Nadchodzi koniec Ministerstwa Zdrowia? Prezydent podpisał ważną ustawę

Świat nie lubi pustki. Gdy jedni debatują, inni podejmują decyzje. W dniu 23.08.2019 r. Prezydent RP podpisał ustawę o realizowaniu usług społecznych przez centrum usług społecznych. To pierwszy wyczekiwany krok na drodze do całościowego traktowania polityki zdrowotnej i społecznej.

Prezydent RP Andrzej Duda. Foto: Mariusz Tomczak

Nie ma chyba kraju na świecie, gdzie inicjatywy horyzontalne rządu przyjmowałyby się z łatwością, odpowiadając sprawnie na narodowe wyzwania społeczne i gospodarcze. Z drugiej strony to właśnie w zarządzaniu horyzontalnym państwem pokłada się od ćwierćwiecza największą nadzieję na podniesienie efektywności i skuteczności zarządzania  w odpowiedzi na rosnące potrzeby i wymagania ludności.

W 2004 r. Inspektor Generalny Kanady pisał: „Chociaż w ostatnim czasie nastąpiła pewna poprawa, większość podejścia rządu federalnego do inicjatyw horyzontalnych nadal opiera się na zasadzie jednostkowych przypadków. Agencje centralne nie określiły warunków, które wymagają inicjatywy horyzontalnej i sposobu zarządzania. Nie opracowały one wystarczająco specjalistycznych narzędzi zarządzania, rozliczalności i koordynacji wysiłków federalnych w ramach takich inicjatyw i poczyniły niewielkie postępy w opracowywaniu środków finansowania programów horyzontalnych.”

Polska na tle działań podejmowanych od lat przez Kanadę, Australię, Nową Zelandię, czy demokracje europejskie nie ma w dziedzinie zarządzania horyzontalnego państwem wiele do zaoferowania. Zbyt często w ostatnim ćwierćwieczu poszczególne resorty były przedmiotem targu politycznego, podziału wpływów, aby mogły następnie efektywnie współpracować w realizacji inicjatyw horyzontalnych. Poszukując miejsca Polski na wykresie obrazującym model dojrzałości rządowego zarządzania projektami musiałbym wskazać, że w ochronie zdrowia Polska znajduje się na poziomie początkowym lub lokalnym nie przebijając silosów organizacji, instytucji, struktur zarządzania.

Wyjątek stanowi e-zdrowie, które po latach zakleszczenia odzyskuje horyzontalną wizję i odpowiadający jej model zarządzania. Tymczasem elementarny rozsądek podpowiada, że w efektywności zarządzania państwem powinniśmy już dawno osiągnąć poziom rządowy, czy nawet wspomagający. O poziomie optymalizującym nie marzę. Nie umniejszając lat wysiłków Ministerstwa Inwestycji i Rozwoju, słowa Inspektora Generalnego Kanady niestety doskonale pasują do obecnej sytuacji Polski.

Patrząc z tej perspektywy ustawa o realizowaniu usług społecznych przez centrum usług społecznych jest absolutnym prekursorem tworzącym ramy prawne i organizacyjne zarządzania horyzontalnego usługami społecznymi na styku ochrony zdrowia, opieki społecznej, ochrony środowiska, edukacji i szeregu innych obszarów życia ważnych dla lokalnych społeczności. Dzięki ustawie Polska ma szansę dołączyć do światowego nurtu zarządzania usługami publicznymi, w którym rządy transformują swoje struktury zarządzania burząc ministerialne obwarowania. Odzyskujemy szansę na to, by działania takie jak niesławny protest ministra sportu sprzed czterech lat przeciw projektowi ustawy o zdrowiu publicznym, motywowany obroną błędnie pojmowanego „własnego” budżetu, nie kompromitowały już więcej naszego państwa.

Ustawa nie rozwiązuje oczywiście wszystkich problemów. Podejmuje jednak jeden z najważniejszych – współpracę w realizacji usług publicznych na poziomie lokalnym. Zgodnie z jej brzmieniem centra usług społecznych będą nowymi fakultatywnymi jednostkami organizacyjnymi gmin tworzonymi w celu „zaspokajania przez gminę potrzeb wspólnoty samorządowej w zakresie określonych usług społecznych oraz koordynacji tych usług”. Nie byłoby w tym nic nadzwyczajnego, gdyby nie nowatorskie w polskich warunkach – idące w poprzek ministerialnych silosów – horyzontalne spojrzenie na usługi społeczne. Zaliczono do nich bowiem nie tylko takie obszary jak polityka prorodzinna, wspieranie rodziny, osób niepełnosprawnych, piecza zastępcza, pomoc społeczna, kultura, czy pobudzanie aktywności obywatelskiej, ale także promocję i ochronę zdrowia, edukację publiczną, kulturę fizyczną, ochronę środowiska, przeciwdziałanie bezrobociu oraz reintegrację zawodową i społeczną. Jest to konstelacja usług sprzężonych z ochroną zdrowia, o której resortowej dekompozycji eksperci mówią w Polsce od reformy 1999 r.

Aby nie było wątpliwości, w jakim zakresie ochrona zdrowia jest usługą społeczną, ustawa określa, że usługami społecznymi są działania podejmowane w szczególności na podstawie ustaw: o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o ochronie zdrowia psychicznego i oczywiście o zdrowiu publicznym. Podobnie jednoznacznie powołuje ustawy regulujące kwestie sportu, oświaty i pozostałe wymieniony obszary. Nic dodać, nic ująć. Tym, którzy sądziliby, że centrum usług społecznych to inicjatywa wyłącznie o lokalnym gminnym charakterze spieszę wyjaśnić, że Centrum może realizować nie tylko usługi społeczne będące zadaniami własnymi gminy, ale także wypełniać zadania z zakresu administracji rządowej zlecone gminie. Centrum może także realizować usługi społeczne będące zadaniami własnymi powiatu oraz zadaniami z zakresu administracji rządowej zleconymi powiatowi.

Dodajmy, że jedno Centrum może być utworzone na potrzeby większej liczby gmin przyjmując formę inicjatywy terytorialnej. W połączeniu ze wspomnianymi zadaniami zleconymi gminie i powiatowi, Centrum uzyskało wszelkie umocowania, aby realizować na poziomie lokalnym globalną politykę społeczną zgodnie ze Strategią zarządzania rozwojem Polski przyjętą przez Radę Ministrów jesienią 2018 r.

Jeśli chodzi o zadania i priorytety Centrum będą one wynikać z programu usług społecznych przyjętego przez Radę gminy, sporządzonego na podstawie analizy potrzeb i możliwości wspólnoty samorządowej. Opracowanie diagnozy potrzeb i potencjału wspólnoty samorządowej w zakresie usług społecznych jest zadaniem Centrum. Od strony wykonawczej formalnym realizatorem tak opracowanego programu usług społecznych jest Centrum. Wykonawcą może być urząd gminy, inna jednostka organizacyjna gminy, w tym samo Centrum lub podmioty zewnętrzne. Ustawa zalicza do nich organizacje pozarządowe lub inne podmioty prowadzące działalność o charakterze pożytku publicznego, podmioty wyłonione na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych i – co przełomowe z perspektywy ochrony zdrowia – podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej.

Ustawa wymienia katalog zasad, jakimi kieruje się Centrum przy realizacji swoich zadań. Ten swoisty kanon tworzą zasady: powszechności, podmiotowości, jakości, kompleksowości, współpracy, wzmacniania więzi społecznych oraz – co niezmiernie ważne, ze względu na wąski zakres specjalizacji i ograniczoną lokalną dostępność usług zdrowotnych – zasadę pomocniczości. Muszę przyznać, że ten kanon zasad i odwołanie do wartości konstytucyjnych, budzi mój najdalej idący szacunek. Oby udało się tych zasad dotrzymać! W ten sposób Centrum staje się lokalnym lub zależnie od zasięgu jego działania terytorialnym koordynatorem, a w pewnym zakresie także płatnikiem usług zdrowotnych. Bardzo to intrygująca koncepcja i warto obserwować jej rozwój. Oczywiste pytanie to skąd gmina czy powiat ma brać na takie działania środki?

Ustawa nie wskazuje nowych źródeł finansowania. Raczej definiuje warunki, jak wykorzystać dotychczas dostępne źródła w lepszy, bardziej kompletny, efektywny i skoordynowany sposób. W uzasadnieniu do projektu ustawy czytamy, że Centra będą finansowane z funduszy własnych gmin. Zbyt wielu środków na ochronę zdrowia tu nie znajdziemy.  Dodatkowe środki mogą pochodzić z budżetu państwa w zakresie realizacji zadań z obszaru pomocy społecznej oraz ewentualnie innych zadań z zakresu administracji rządowej zleconych gminie, które zostaną przekazane do realizacji Centrum. Rodzi się w ten sposób interesujące narzędzie realizacji globalnej polityki publicznej, np. w ochronie zdrowia, na poziomie terytorialnym. Dla porządku dodajmy, że gmina będzie mogła również pozyskiwać dotacje celowe do 80% ponoszonych kosztów z budżetu państwa (np. z ewentualnych programów rządowych) na utworzenie i utrzymanie Centrum. Ponadto, gmina, która utworzyła Centrum, będzie mogła ubiegać się o dofinansowanie realizacji usług społecznych w ramach projektów unijnych oraz z innych źródeł grantowych. Środki unijne mogą tym samym w początkowych latach okazać się głównym źródłem rozwoju Centrów.

Bez względu na ogrom pytań, jakie rodzą się w kontekście centrum usług społecznych, traktuję tę ustawę jako kluczową inicjatywę w zakresie integracji usług społecznych i zdrowotnych oraz realizacji polityk publicznych na poziomie lokalnym i terytorialnym. Zmienia się na naszych oczach rola Ministerstwa Zdrowia. Szkoda więc, że w oficjalnym komunikacie Kancelarii Prezydenta RP z uroczystości podpisania ustawy, wśród obecnych nie możemy odnaleźć obok Jerzego Kwiecińskiego, Ministra Inwestycji i Rozwoju oraz Kazimierza Kuberskiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia. Obecność Ministra Zdrowia symbolizowałaby wsparcie resortu dla nowej koncepcji horyzontalnego zarządzania usługami publicznymi. Gra idzie bowiem nie o strefy wpływu, a o zdrowie i dobrostan pokoleń.

Projekt ustawy został przygotowany przez Kancelarię Prezydenta RP i ekspertów z Narodowej Rady Rozwoju. Prace nad projektem ustawy koordynował prof. Marek Rymsza.

Robert Mołdach, IZiD