J. Meder o problemach z pakietem onkologicznym

Zarówno my, onkolodzy, jak i sami pacjenci, oczekiwaliśmy już od bardzo wielu lat na ustawowe rozwiązania zmierzające do zniesienia limitów w onkologii oraz do równego i szybkiego dostępu do diagnostyki i leczenia każdego chorego, u którego wystąpi podejrzenie i/lub rozpoznanie nowotworu.

Foto: Marta Jakubiak

Zawsze staliśmy na stanowisku, że każdy chory z rozpoznaniem nowotworu powinien być traktowany pod hasłem „na ratunek”. Mamy wreszcie reakcję Rządu na nasze postulaty w postaci ustawy o pakiecie kolejkowo-onkologicznym, której realizacja z całą pewnością napotka na bardzo poważne problemy, trudne do szybkiego rozwiązania.

Obawy nasze są o tyle uzasadnione, że wiele postulatów i krytycznych uwag przekazywanych w ostatnich miesiącach decydentom przez ekspertów PUO i prominentnych przedstawicieli całego środowiska onkologów – nie zostało w ogóle uwzględnione. Wiele ważnych poprawek, które były zgłoszone przez środowiska medyczne i pacjenckie na kolejnych posiedzeniach Komisji Zdrowia Sejmu i Senatu, zostało także niestety odrzuconych. Także uwagi przesłane z Kancelarii Prezydenta nie zostały uwzględnione.

W latach 2003-2008 Centrum Onkologii w Warszawie za pośrednictwem ekspertów lekarzy onkologów zrzeszonych w Polskiej Unii Onkologii za akceptacją Krajowego Konsultanta w dziedzinie medycyny rodzinnej i we współpracy z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce – przeszkolili ponad 12 tysięcy lekarzy rodzinnych i POZ oraz kilkaset pielęgniarek onkologicznych w zakresie prewencji, profilaktyki oraz diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych (znacząca część szkoleń odbyła się w ramach realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych).

Szkolenie odbywało się w ramach 4 modułów powiązanych ze sobą logistycznie:

1) Wykłady i konsultacje wyjazdowe w piątkowe popołudnia i soboty we wszystkich miastach wojewódzkich z zakresu minimum onkologicznego i zasad wykazywania czujności onkologicznej (jednorazowo szkolono od 50 do 300 lekarzy stosownie do lokalnych potrzeb i możliwości lokalowych). Tematyka szkoleń:

• epidemiologia, prewencja i profilaktyka nowotworów;
• postawy diagnostyki onkologicznej;
• zasady i efektywność leczenia kompleksowego, skojarzonego i interdyscyplinarnego (chirurgia, radioterapia i chemioterapia nowotworów);
• podstawowa diagnostyka i terapia najczęściej występujących nowotworów (płuc, piersi, jelita grubego, prostaty i innych układu moczowego, szyjki macicy i innych ginekologicznych, czerniaka i innych skóry oraz chłoniaków i białaczek).

2) Warsztaty szkoleniowe 2-dniowe dla grup 15-20-osobowych lekarzy lub pielęgniarek organizowane w Centrach Onkologii w Warszawie, Szczecinie i Wrocławiu na temat: „Zasady postępowania z chorymi na nowotwory i umiejętność radzenia sobie z głównymi powikłaniami występującymi w trakcie i/lub po leczeniu przeciwnowotworowym. Prowadzenie badań kontrolnych po przebytym kompleksowym leczeniu specjalistycznym” (w warsztatach wzięło udział 800 lekarzy POZ). W obu powyższych modułach uwzględniono specyfikę związaną z onkologią geriatryczną.

3) Utworzenie przez ekspertów Rady Naukowej PUO internetowej platformy edukacyjnej („e-learning”) dostępnej bezpłatnie dla lekarzy, aptekarzy, pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia.

4) Stworzenie i stałe finansowanie przez PUO działającej bezpłatnej infolinii onkologicznej dostępnej dla lekarzy, pielęgniarek, chorych na nowotwory i ich rodzin oraz zdrowej części społeczeństwa (przy telefonach dyżurują lekarze specjaliści onkolodzy pracujący w Centrum Onkologii w Warszawie).

W punktach 1, 2 i 3 wprowadzono monitorowanie efektywności szkoleń na drodze: ewaluacji kursów przez uczestników szkoleń (dokonywano na bieżąco modyfikacji programów szkoleniowych stosownie do merytorycznych uwag szkolonego personelu). Osoby przeszkolone uzyskiwały certyfikaty ukończenia kursów.

Szkoda, że nie znaleźli się chętni, mimo publicznych zapowiedzi, do kontynuacji tych szkoleń dla pozostałej nieprzeszkolonej jeszcze części lekarzy POZ. Uważamy lekarzy rodzinnych za swoich głównych partnerów (jest ich obecnie ok. 25 tys.). Można więc uznać, że przynajmniej połowa lekarzy pracująca w POZ ma opanowane przynajmniej minimum onkologiczne.

Głównym problemem jest wiek lekarzy rodzinnych oraz to, że jest ich za mało w stosunku do zadań, jakie chce im się powierzyć. Średnia wieku lekarzy rodzinnych wynosi ok. 60 lat.

A to młodzi lekarze w szczególności są pełni zapału i inicjatywy, o czym niejednokrotnie mogliśmy się przekonać, jeżdżąc po Polsce ze szkoleniami. Znane są wiarygodne wyliczenia, które pokazują, że w Polsce brakuje około 10 tys. lekarzy rodzinnych, aby sprostać takim wymogom jak:

• szerzenie postaw prozdrowotnych i prewencji onkologicznej w oparciu o wytyczne Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem;
• efektywne współdziałanie z COK i WOK w bieżącej realizacji programów przesiewowych;
• przeprowadzania badań okresowych służących wczesnemu wykrywaniu chorób nowotworowych w zdrowej części populacji;
• wypracowanie szeroko pojętej współpracy z aptekarzami, pielęgniarkami rodzinnymi i położnymi, z dyrektorami lokalnych szkół, z księżmi proboszczami oraz innymi podmiotami działającymi lokalnie (organizacje pozarządowe, stowarzyszenia pacjenckie, harcerze, koła gospodyń wiejskich itp.);
• współpraca z oddziałami terenowymi Głównego Inspektora Sanitarnego w ramach istniejącej sieci edukacyjnej w szkołach całego kraju (szkolenie w zakresie zdrowia publicznego);
• ścisła współpraca z terytorialnymi władzami samorządowymi;
• bieżąca współpraca z lokalnymi mediami.

Wszystkie powyższe aktywności wymagają wzajemnej, ustawicznej współpracy wymienionych podmiotów! Na lekarza rodzinnego powinno optymalnie przypadać 1,5 tys. pacjentów (nie więcej niż 2750), a bywa, że w niektórych regionach kraju liczba ta dochodzi do 5-6 tys. Tutaj widzę problem, bo ta ilość przełoży się na badania diagnostyczne. Lekarze też będą bali się konsekwencji swoich decyzji odnośnie zlecania badań.

Potrzebą chwili jest powszechna nieustająca edukacja całego społeczeństwa przede wszystkim za pośrednictwem różnorodnych mediów publicznych (powinność konstytucyjna!), której celem jest wykształtowanie postaw prozdrowotnych, czujności onkologicznej i poczucia potrzeby we własnym interesie osobistym uczestniczenia w bezpłatnych badaniach okresowych i profilaktycznych.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 1/3 nowotworów można wykluczyć na drodze świadomego troszczenia się obywateli o swoje zdrowie, polegającego na zmianie niezdrowych nawyków, postaw i przyzwyczajeń; 1/3 można wyleczyć, o ile zostaną wcześnie rozpoznane i szybko leczone i u 1/3 chorych można znacząco wydłużyć długość dobrego jakościowo życia, stosując umiejętne leczenie paliatywne i wspomagające oraz wsparcie socjalne i psychoonkologiczne. W strategii Ministra Zdrowia powinno być pilne wzmocnienie organizacyjne i finansowe instytucji lekarza rodzinnego.

Lekarz rodzinny jest moim zdaniem głównym partnerem onkologów w dążeniu do propagowania postaw prozdrowotnych, zachęcania i egzekwowania badań okresowych oraz profilaktycznych, służących wczesnemu wykrywaniu chorób nowotworowych.

W dobie telemedycyny i nowoczesnej informatyki lekarze rodzinni powinni mieć możliwość zrealizowania poszerzonej diagnostyki i szybkich konsultacji ze specjalistami w najbliższym szpitalu i/lub kontaktowania się z oddziałami satelitarnymi sieci onkologicznej oraz śledzenia losów chorych po przebytym już leczeniu.

Należy dodatkowo premiować finansowo lekarzy rodzinnych wykazujących wysoką aktywność w wykonywaniu w/w zadań. W interesie państwa jest stworzenie sytemu motywacyjnego bodźców i zachęt do podejmowania przez młodych lekarzy specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej (wykorzystanie środków UE przeznaczonych na realizację kursów szkoleniowych dla lekarzy specjalizacji deficytowych!).

Lekarz rodzinny ma być „bramkarzem”, który rozpoznając choroby onkologiczne, jednocześnie może diagnozować całe spektrum chorób cywilizacyjnych (zespół metaboliczny). Czynniki ryzyka nowotworów oraz chorób cywilizacyjnych są przecież takie same: palenie papierosów, brak ruchu, otyłość, zła dieta, życie w przewlekłym stresie i w skażonym środowisku naturalnym itp.

Prowadzenie chorych już po leczeniu onkologicznym: nie wyobrażam sobie, żeby 1 stycznia 2015 roku nagle centra onkologii stały się zamknięte dla wielu chorych onkologicznie. Przeniesienie chorych po leczeniu onkologicznym pod opiekę lekarza pierwszego kontaktu musi odbywać się stopniowo.

Ludzie mogą stracić poczucie bezpieczeństwa, jakim jest dla nich systematyczny, okresowy kontakt z onkologiem, szczególnie, że choroba może powrócić. I tutaj najważniejszą rzeczą jest zabezpieczenie szybkiej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej zarówno nowym chorym, jak i tym, którzy odbyli już leczenie, a doszło do nawrotu nowotworu.

Należy wyraźnie podkreślić, że nadal nie jest wykorzystany pełny potencjał diagnostyczno-leczniczy (w ok. 20-30 procent) w placówkach onkologicznych zarówno sieci onkologicznej, jak i akademickiej, ze względu na nie zapłacone przez płatnika nadwykonania. To wszystko zostanie złożone na barki lekarzy rodzinnych.

W pierwszym okresie proces ten nie może odbywać się bez monitoringu, aby zmiany nie przyniosły szkody choremu człowiekowi. Zmiany muszą zachodzić stopniowo po upewnieniu się, że koordynacja współpracy onkologów z lekarzami pracującymi w POZ gwarantuje prawidłowość realizacji założeń ustawy w dobrze pojętym interesie chorego.

Za tym muszą pójść pieniądze. Nie chcę nawet myśleć o tym, co by się stało, gdyby tych pieniędzy nie było. Chociaż oczywiście można zrobić więcej w ramach obecnego finansowania.

Rocznie 4,5 mld zł przeznaczamy na onkologię (cały budżet NFZ to prawie 64 mld zł). Z tych 4,5 mld aż 4,14 mld idzie na łóżka szpitalne. A bardzo dużo chorych może być leczonych bez leżenia w szpitalu.

Łóżko w szpitalu kosztuje 400-500 zł dziennie! A przecież może być hotel przy szpitalu dla tych, którzy mieszkają daleko. Taki hotel byłby 3-4 razy tańszy lub chory dostałby zwrot za taksówkę, tramwaj czy za pociąg, przyjeżdżając z domu na zabieg do szpitala. Szpital jest potrzebny tym, którzy np. podczas leczenia przeciwnowotworowego mają nasilone objawy uboczne. I zdarza się, że dla takiego pacjenta nie ma łóżka, bo zajmuje je pacjent, który mógłby dojeżdżać na radioterapię lub chemioterapię w oddziale dziennym.

Inny pomysł: zwiększenie liczby oddziałów terapii paliatywnej i hospicjów. Tutaj można by opiekować się ludźmi starymi, schorowanymi, z chorobami przewlekłymi. Takie łóżka też taniej kosztują niż łóżko szpitalne.  Albo centralne zakupy sprzętu i leków, negocjacje z producentami pozwoliłyby wiele zaoszczędzić.

Albo rzetelna wycena procedur medycznych, od lat o tym się mówi, a nie próbuje tego zracjonalizować. Albo wreszcie solidarne obciążenie wszystkich płaceniem składki zdrowotnej, teraz do KRUS państwo dopłaca 15,9 mld zł rocznie. To są drogi szukania oszczędności. Minister o tym nie wspominał. Pytam także decydentów, którym ośrodkom onkologicznym zniesione zostaną limity?

Nie może być tak, że zniesie się limity w każdej placówce, która się ogłasza, że leczy raka. Bo jeżeli pacjent nie zostanie kompleksowo obsłużony, jak w najlepszych ośrodkach odpowiedniego stopnia referencyjności, to nie ma to sensu. Czyli znosimy limity, ale tylko dla tych, którzy sprostają wymogom i spełnią określone kryteria ustalone przez ekspertów.

Lekarze się obawiają, że wszyscy pacjenci będą chcieli mieć zieloną kartę uprawniającą do szybkich badań. Nie można jej dać każdemu. Karta ma wtedy rację bytu, jeżeli podejrzenie raka jest bardzo wyraźne i uzasadnione wstępnymi badaniami. Jeśli tak jest, lekarz rodzinny lub każdy inny specjalista natychmiast daje zieloną kartę, żeby przyspieszyć diagnostykę i leczenie.

Trzeba klarownie opisać kryteria otrzymania zielonej karty. Konieczne są dalsze merytoryczne i partnerskie dyskusje z decydentami nad odpowiednimi zapisami wykonawczymi do uchwalonej ustawy. Jestem optymistą, uważam, że to się da zrobić, tylko że musi być odwaga i wola decydentów, żeby to nie był element kampanii wyborczej, żeby to się przekuło w autentyczną troskę o ludzi.

Nie da się tego zrobić bez kontekstu całościowej reformy ochrony zdrowia oraz wdrożenia zgodnie z obietnicami Pana Premiera – przygotowanego już przez polskich onkologów Programu Strategii Walki z Rakiem na następne 10 lat jako kontynuacja kończącego się w przyszłym roku IV Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. I tu odwaga polityczna jest potrzebna

Nasuwa się pytanie, czy poprawi się skuteczność leczenia? W Polsce na leczenie onkologiczne wydajemy 41 euro rocznie na jednego chorego. W Unii Europejskiej jest to średnio 102 euro.

Przy takich dysproporcjach wyraźna jest różnica w wynikach leczenia nowotworów, które są zależne od nakładów finansowych. Jeżeli nakłady na jednego chorego na rok wynoszą poniżej 2 tys. dolarów, to w tej grupie (Polska, Węgry) można wyleczyć 40 procent chorych, jeśli 2,5-3,5 tys. dolarów (Wielka Brytania, Hiszpania, Portugalia) – już 50 procent chorych, jeśli 4-4,5 tys. dolarów – 60 procent chorych.

I tak się dzieje w takich krajach jak Francja, Belgia, Holandia, Szwajcaria i Niemcy. W Polsce jeszcze problemem jest to, że w środowiskach decydenckich myśli się kadencyjnie. Tymczasem w onkologii, a tym samym w całym systemie ochrony zdrowia, potrzebne jest planowanie długofalowe i konsekwentna jego realizacja niezależnie od kolejno zmieniających się ekip politycznych.

Dostępność leczenia w Polsce też nie jest najlepsza. Dostępność dla wszystkich chorych na nowotwory do regionalnych centrów onkologii jest na poziomie 50 procent. Niezapłacone przez NFZ nadwykonania nie pozwalają na wykorzystanie ich pełnego potencjału.

Z drugiej strony nie wyobrażam sobie, żeby nagle ci chorzy po przebytym leczeniu mieli nagle trafić do lekarzy pierwszego kontaktu bez gwarancji, że uzyskają wiedzę na najwyższym poziomie. Podstawowych nowotworów jest około 200. I jeśli się nie ma odpowiedniej wiedzy, mogą być trudne do wczesnego rozpoznania.

Dr n. med. Janusz Meder
Prezes Polskiej Unii Onkologii