O zdrowiu na szczycie

Podczas organizowanego od pięciu lat Szczytu Zdrowie omawiane są najważniejsze tematy dotyczące lekarzy. W tym roku, w siedzibie NIZP-PZH, skoncentrowano się m.in. na stanie kadr medycznych, finansowaniu ochrony zdrowia, starzeniu się społeczeństwa i onkologicznym tsunami.

Spoglądając na liczbę kandydatów ubiegających się o miejsca na uczelniach medycznych, nie ma wątpliwości, że zawody lekarza i lekarza dentysty wciąż są atrakcyjne, przynajmniej dla świeżo upieczonych absolwentów szkół średnich.

Przykładem może być Uniwersytet Rzeszowski, gdzie o 90 miejsc na kierunku lekarskim na studiach stacjonarnych ubiegało się ponad 3 tys. kandydatów, a kolejne pół tysiąca zarejestrowało się na studia niestacjonarne (do obsadzenia było 60 miejsc). Na Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach na kierunek lekarski zgłosiło się również ponad 3 tys. kandydatów (o jedno miejsce ubiegało się 40 osób).

– Liczbę miejsc na uczelniach medycznych zaczęto zmniejszać w latach 90. W 2004 r. liczba absolwentów była o ok. 1 tys. osób mniejsza niż w latach poprzednich. Ta fala będzie przesuwać się przez nasze środowisko. Z perspektywy pacjenta sytuacja poprawi się za ok. 10 lat, bo tyle mniej więcej trwa cykl kształcenia lekarza, który może samodzielnie pomagać chorym – mówił prof. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL.

Warto przypomnieć, że według ostatniego raportu KE i OECD, w Polsce na 1 tys. mieszkańców przypada 2,3 lekarza. To najgorszy wskaźnik w UE (średnio w całej Unii liczba lekarzy zwiększyła się z 2,9 w 2000 r. do 3,5 lekarza w 2014 r. w przeliczeniu na 1 tys. mieszkańców). Bardziej czarny scenariusz nakreślił Andrzej Jacyna, p.o. prezesa NFZ, zwracając uwagę, że w zakresie kadr medycznych czeka nas duży kryzys.

Choć przyznał, że kształci się w tym kierunku coraz więcej osób, to w jego ocenie w najbliższych latach nie ma co liczyć na poprawę sytuacji. – W wiek emerytalny wejdzie niebawem duża grupa lekarzy. Na szczęście wielu emerytów nadal pracuje, w wielu specjalnościach stanowią oni 20 proc. Gdyby nie oni, polski system rozpadłby się. Myślę, że jesteśmy dopiero przed dołem kadrowym. Najtrudniej będzie za 5-10 lat, wtedy pracownik będzie dyktował poziom wynagrodzeń – powiedział.

Potrzebne są gruntowne zmiany w kształceniu znacznie bardziej wykraczające poza modyfikacje programów kształcenia czy też to, co wynika ze wspierania dziedzin medycyny uznanych za priorytetowe. Zdaniem prof. Ryszarda Gellerta z CMKP pewne specjalności straciły perspektywy dobrego finansowania. Za przykład podał internistów, dla których nie przewidziano zatrudnienia poza szpitalami, oraz specjalistów medycyny rodzinnej, niemających w jego opinii możliwości dalszego rozwoju.

– W Polsce system ustawiony jest tak, że lekarz kończący studia i staż, mający prawo wykonywania zawodu, może robić wszystko, co zechce, ale na własną rękę. Z chwilą wejścia do publicznej służby zdrowia musi stać się specjalistą albo być lekarzem zależnym. Jeśli ta sytuacja nie ulegnie zmianie, dalej będzie presja na szkolenie specjalistów w różnych dziedzinach – mówił prof. Gellert.

W jego ocenie w Polsce jest najwięcej specjalizacji w Europie, a dziedzin, w których specjalizuje się mniej niż 60 osób, jest ponad 20. Wbrew pozorom nie zawsze są to dziedziny błahe. – W intensywnej terapii specjalizują się 2 osoby, w diagnostyce laboratoryjnej – 6, w medycynie sądowej – 28. Strasznie trudno i drogo szkolić lekarzy w tak niewielkiej liczbie, bo wymagają indywidualnego podejścia i nie wpisują się w system – dodał.

Telemedycyna, profilaktyka

Zmiany nie mogą ominąć poprawy finansowania, bo – jak podkreślano w czasie dyskusji – od samego mieszania herbata nie staje się słodsza. Katarzyna Głowala, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, odpowiedzialna za resortowy budżet, zapewniła o determinacji do stopniowego zwiększania nakładów na ochronę zdrowia. Dojście do 6 proc. PKB ma nastąpić w 2025 r. W ubiegłym roku wykonanie budżetu w części Zdrowie było o 950 mln zł wyższe w porównaniu do 2015 r. (najwięcej wydano na bezpłatne leki dla seniorów w ramach Programu 75+, szczepienia i programy lekowe), co samo w sobie można uznać za pojawienie się większej puli środków w systemie.

– Rozumiem potrzebę zwiększenia nakładów, ale dorzucenie środków do systemu bez efektywniejszego wydatkowania niczego nie poprawi – powiedziała, podkreślając, że z wykształcenia jest ekonomistką. W obliczu niewystarczających środków budżetowych niesłychanie ważnego znaczenia nabiera promocja zachowań sprzyjających zdrowiu i prewencja chorób.

– To warunki konieczne, żeby bardziej ekonomicznie zajmować się naszym zdrowiem – zauważył prof. Mirosław Wysocki, dyrektor NIZP-PZH. Człowiek w pełni sił nie korzysta przecież w takim samym stopniu z publicznych świadczeń co chory. Dobrze się stało, kontynuował prof. Wysocki, że istnieje dokument strategiczny w postaci Narodowego Programu Zdrowia i że na jego realizację przeznaczono 140 mln zł, choć w dyskusji pojawiły się głosy, że to za mało.Wiceminister Głowala podkreśliła, że oprócz NPZ istnieją również programy polityki zdrowotnej. Co prawda potrzeby są większe, ale kropa drąży skałę.

Zupełnie innym sposobem na poprawę efektywności leczenia i szansą na zyskanie dodatkowych oszczędności, które inaczej można by przeznaczyć dla dobra pacjentów, jest informatyzacja. W naszym kraju telemedycyna stawia swoje pierwsze kroki. Jak dodała, resort jest zdeterminowany do pilotażowego wprowadzenia e-recepty na platformie P1 na początku 2018 r. Osobnym wyzwaniem i autentycznym krokiem milowym w obsłudze polskiego pacjenta będzie dopiero włączenie wszystkich podmiotów do systemu, ale to dopiero melodia przyszłości.

Opieka koordynowana

Z tym, żeby przyznać, że nakłady na opiekę zdrowotną są mocno zaniżone, nie miał najmniejszych oporów szef NFZ. – Jesteśmy jedynym krajem w Europie, który próbuje stworzyć system opieki zdrowotnej za 9 proc. dochodu indywidualnego obywatela. To nie przypadek, że wszyscy wokoło wydają na to 13-15 proc. Kraje takie jak Estonia, Słowacja i Węgry uznały, że taki poziom finansowania jest niezbędny, by optymalizować wydatki związane z chorobami – mówił prezes Jacyna.

Polską odpowiedzią na szczupłość środków jest wprowadzenie opieki koordynowanej, co uznał za próbę przyspieszenia dostępu do niektórych świadczeń, by miały one sens. Pacjent nie skorzysta bowiem na dostępie do pojedynczych procedur medycznych, które są udzielane albo za późno, albo są od siebie „oderwane”. Przypomniał o kosztach związanych z finansowaniem zwolnień lekarskich pracowników czy wypłacaniem świadczeń rentowych.

– Na to wydajemy z budżetu najwięcej w Europie. To rezultaty sztucznego zaniżenia nakładów na zdrowie – powiedział szef Funduszu, dodając, że obniżanie kosztów bezpośrednich oznacza wzrost kosztów pośrednich oraz stratę wpływów z podatków do budżetu państwa, bo ten, kto jest na zwolnieniu lub rencie, pobiera przecież świadczenia. Co do tego, że w systemie brakuje pieniędzy, nie miał wątpliwości także prof. Krajewski.

Nadal aktualnym postulatem samorządu lekarskiego jest wprowadzenie zasady, by pieniądze „szły” za pacjentem tak, żeby świadczeniodawca koncentrował się na leczeniu, nie interesując się źródłem pochodzenia środków na ten cel. – Kraje europejskie, w których obwiązują takie mechanizmy, zazwyczaj mają bardzo dobrą ocenę systemu ochrony zdrowia – powiedział przedstawiciel samorządu lekarskiego. Pacjent może mieć bowiem środki na leczenie pochodzące z różnych źródeł: z budżetu, z własnej kieszeni, od ubezpieczyciela.

Wynagrodzenia a demografia

Odrębną kwestią są wynagrodzenia lekarzy. – Sama duma z bycia lekarzem to w codziennym życiu za mało, o czym głośno mówią m.in. młodzi lekarze. Warunki pracy powinny być zadowalające. Świadczy o tym poparcie społeczne dla obywatelskiego projektu ustawy w sprawie warunków zatrudnienia w ochronie zdrowia, będącego powtórzeniem postulatów zgłaszanych od lat przez samorząd lekarski – przypomniał wiceprezes NRL. Przytoczył powiedzenie brytyjskich medyków, że bycie lekarzem to wspaniały zawód, ale byle jaka praca.

A wracając na nasze krajowe podwórko: wcale nie jest tak, że lekarze zawsze mogą liczyć na lepsze zarobki w niepublicznej służbie zdrowia. Jak przyznała Anna Rulkiewicz, prezes zarządu spółki Lux Med, w wielu przypadkach sektor prywatny płaci lekarzom gorzej niż placówki publiczne. Prezes Rulkiewicz krytykowała kierunek zmian nadany przez obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia. W jej ocenie w sytuacji, kiedy państwo bierze pełną odpowiedzialność za zdrowie obywateli, usypia się ich czujność jako pacjentów.

– Sama edukacja nie pomoże – powiedziała, dodając, że współpłacenie za świadczenia, choćby w minimalnej wysokości, to dobry bodziec do dyskusji nad stanem zdrowia pacjenta już na etapie wizyty w gabinecie lekarskim. Pieniądze to oczywiście nie wszystko. O tym, że polscy lekarze będą mieć ręce pełne roboty, niewątpliwie świadczą zmiany demograficzne. – Obecnie mamy ok. 6 mln osób powyżej 65. roku życia, w 2030 r. będzie ich ok. 8 mln, a w 2050 r. już ok. 11 mln, czyli 1/3 społeczeństwa – wyliczał dr Jakub Gierczyński z NIZP-PZH, podkreślając, że należy to potraktować jako wielkie cywilizacyjne osiągnięcie.

Ludzie żyją dłużej, ponieważ zmienia się ich styl życia i mają dostęp do innowacyjnej medycyny (kadry, ośrodki, technologie lekowe). Przytoczył dane, zgodnie z którymi przez ostatnie dwie dekady życie mężczyzn wydłużyło się średnio o 8 lat, a kobiet średnio o 6,5 roku, a do 2050 r. szacuje się wydłużenie życia Polaków o kolejne 8 lat, a w przypadku Polek o 6 lat (obecnie panowie żyją w naszym kraju średnio 74 lata, a panie 82).

W kontekście dyskusji o finansowaniu służby zdrowia to pewien fenomen. – Osiągnęliśmy to przy jednych z najniższych nakładów w systemie ochrony zdrowia, porównując Polskę do innych krajów OECD. W tej chwili wydajemy 4,5 proc. PKB pieniędzy publicznych, co stanowi 1200 dolarów według parytetu siły nabywczej, gdzie średnia OECD wynosi 6,6 proc., tj. 2800 dolarów – powiedział dr Gierczyński.

Kto powinien leczyć raka?

Starzejące się społeczeństwo to wyzwanie w obliczu częstotliwości występowania schorzeń onkologicznych, a szczególnie nowotworów krwi. Już teraz więcej niż połowa pacjentów zmagających się z tymi ostatnimi stanowią osoby powyżej 65. roku życia. Częstość tych chorób zwiększa się z wiekiem pacjentów, a niektóre (np. najczęstszy nowotwór krwi, przewlekła białaczka limfocytowa) dotykają głównie osób starszych. – Z tego punktu widzenia hematologię można traktować jako małą wypustkę geriatrii – mówił nieco z przymrużeniem oka prof. Wiesław Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Wyzwanie dla wszystkich lekarzy opiekujących się pacjentami onkologicznymi stanowi m.in. wielochorobowość, gdyż o ile u osób młodszych jakikolwiek nowotwór pojawia się zwykle jako pojedyncza choroba, o tyle u seniorów występuje on równolegle z innymi schorzeniami towarzyszącymi. – W praktyce wygląda to tak, że chcemy np. stosować lek kardiotoksyczny, ale chory jest po dwóch zawałach – powiedział prof. Jędrzejczak.

W czasie dyskusji jak bumerang powracał problem alokacji środków finansowych. Ważne jest nie tylko, ile wydawać, ale również w jaki sposób to robić: co uczynić priorytetem, kto powinien otrzymać więcej funduszy, a kto mniej? O ile prawdą jest, że jedne kraje lepiej radzą sobie z finansowaniem służby zdrowia, o tyle nie ma kraju na świecie, który nie zmagałby się z syndromem krótkiej kołdry. Podział pieniędzy zawsze budzi wielkie emocje, nie inaczej jest w naszym kraju.

Dr hab. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, nie ma wątpliwości, że w zakresie opieki onkologicznej wydajemy sporo, choć za mało. Co się dzieje z tymi pieniędzmi? Gdzie trafiają i czy do tych świadczeniodawców, co powinny? Wreszcie na ile efektywnie są wydawane? W jego ocenie pacjentom onkologicznym nie służy nadmierne rozproszenie placówek.

W woj. dolnośląskim ponad 50 świadczeniodawców twierdzi, że potrafi realizować pakiet onkologiczny, podczas gdy w tym regionie nie ma nawet tylu specjalistów w zakresie chirurgii onkologicznej. – Ponad 60-70 proc. zabiegów chirurgicznych odbywa się w naszym Centrum, a w przypadku chemio- czy radioterapii jeszcze więcej – wyliczał. Jego zdaniem w Polsce środki na leczenie raka nie są dzielone adekwatnie do roli, jaką odgrywają duże ośrodki onkologiczne.

Analizując wydawanie pieniędzy na ten cel, okazuje się, że centra onkologii konsumują ponad 3 mld zł, ale dokładnie nie wiadomo, co dzieje się z pozostałymi 3 mld. Skutkuje to rosnącym zadłużeniem, które w 2016 r. w przypadku 20 największych centrów onkologii doszło do prawie 0,5 mld zł. – Jeśli chcemy lepszych wyników leczenia, to musimy to leczenie powierzyć specjalistom – podsumował szef DCO, dodając, że jednostką koordynującą leczenie w województwie powinna być ta, która realizuje najlepiej i najwięcej procedur.

Mariusz Tomczak