Prof. Marcin Adamczak: Nerki chorują po cichu

Przewlekła choroba nerek może przez lata nie dawać wyraźnych objawów, a nieleczona skraca życie i zwiększa ryzyko zawału, udaru czy niewydolności serca. Prof. Marcin Adamczak, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak przekonuje, że mamy dziś proste badania i nowoczesne leki, ale największym problemem pozostaje zbyt późne rozpoznanie choroby.

Ocenia się, że 4,5 mln Polaków cierpi na przewlekłą chorobę nerek, ale 95 proc. z nich nie ma o tym pojęcia. Jak to możliwe?

We wczesnych stadiach przewlekła choroba nerek (PChN) przebiega bezobjawowo. Opisy w podręcznikach dotyczą najczęściej zaawansowanej mocznicy, w której możliwości zahamowania PChN są bardzo ograniczone i chory wymaga już leczenia nerkozastępczego. Jednym z nielicznych, choć nieswoistych objawów w początkowym okresie może być wzrost ciśnienia tętniczego.

Ponieważ występuje powszechnie, nie wiąże się tego objawu z chorobą nerek. W efekcie diagnostyki nefrologicznej nie podejmuje się odpowiednio wcześnie, choroba pozostaje nierozpoznana, czego konsekwencje są bardzo poważne. Nieleczona PChN skraca życie. Szacuje się, że w Polsce z jej powodu umiera rocznie około 80 tys. osób.

Co istotne, zgony te niezmiernie rzadko są następstwem samej mocznicy, gdyż leczenie nerkozastępcze jest w Polsce dostępne dla wszystkich pacjentów, którzy tego wymagają. Najczęściej umierają oni z powodu chorób układu krążenia, jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy też niewydolność serca. Wyniki jednego z badań wskazują, że u chorych na PChN z szacowanym przesączaniem kłębuszkowym (eGFR) poniżej 30 ml/min/1,73 m² lub z zespołem nerczycowym ryzyko zgonu jest nawet dwukrotnie wyższe niż u chorych z nowotworem złośliwym bez przerzutów. To pokazuje, z jaką skalą problemu mamy do czynienia.

Jak ważne jest to szacowane przesączanie kłębuszkowe?

Jest podstawowym parametrem służącym do oceny czynności nerek. Określa ich zdolność do filtrowania krwi, czyli usuwania produktów przemiany materii i utrzymywania prawidłowej gospodarki wodno-elektrolitowej. W praktyce klinicznej eGFR jest wyliczany na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy z uwzględnieniem wieku i płci pacjenta, a wynik wyrażany jest w ml/min/1,73 m² powierzchni ciała. Jest stosowany zarówno w rozpoznawaniu przewlekłej choroby nerek, jak i do oceny stopnia jej zaawansowania.

Oznaczenia eGFR i ACR powinny stanowić element rutynowych badań profilaktycznych i być zlecane nie tylko przez nefrologów, ale także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, medycyny pracy oraz specjalistów opiekujących się pacjentami z innymi chorobami przewlekłymi. Ponieważ zdecydowana większość chorujących na PChN nie jest tego świadoma, konieczne jest upowszechnienie tych badań przesiewowych. Wczesne rozpoznanie pozwala często uniknąć leczenia nerkozastępczego lub przeszczepienia nerki.

Jak w takim razie wcześnie wykryć, że z nerkami dzieje się coś złego?

Za pomocą prostych i powszechnie dostępnych badań laboratoryjnych. Warunkiem jest jednak ich regularne wykonywanie, szczególnie u osób należących do grup ryzyka PChN. Podstawą diagnostyki są dwa badania, które należy interpretować łącznie.

Pierwszym jest ocena szacowanego przesączania kłębuszkowego (eGFR), obliczanego na podstawie stężenia kreatyniny we krwi z uwzględnieniem wieku i płci chorego. Drugim – oznaczenie stosunku wydalania albuminy do kreatyniny w próbce moczu porannego (ACR, albumin-to-creatinine ratio), pozwalające wykryć zwiększone wydalanie albuminy z moczem. Oba te parametry dostarczają uzupełniających się informacji.

U części chorych z PChN obserwuje się zmniejszenie eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m², przy prawidłowym wydalaniu albuminy. U innych natomiast funkcja filtracyjna nerek pozostaje zachowana, ale występuje zwiększona albuminuria, definiowana jako ACR ≥ 30 mg/g. Dopiero łączna ocena eGFR i ACR pozwala na wiarygodne rozpoznanie oraz ocenę stopnia zaawansowania choroby.

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości badania te należy powtórzyć po co najmniej trzech miesiącach, aby wykluczyć stany chorobowe, w których doszło do ostrego uszkodzenia nerek, lub takie sytuacje, w których z innych powodów, takich jak intensywny wysiłek fizyczny, gorączka czy infekcja, przejściowo mogło wystąpić zwiększenie wydalania albuminy z moczem.

Szczególnie znaczenie, zwłaszcza u młodszych pacjentów, ma oznaczenie ACR. Jest to badanie czułe i swoiste, wykonywane z pojedynczej, porannej próbki moczu. Jest szeroko dostępne, niedrogie i może być zlecane zarówno przez lekarza POZ, jak i lekarzy specjalistów. W laboratoriach prywatnych jego koszt wynosi około 25–30 zł.

Kto jest w grupie zwiększonego ryzyka PChN?

Do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju PChN należą przede wszystkim pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, otyłością, chorobami reumatologicznymi oraz chorobami układu krążenia. Istotnym czynnikiem ryzyka jest również rodzinne występowanie schyłkowej niewydolności nerek, przebyte ostre uszkodzenie nerek oraz stan przedrzucawkowy w wywiadzie położniczym. U wszystkich tych osób co najmniej raz w roku powinny być wykonywane wspomniane badania przesiewowe – eGFR oraz ACR, co daje szansę znacząco zwiększyć wykrywalność PChN.

Na czym polega leczenie?

Aktualna farmakologiczna nefroprotekcja opiera się na lekach przeciwnadciśnieniowych, lekach zmniejszających aktywność układu renina–angiotensyna, tj. inhibitorach enzymu konwertującego i antagonistach receptora angiotensyny, inhibitorach SGLT2 oraz stosowaniu wodorowęglanu sodu u chorych z często występującą w PChN kwasicą metaboliczną. Dodatkowo u chorych z cukrzycą typu 2 i z PChN w nefroprotekcji znajduje zastosowanie niesteroidowy antagonista receptorów mineralokortykoidowych, czy też agonista receptora GLP-1.

Leczenie nefroprotekcyjne wspomagają nowoczesne leki wiążące potas w przewodzie pokarmowym, przeznaczone do leczenia hiperkaliemii, która w przeszłości uniemożliwiała stosowanie w pełnych dawkach leków zmniejszających aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron. Czekamy na wprowadzenie do leczenia nefroprotekcyjnego nowych klas leków będących obecnie przedmiotem badań klinicznych, takich jak aktywatory rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej, inhibitory syntazy aldosteronu czy antagoniści receptorów endoteliny.

Czyli narzędzia są, tylko trzeba je odpowiednio wykorzystać?

Zdecydowanie tak. Dysponujemy dziś zarówno prostymi narzędziami diagnostycznymi, jak i skutecznymi lekami, które spowalniają postęp PChN. Duże znaczenie ma szeroko pojęta edukacja – nie tylko pacjentów, ale i lekarzy wszystkich specjalności, studentów kierunków medycznych oraz osób odpowiedzialnych za organizację ochrony zdrowia.

Polskie Towarzystwo Nefrologiczne od lat podejmuje działania na rzecz podnoszenia świadomości wczesnego wykrywania PChN. Uczestniczy w pracach parlamentarnych dotyczących ochrony zdrowia, angażuje się w działania edukacyjne oraz wspólnie z Ogólnopolskim Stowarzyszeniem „Moje Nerki” patronuje inicjatywom promującym badania przesiewowe w tym kierunku. Są to ważne działania, ale są potrzebne nowe inicjatywy, które zwiększą wykrywalność choroby.

Jaką strategię należałoby przyjąć, aby zrealizować te cele?

Powinna ona opierać się na kilku uzupełniających się filarach. Pierwszym i najważniejszym jest wspomniana już wczesna diagnostyka. Drugim poprawa dostępności do nefrologa (obecnie na konsultację nefrologiczną czeka się 120 dni), co wymaga odpowiedniego finansowania świadczeń i zwiększenia liczby nefrologów. W Polsce pracuje około tysiąca specjalistów nefrologii, a ich liczba maleje. Prawie 30 proc. z nich ma ponad 55 lat, a liczba lekarzy specjalizujących się w tej dziedzinie nie gwarantuje pełnej wymiany pokoleniowej. W krajach zachodnich jest ich dwukrotnie więcej.

Trzecim filarem jest modyfikacja sposobu leczenia nerkozastępczego, odpowiadająca wyzwaniom współczesności. Obecnie dominuje hemodializoterapia wykonywana w stacjach dializ. Hemodializa w domu nie jest dostępna m.in. z powodu luk legislacyjnych. Hemodiafiltracja, która jest bardziej efektywną odmianą hemodializoterapii, jest w Polsce stosowana tylko u około 12 proc. chorych, a z alternatywnej metody leczenia nerkozastępczego, tj. dializoterapii otrzewnowej, korzysta jedynie około 3,6 proc. z nich (w krajach UE odsetek ten wynosi 12–30 proc.).

Tymczasem w ciągu trzech pierwszych lat leczenia nerkozastępczego metoda ta daje lepsze wskaźniki przeżycia i jakości życia niż hemodializoterapia. Umożliwia też leczenie w domu, zapewniając większą swobodę chorym i ułatwiając utrzymanie aktywności zawodowej.

Elementem strategii powinno być również zwiększenie dostępności do przeszczepienia nerki. Transplantacja jest najbardziej efektywną klinicznie metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek, a także rozwiązaniem bardziej opłacalnym ekonomicznie niż wieloletnia dializoterapia. Dlatego pacjentów należy częściej kwalifikować do tego zabiegu jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii i konsekwentnie promować ideę dawstwa żywego. Warunkiem powodzenia tych działań jest jednak finansowanie nefrologii uwzględniające realną wycenę procedur nefrologicznych, która odzwierciedlałaby rzeczywiste koszty diagnostyki i leczenia.

Polskie Towarzystwo Nefrologiczne przygotowuje obecnie kompleksowy program działań na rzecz poprawy opieki nefrologicznej w Polsce. Dokument ten będzie zawierał rekomendacje dotyczące profilaktyki, diagnostyki, leczenia oraz organizacji opieki nad pacjentami z PChN i liczymy, że będzie stanowić punkt wyjścia do systemowych zmian w nefrologii.

Kiedy lekarze bezwzględnie powinni kierować pacjenta do nefrologa?

Głównie w przypadku wystąpienia zespołu nerczycowego, współistnienia białkomoczu i krwinkomoczu, szybko postępującego pogorszenia czynności nerek oraz stwierdzenia mnogich torbieli nerek. Konsultacji specjalistycznej wymagają też chorzy z istotnym obniżeniem eGFR oraz wszyscy, u których istnieje podejrzenie pierwotnego lub wtórnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Aby ich zidentyfikować, u każdego chorego z uprzednio rozpoznaną PChN należy w ramach POZ lub poradni specjalistycznych wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i badanie ogólne moczu z oceną osadu moczu.

Niestety, pacjenci wciąż zbyt rzadko są kierowani do nefrologa odpowiednio wcześnie. Tymczasem dokonał się ogromny postęp w leczeniu celowanym przyczyn PChN. Pojawiły się nowoczesne terapie, a dostępne w Polsce programy lekowe pozwalają skuteczniej leczyć choroby nerek.

W ciągu ostatnich 12 lat Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency – EMA) zarejestrowała 20 nowych preparatów stosowanych w leczeniu chorych z PChN. Ich skuteczność jest jednak uwarunkowana odpowiednio wcześnie postawionym rozpoznaniem w celu zidentyfikowania przyczyny PChN (obejmującej często biopsję nerki) i rozpoczęcia celowanego leczenia.

A co z profilaktyką chorób nerek?

W profilaktyce obowiązuje prosta zasada: to, co jest dobre dla serca, jest dobre dla nerek. Oznacza to przede wszystkim prowadzenie zdrowego stylu życia – regularną aktywność fizyczną, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, zbilansowanej diety z eliminacją żywności wysoko przetworzonej oraz skuteczną kontrolę ciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych, a także unikanie palenia tytoniu czynnego i biernego.

Coraz więcej danych wskazuje na rolę czynników środowiskowych oraz zagrożenia wynikające z nadużywania leków dostępnych bez recepty – jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory pompy protonowej czy też preparaty witaminy D mogące prowadzić do hiperkalcemii i wapnicy nerek. Leki te są stosowane często bez kontroli lekarskiej i bez wskazań klinicznych.

Polskie Towarzystwo Nefrologiczne przykłada dużą wagę do konferencji. Dlaczego?

Konferencje naukowe są jednym z ważnych elementów działalności PTN. Zapraszamy na nie wykładowców reprezentujących różne dyscypliny medyczne (m.in. kardiologię, hipertensjologię, diabetologię czy też reumatologię). Jednej z tegorocznych konferencji PTN, która odbyła się w czerwcu br. w Krakowie, po raz pierwszy towarzyszyła Ogólnopolska Konferencja Nefrologicznych Studenckich Kół Naukowych, w której udział wzięli studenci z ośmiu uczelni medycznych.

Zależy nam, aby już na etapie studiów zainteresować przyszłych lekarzy nefrologią i zachęcić ich do wyboru tej specjalizacji. Również po raz pierwszy Towarzystwo wręczyło Nagrody PTN – „Złote Nefrony”, przyznawane osobom lub instytucjom, które w istotny sposób przyczyniają się do rozwoju nefrologii poprzez edukację, popularyzację wiedzy, wspieranie innowacji oraz budowanie współpracy między nauką, medycyną i środowiskiem pacjentów.

A działalność międzynarodowa?

Od dwóch lat wszyscy członkowie PTN są jednocześnie członkami European Renal Association (ERA), co umożliwia szybkie wdrażanie europejskich standardów diagnostyki i leczenia do codziennej praktyki klinicznej w Polsce. ERA jest jedną z największych i najbardziej prestiżowych organizacji nefrologicznych na świecie i przynależność do niej otwiera nowe możliwości rozwoju zawodowego, w tym dostęp do programów stypendialnych, materiałów edukacyjnych i czasopism naukowych, a także stwarza preferencyjne warunki uczestnictwa w kongresach i szkoleniach.

Zrzesza ponad 30 tys. specjalistów z około 50 krajów i odgrywa kluczową rolę w tworzeniu wytycznych, rozwoju badań naukowych oraz kształceniu lekarzy w zakresie nefrologii, dializoterapii i transplantologii. Oprócz corocznego kongresu ERA organizuje mniejsze spotkania edukacyjne. Jedno z najbliższych, tzw. ERA Education, odbędzie się w Krakowie w dniach 1-2 października 2027 r. we współpracy z PTN.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2026