąć pod uwagę pierwsze pół roku od usłyszenia diagnozy, było ono wyższe aż o 94 proc. To pokazuje, że pierwsze półrocze po rozpoznaniu raka jest kluczowe dla podjęcia działań zapobiegawczych – podkreśla dr Michałek.

Co jeszcze pokazały polskie badania

Ryzyko samobójstwa było istotnie wyższe (wzrost aż o 200 proc. w stosunku do populacji ogólnej) u pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem przełyku, żołądka, szyjki macicy i nowotworem w obrębie głowy i szyi. Co ciekawe, wśród pacjentek onkologicznych w wieku 15-39 lat ryzyko odebrania sobie życia było cztery razy wyższe niż u ich zdrowych rówieśniczek.

W przypadku mężczyzn w tej samej grupie wiekowej było ono dwa razy wyższe, z kolei wśród pacjentów po 75. roku życia zwiększało się tylko u płci męskiej. – W przypadku mężczyzn do 39. r. ż. z nowotworem jądra ryzyko samobójstwa było 2,5 raza wyższe niż u ich zdrowych rówieśników. Z kolei u mężczyzn po 75 r. ż. największe ryzyko odnotowano u chorujących na chłoniaka. Te dane szczególnie niepokoją, bo nowotwory, o których mowa, nie należą do najgorzej rokujących. Być może trzeba zwiększyć świadomość pacjentów w tym zakresie – uważa dr Michałek.

W grupie podwyższonego ryzyka samobójstwa są też ozdrowieńcy, którzy w dzieciństwie przeszli chorobę nowotworową. – W 2022 r. w „Lancet Oncology” opublikowano wyniki badania na temat ryzyka zaburzeń psychicznych u osób młodych, które w dzieciństwie chorowały onkologicznie. Okazało się, że 5-12 proc. ozdrowieńców ma w wieku dorosłym myśli samobójcze, 1-4 proc. podejmuje próby samobójcze, a 0,1-1,6 proc. pozbawia siebie życia. Badania pokazały także, że ryzyko samobójcze wzrasta, jeśli po zakończonym leczeniu utrzymują się następstwa neurologiczne – zwraca uwagę dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz, kierownik Katedry Psychospołecznych Aspektów Medycyny i psycholog kliniczny, psychoonkolog w Klinice Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Nie tylko rak

W grupie osób o podwyższonym ryzyku zachowań samobójczych są też osoby niepełnosprawne fizycznie, a także cierpiący na przewlekłe choroby somatyczne, np. zespół wieńcowy, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, epilepsję, choroby neurodegeneracyjne czy cukrzycę. Potwierdzają to różne badania, jak choćby opublikowane w „The Lancet Regional Health – Europe” na początku 2023 r.

Dlaczego u osób zmagających się z różnymi chorobami dochodzi do samobójstw? Długotrwałe leczenie, przewlekły ból fizyczny i ograniczenia wynikające z choroby mogą istotnie obniżać jakość życia i wpływać na zdrowie emocjonalne. Pojawia się złość, brak akceptacji, stres, lęki, niepewność o przyszłość, a w końcu brak siły do życia. Czasem objawy bardzo się nasilają i mogą doprowadzić do pojawienia się depresji, myśli samobójczych, a nawet do kryzysu psychicznego zakończonego samobójstwem. Czasem emocje są bardzo intensywne i wywołują duże obciążenie psychiczne, wynikające nawet – wydawałoby się – z niezbyt ciężkiego schorzenia.

– W zasadzie każda dolegliwość może być zbyt trudnym wyzwaniem dla pacjenta. Każdy człowiek jest inny, więc powody odebrania sobie życia również będę przeróżne. Często do samobójstwa dochodzi w wyniku choroby psychicznej, w tym w głównej mierze depresji. Czasem pacjenci podejmują – ich zdaniem – racjonalną decyzję o pozbawieniu siebie życia. Chociaż w medycynie doszło do rewolucji w walce z bólem fizycznym, to nadal mamy stany chorobowe, gdzie ból trudno jest opanować lub pacjent nie dostaje właściwej pomocy. Twórca ruchu hospicyjnego w Polsce, nieżyjący już prof. Jacek Łuczak, mówił, że pacjenci wyznawali mu, że z powodu bólu nie chcą już dalej żyć. Nie można takich kwestii lekceważyć. Oczywiście nie tylko ból fizyczny jest czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych. To samo dotyczy chorób przewlekłych, które są uciążliwe dla pacjenta, a często wymagają też zaangażowania rodziny do opieki, a czasem całkowitego podporządkowania życia rodzinnego choremu. U niektórych chorych pojawia się postawa w pewnym sensie altruistyczna. Chory nie chce być dla kogoś ciężarem i dlatego postanawia odebrać sobie życie – zwraca uwagę dr hab. Adam Czabański, certyfikowany suicydolog, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego i ekspert w Biurze ds. Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym w Instytucie Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie.

– Biologicznie uwarunkowane zawężenia poznawczo-emocjonalno-behawioralne sprawiają, że nie jest w stanie ocenić, jaką traumą jest dla bliskich jego samobójstwo – uważa dr n. med. Anna Baran, psychiatra, certyfikowany suicydolog, wiceprzewodnicząca Sekcji Edukacji i Szkoleń w Prewencji Samobójstw Międzynarodowego Towarzystwa Prewencji Samobójstw (International Association for Suicide Prevention, IASP). – Im więcej obciążeń somatycznych i strat niesie ze sobą choroba, tym większe ryzyko pogorszenia zdrowia psychicznego, w tym także wystąpienia zachowań samobójczych. Do tego dochodzą czynniki społeczne, jak uczucie osamotnienia, odizolowania. To widać chociażby u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego i schorzeniami neurologicznymi, w tym udarami – dodaje dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz.

Śmierć na raty

Dr hab. Adam Czabański zwraca uwagę na opisywane w literaturze anglosaskiej i amerykańskiej zjawisko tzw. cichego odchodzenia seniorów. Chodzi o pewne zachowania maskujące wśród osób starszych, którzy oszukują swoich opiekunów – rodzinę, bliskich, lekarza, pielęgniarkę etc. – Te osoby nie odbiorą sobie życia w sposób niebudzący wątpliwości, że to było samobójstwo, bo wówczas dodatkowo zraniliby swoich najbliższych. Umierają w wyniku doprowadzenia do skrajnego wycieńczenia własnego organizmu. Na przykład udają, że spożywają posiłki, a tak naprawdę je wyrzucają. Oszukują, że przyjmują leki. Pacjent w końcu umiera, a rodzina nawet nie podejrzewa, że to zgon samobójczy. A przecież ten człowiek zadał sobie tę śmierć, tyle że na raty. Warto uczulać bliskich pacjenta, że takie sytuacje się zdarzają. Wówczas można próbować interweniować, np. poprzez wsparcie psychologicznie – tłumaczy Adam Czabański.

Lekarze prowadzący swoich pacjentów – interniści, onkolodzy, neurolodzy i specjaliści innych dziedzin medycznych – mogą wpływać na złagodzenie negatywnych skutków emocjonalnych choroby. Wymaga to jednak czujności, a także prowadzenia takiego dialogu, który sprawia, że pacjent czuje się całościowo zaopiekowany. – W ramach podstawowego wywiadu lekarskiego czy to onkologa, neurologa, czy lekarza rodzinnego powinno paść pytanie o samopoczucie psychiczne pacjenta. Pytając o to z autentyczną troską, dajemy choremu szansę na otworzenie się. Trzeba też zwrócić uwagę na zmiany w zachowaniu pacjenta, na przykład przygnębienie, nagłą zmianę nastroju, ale też nieradzenie sobie z leczeniem, diagnozą, skutkami ubocznymi leków itp. czy problemy ze snem, co będzie punktem wyjścia do dalszej rozmowy i ewentualnego pokierowania do psychiatry – informuje dr Anna Baran.

– Wyobraźmy sobie młodego człowieka, który otrzymuje diagnozę padaczki. Przy obecnych możliwościach leczenia to nie koniec świata. A jednak chłopak, o którym mówię, odebrał sobie życie. Dla niego choroba oznaczała koniec kariery sportowej, o której marzył. Dlatego tak ważne jest, aby lekarz pytał o stan psychiczny swojego pacjenta, o to jak radzi sobie z diagnozą, z leczeniem, jak ta sytuacja wpływa na jego codzienne funkcjonowanie, na plany zawodowe etc. Bo coś, co dla nas jest zwyczajne, dla drugiego człowieka może być ekstremalne – dodaje Anna Baran.

Plan bezpieczeństwa

– W tym wszystkim chodzi o uważność i dobrą komunikację. Zaczynając od tego, jak przekazywać informacje o trudnej diagnozie, aż po szczerą troskę o pacjenta w trakcie jego choroby. Żeby rzeczywiście wsłuchać się w to, co chory do nas mówi. Tylko podczas rozmowy możemy wychwycić alarmujące sygnały, a jeśli mamy wątpliwości, skontaktujmy się z rodziną chorego, aby dopytać o pewne zachowania – tłumaczy dr hab. Adam Czabański.

Lekarz, który podejrzewa u pacjenta problemy psychiczne, może go skierować do psychiatry i psychologa. Wiadomo jednak, że czas oczekiwania na konsultację nie jest krótki, nie oznacza to jednak – jak podkreśla dr Anna Baran – że „zrobiliśmy swoje” i od tej pory zostawiamy pacjenta samemu sobie. – Do czasu objęcia pacjenta pomocą psychiatryczną / psychologiczną jesteśmy za niego odpowiedzialni. Nie wolno się nam od niego odciąć. Opracujmy razem z pacjentem, a najlepiej także z udziałem jego rodziny, plan bezpieczeństwa będący rodzajem gotowego scenariusza na wypadek pogorszenia stanu psychicznego, uwzględniający techniki rozpraszania negatywnych emocji i myśli samobójczych. Jeśli pacjent jest w kryzysie samobójczym i bezpośrednio zagraża swojemu życiu, trzeba zadzwonić po pogotowie i upewnić się, że ktoś może przebywać razem z nim do czasu jego przyjazdu – wyjaśnia.

Lidia Sulikowska

Gdzie szukać pomocy w kryzysie psychicznym?

• 800 70 2222 – telefon Centrum Wsparcia dla osób dorosłych w kryzysie (bezpłatny, czynny całą dobę siedem dni w tygodniu)
• 116 123 – Kryzysowy Telefon Zaufania (dla dorosłych, codziennie od 14.00 do 22.00, bezpłatny)
• 116 111 – Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży (bezpłatny, działa siedem dni w tygodniu przez całą dobę)
• 112 – numer alarmowy w razie bezpośredniego zagrożenia życia

Na kanale Biura ds. Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym na YouTube dostępny jest 4-godzinny webinar na temat profilaktyki zachowań samobójczych w praktyce pracowników ochrony zdrowia. Nagranie powstało w ramach Programu Zapobiegania Zachowaniom Samobójczym, realizowanego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. 12-Stopniowy Plan Bezpieczeństwa utworzony w ramach grantu Unii Europejskiej Erasmus+ jest dostępny na https://12stepsplan.com lub https://ellipse.12stepsplan.com.