Ochrona zdrowia: nie chcą muru między sektorami

Lekarze nie popierają politycznych pomysłów na twarde rozdzielenie publicznej i prywatnej ochrony zdrowia. Jednocześnie dostrzegają potrzebę zmian, które zwiększą przejrzystość systemu i ograniczą konflikty interesów.

Wyniki ankiety przeprowadzonej przez samorząd lekarski pokazują, że środowisko oczekuje raczej uporządkowania zasad niż administracyjnych zakazów.

Polityczny pomysł na systemowe problemy

Kiedy dochodzi do kryzysu systemu, politycy najczęściej poszukują prostych – ujmując rzecz eufemistycznie – rozwiązań skomplikowanych problemów. Często są to problemy, które sami stworzyli lub przynajmniej znacząco pogłębili. Jednym z nich jest bez wątpienia silna pozycja prywatnego sektora medycznego, który w niektórych obszarach może dziś śmiało konkurować z sektorem publicznym.

Nie chodzi przy tym wyłącznie o formę własności placówek. W debacie publicznej pojęcie „prywatny” oznacza przede wszystkim świadczenia finansowane komercyjnie – w ramach abonamentów medycznych, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych lub bezpośrednich płatności pacjentów.

Na tle krajów Unii Europejskiej udział prywatnych wydatków na ochronę zdrowia w Polsce pozostaje stosunkowo wysoki.

W Czechach wydatki prywatne stanowią 14–15 proc. wszystkich nakładów na leczenie. W Polsce wskaźnik ten jest wyższy o kilka, a niekiedy nawet o kilkanaście punktów procentowych. Jego poziom zmienia się wraz z sytuacją w publicznym systemie ochrony zdrowia. W latach 2022–2023 udział wydatków prywatnych nieco się zmniejszył, jednak od 2024 r. ponownie rośnie.

Dwie drogi: polska i czeska

Skąd te różnice? Czechy już na początku lat dziewięćdziesiątych przyjęły założenie, że będą budować jeden silny publiczny system ochrony zdrowia, wzorowany na rozwiązaniach funkcjonujących w Europie Zachodniej. Choć po 1989 r. prywatyzacja nie budziła negatywnych skojarzeń, w ochronie zdrowia postawiono na rozwój systemu publicznego. Cel był ambitny – dogonić Zachód.

– Na początku transformacji byliśmy pewni, że za trzydzieści lat będziemy już w tym samym miejscu co kraje Europy Zachodniej – wspominał podczas polsko-czeskiego szczytu zdrowotnego w Opolu prof. Petr Fiala, wiceprzewodniczący Stowarzyszenia Szpitali Czeskich i Morawskich.

Jak przyznał, celu nie udało się w pełni osiągnąć, ponieważ kraje zachodnie nadal rozwijają swoje systemy. Nie zmienia to jednak faktu, że spośród państw dawnego bloku wschodniego to właśnie Czechy są dziś najbliżej zachodnioeuropejskich standardów organizacyjnych i finansowych. Potwierdzają to również badania opinii publicznej – około 80 proc. Czechów dobrze ocenia funkcjonowanie własnego systemu ochrony zdrowia.

Polska obrała zupełnie inną drogę. Co ciekawe, w przeciwieństwie do Czech także w okresie PRL funkcjonowały prywatne gabinety oraz spółdzielnie lekarskie i lekarsko-dentystyczne. Po 1989 r. żadna siła polityczna nie sformułowała jednak ambitnego celu w rodzaju „dogonić Zachód” w obszarze ochrony zdrowia. Przeciwnie, przez wiele lat temat pozostawał na marginesie zainteresowania polityków. Kiedy po dekadzie rozpoczęto reformy, decyzje dotyczące przede wszystkim finansowania wskazywały raczej na próbę utrzymania systemu przy życiu niż jego rzeczywiste uzdrowienie i wzmocnienie.

W takich warunkach sektor prywatny rozwijał się bez większych przeszkód. Zaspokajał potrzeby części społeczeństwa, stając się swoistym by-passem dla niedomagań systemu publicznego. Jednocześnie zaczął konkurować z nim o zasoby kadrowe.

Dziś politycy coraz częściej zapowiadają próbę odwrócenia tego procesu. W kwietniu Prawo i Sprawiedliwość powołało zespół, który ma przygotować rozwiązania prowadzące do wyraźnego rozdzielenia sektora publicznego i prywatnego. Na jego czele stanął były marszałek Senatu Stanisław Karczewski, a w składzie znalazła się również była minister zdrowia Katarzyna Sójka.

Lekarze przeciw zakazom, ale za większą przejrzystością

– Pomysł rozdzielenia publicznej i prywatnej ochrony zdrowia nie jest ani nowy, ani charakterystyczny dla jednej partii politycznej. Dlatego w pierwszej kolejności zapytaliśmy polityków, czy dysponują jakimikolwiek analizami dotyczącymi skutków takich rozwiązań dla zdrowia Polaków oraz potencjalnego powstawania „białych plam” na mapie świadczeń. Nie doczekaliśmy się odpowiedzi, dlatego zapytaliśmy samych lekarzy, jak podchodzą do tego pomysłu – mówił podczas spotkania z dziennikarzami prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr n. med. Łukasz Jankowski.

Prezentowany raport „Perspektywa ’27” powstał na podstawie ankiety, którą na przełomie kwietnia i maja wypełniło 2243 lekarzy. Choć badanie nie miało charakteru reprezentatywnego, liczba respondentów pozwala na wyciągnięcie istotnych wniosków dotyczących nastrojów w środowisku.

Jak podkreślał Artur Białoszewski, ekspert Naczelnej Izby Lekarskiej i współautor raportu, celem badania nie było wyłącznie ustalenie, czy lekarze są za, czy przeciw rozdziałowi obu sektorów. Odpowiedź na to pytanie okazała się zresztą dość jednoznaczna. Twardy podział publicznej i prywatnej ochrony zdrowia popiera jedynie 15 proc. ankietowanych. Przeciwko takiemu rozwiązaniu opowiedziało się niemal 68 proc. respondentów.

Nie oznacza to jednak aprobaty dla utrzymania obecnego stanu rzeczy. Blisko 23 proc. lekarzy uważa, że osoba wykonująca określone świadczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia nie powinna świadczyć ich prywatnie, ponieważ może to prowadzić do konfliktu interesów.

Jeszcze bardziej wymowne są odpowiedzi dotyczące przejrzystości funkcjonowania systemu. Aż 72 proc. respondentów popiera rozdzielenie kolejek, harmonogramów oraz zasad rozliczeń w sektorze publicznym i prywatnym.

– Poparcie dla przejrzystości jest kilkakrotnie wyższe niż dla pełnego zakazu łączenia pracy w obu sektorach – podkreśla Artur Białoszewski. Lekarze są więc gotowi poprzeć rozwiązania ograniczające nadużycia, przede wszystkim sytuacje, w których pacjenci po wcześniejszej prywatnej konsultacji uzyskują uprzywilejowany dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Jakie warunki skłoniłyby do pracy w publicznym systemie?

Badanie pokazało również, że część lekarzy byłaby skłonna rozważyć pracę wyłącznie w publicznym systemie ochrony zdrowia. Taką możliwość dopuszcza blisko 57 proc. respondentów. Jednak dla dwóch trzecich z nich podstawowym warunkiem byłoby odpowiednio wysokie i gwarantowane wynagrodzenie.

Co oznacza „odpowiednio wysokie”? Co piąty lekarz wskazał przedział 25–30 tys. zł brutto miesięcznie. Tyle samo respondentów uznało za satysfakcjonujące wynagrodzenie w wysokości 30–40 tys. zł brutto. Ponad 15 proc. ankietowanych oczekiwałoby pensji w przedziale 40–60 tys. zł brutto. Jednocześnie co dziesiąty lekarz zadeklarował, że zaakceptowałby wynagrodzenie nieprzekraczające 20 tys. zł brutto miesięcznie.

Nie chodzi jednak wyłącznie o pieniądze. Co dziesiąty respondent zaznaczył, że niezależnie od wysokości wynagrodzenia nie zdecydowałby się na pracę wyłącznie w sektorze publicznym, jeśli nie zostałyby spełnione inne warunki.

Wśród nich najczęściej wymieniano ograniczenie biurokracji i uproszczenie dokumentacji medycznej. Taką potrzebę wskazał niemal co drugi ankietowany. Podobny odsetek respondentów podkreślał konieczność zapewnienia minimalnych norm zatrudnienia oraz racjonalnej liczby pacjentów przypadających na jednego lekarza. Wyraźnie wybrzmiewał również postulat wprowadzenia przejrzystych i atrakcyjnie wynagradzanych zasad pełnienia dyżurów oraz pracy w godzinach nadliczbowych.

Ryzyko odpływu kadr

Co się stanie, jeśli politycy zdecydują się na wprowadzenie twardego rozdziału sektorów bez spełnienia wskazywanych przez lekarzy warunków? Zdaniem respondentów skutki byłyby łatwe do przewidzenia. Lekarze zaczęliby odchodzić z sektora publicznego do prywatnego.

Jak podkreślali przedstawiciele samorządu lekarskiego, nie musiałby to być nawet proces masowy. Dla zachwiania stabilności publicznej ochrony zdrowia wystarczyłoby odejście specjalistów z kilku kluczowych dziedzin. Taki scenariusz za realny uznaje trzy czwarte uczestników badania. Blisko 60 proc. ankietowanych przewiduje, że bezpośrednim skutkiem byłoby wydłużenie kolejek do specjalistów. Pogorszyłaby się także dostępność świadczeń w mniejszych miejscowościach, szczególnie na poziomie powiatowym.

Samorząd lekarski wskazuje jednak możliwość kompromisu. Jednym z rozwiązań mogłoby być ograniczenie możliwości łączenia pracy w obu sektorach przez osoby pełniące określone funkcje kierownicze, takie jak ordynatorzy, kierownicy oddziałów czy klinik. Zdaniem przedstawicieli środowiska kluczowe znaczenie miałoby jednak uporządkowanie zasad funkcjonowania kolejek i przepływu pacjentów między systemami, a nie administracyjne ograniczanie miejsca pracy poszczególnych lekarzy.

Nowy front sporu: wynagrodzenia i kontrakty

Wiele wskazuje na to, że w najbliższych miesiącach dyskusja o lekarzach będzie dotyczyła przede wszystkim ich wynagrodzeń. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad przepisem, który umożliwi gromadzenie danych o zarobkach lekarzy – niezależnie od formy zatrudnienia – według numeru prawa wykonywania zawodu (lub numeru PESEL, bo resort chce mieć kontrolę nad umowami zawieranymi przez osoby, które nie mają PWZ). Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ma uzyskać możliwość analizowania łącznych dochodów osiąganych przez poszczególnych lekarzy.

Ministerstwo Zdrowia nie zapowiada obecnie powrotu do dyskusji o limitach wynagrodzeń kontraktowych. Warto jednak przypomnieć, że jeszcze kilkanaście miesięcy temu pojawiały się propozycje objęcia limitami wszystkich umów zawieranych przez lekarzy w publicznym systemie ochrony zdrowia. Istotne jest jednak coś innego.

Politycy nieustannie poszukują rozwiązań, które – niezależnie od barw partyjnych – mogą prowadzić do podobnych skutków. Jednym z głównych argumentów przeciwko wprowadzeniu limitów dla kontraktowców była obawa, a właściwie pewność, że część specjalistów zrezygnuje z pracy w sektorze publicznym. Najbardziej odczuliby to pacjenci.

Nie można wykluczyć, że temat powróci. Trudno bowiem zakładać, że dane o wynagrodzeniach będą gromadzone bez zamiaru ich późniejszego wykorzystania. Do dyskusji regularnie wracają nie tylko decydenci, ale również związki zawodowe, szczególnie przy okazji debat o ustawie regulującej minimalne wynagrodzenia w ochronie zdrowia.

Przedstawiciele części organizacji pracowniczych zarzucają resortowi zdrowia zbyt daleko idące ustępstwa wobec środowiska lekarzy kontraktowych. Niewykluczone więc, że agregowanie danych według numeru prawa wykonywania zawodu stanie się początkiem szerszej debaty o zasadach wynagradzania i organizacji pracy w ochronie zdrowia.

Choć w tym roku Ministerstwu Zdrowia nie udało się przeprowadzić zmian tzw. ustawy podwyżkowej, trudno przypuszczać, by temat zniknął z agendy. Nawet tegoroczne podwyżki, które najprawdopodobniej zostaną zrealizowane w ograniczonym zakresie, mogą stać się pretekstem do wznowienia dyskusji.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ma przedstawić warianty rekomendacji 9 czerwca. Jeszcze przed publikacją dokumentu nieoficjalnie mówiło się o dwóch scenariuszach: minimalnym, wartym około 3,5 mld zł, oraz rozszerzonym, obejmującym dodatkowo korektę części wycen świadczeń za niespełna miliard złotych więcej.

W obu wariantach środki mają pokryć podwyżki dla pracowników etatowych, których wynagrodzenia pozostają poniżej poziomów określonych ustawowo. Szpitale nie otrzymają natomiast dodatkowych pieniędzy na wzrost wynagrodzeń pracowników zatrudnionych na kontraktach.

Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia sygnalizuje – choć jeszcze bez żadnych konkretów – potrzebę ograniczenia udziału kosztów pracy w budżetach szpitali. Według resortu sytuacja, w której placówki przeznaczają na wynagrodzenia 85, 90, a nawet 100 proc. przychodów z kontraktów, jest jedną z przyczyn pogłębiającego się kryzysu finansowego i pogarszającej się dostępności świadczeń.

W środowisku ochrony zdrowia mówi się, że docelowo koszty pracy mogłyby stanowić od 60 do 75 proc. budżetu szpitala w zależności od poziomu referencyjności placówki. Taka zmiana mogłaby stać się również impulsem do konsolidacji części podmiotów leczniczych.

Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6/2026