Checklista, czyli o dokumentacji medycznej

„Check, check, check” – radośnie krzyczały dzieci w reklamie przyborów szkolnych. Od 1 września 2015 r. podobnie można będzie krzyczeć na salach operacyjnych. Od tego dnia weszło bowiem w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015 r., poz. 1261).

Foto: freeimages.com

Rozporządzenie:

• wprowadza okołooperacyjną kartę kontrolną (checklistę),
• określa zasady postępowania w przypadku, gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala,
• modyfikuje zasady wydawania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.

Okołooperacyjna karta kontrolna staję się jednym z dokumentów dodatkowych dołączanych do historii choroby (dokumentacji indywidualnej wewnętrznej). Przebieg hospitalizacji będzie teraz dokumentowany również, oprócz karty obserwacji, karty zaleceń lekarskich i karty opieki pielęgniarskiej, w formie kolejnej karty – okołooperacyjnej karty kontrolnej.

Ma ona zawierać informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej. Dotąd musiały ją wprowadzić podmioty lecznicze posiadające certyfikat akredytacyjny, teraz wszystkie przeprowadzające operacje.

Regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego musi zostać uzupełniony o zapisy dotyczące wyznaczania i zakresu obowiązków koordynatora okołooperacyjnej karty kontrolnej, który uprawniony będzie do dokonywania w niej wpisów. Dokonywać ich będzie na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

Rozporządzenie wprowadza minimalny zakres informacji, jakie musi zawierać okołooperacyjna karta kontrolna. Ma zawierać informacje dotyczące czynności wykonywanych w podziale na trzy grupy:

• przed znieczuleniem pacjenta;
• przed wykonaniem nacięcia;
• przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

Podmioty lecznicze mogą rozszerzać jej zakres odpowiednio do potrzeb operacji z różnych dziedzin. Zgodnie z wymaganą treścią karty pacjent powinien mieć zapewnione w trakcie operacji monitorowanie EKG, pulsoksymetrii, ciśnienia tętniczego krwi, kapnometrii.

W karcie potwierdza się również, że członkowie zespołu znają się nawzajem, zidentyfikowano pacjenta, użyto właściwego zestawu narzędzi. Zawierać ma ona informację o zastosowanej profilaktyce antybiotykowej i przeciwzakrzepowej, o przygotowaniu wyników badań obrazowych.

Zawierać ma ona także informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej. W części dotyczącej czynności wykonanych przed opuszczeniem bloku dokumentuje się wykonaną procedurę, zgodność liczby narzędzi, powikłania, trudności w trakcie operacji, zalecania pooperacyjne.

Karta uzupełniania jest poprzez zakreślenie pól: TAK, NIE, NIE DOTYCZY, stąd określa się ją jako checklistę. Rozporządzenie wprowadza również nowe rozwiązania na wypadek, gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala.

Wtedy historię choroby uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie, a wynik badania dołącza się do historii choroby. Tak uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem. Rozpoznanie to uzupełnia również księgę główną przyjęć i wypisów oraz księgę chorych oddziału.

Rozporządzenie dopuszcza również, by kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisał lekarz wypisujący i lekarz upoważniony przez lekarza kierującego oddziałem – nie jest już wobec tego wymagany podpis ordynatora lub kierownika oddziału.

Jarosław Klimek
Radca prawny OIL w Łodzi

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2015

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.