Siła zaczyna się na talerzu

To, co znajduje się na talerzu przed operacją, może mieć równie duże znaczenie jak to, co wydarzy się na sali operacyjnej.

Nie bez powodu przygotowanie żywieniowe jest jednym z czterech filarów prehabilitacji. – To bardzo ważny element przygotowania do zabiegu operacyjnego czy leczenia onkologicznego, ponieważ odpowiednio odżywiony organizm lepiej toleruje terapię i szybciej wraca do codziennego funkcjonowania – mówi dr n. med. Dagmara Bogdanowska-Charkiewicz z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, pełnomocniczka rektora UMB ds. leczenia żywieniowego.

Jadłospis musi być empatyczny

Zanim pacjent otrzyma zalecenia żywieniowe, należy ustalić jego punkt wyjścia oraz rzeczywiste potrzeby. – Ocena stanu odżywienia nie może ograniczać się do obliczenia BMI. Obejmuje również screening niedożywienia, analizę zmian masy ciała, sposobu żywienia, występujących dolegliwości oraz, jeśli istnieje taka możliwość, ocenę składu ciała ze szczególnym uwzględnieniem masy mięśniowej. Niezwykle istotna jest także ocena siły i sprawności pacjenta, ponieważ prawidłowe BMI nie wyklucza niedożywienia ani utraty mięśni – tłumaczy dr n. med. Marta Lewandowicz-Czarnecka, dietetyk kliniczny i wykładowca Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jak dodaje, w ramach oceny stanu odżywienia przeprowadzany jest szczegółowy wywiad. Między innymi padają pytania, czy w ostatnim czasie wystąpiła u pacjenta niezamierzona utrata masy ciała, zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu i pogorszenie apetytu. – Posiłkujemy się kwestionariuszami. W warunkach szpitalnych mamy do dyspozycji NRS lub SGA, a także skalę MNA w przypadku osób starszych. Nieprawidłowy wynik powinien prowadzić do pogłębionej diagnostyki i zaplanowania konkretnej interwencji żywieniowej – dodaje dietetyczka.

Przy ustalaniu zaleceń żywieniowych bierze się również pod uwagę możliwości i ograniczenia pacjenta, np. czy może gryźć, żuć, bezpiecznie przełykać, czy czuje ból, czy sam musi przyrządzać posiłki. – Zawsze staramy się proponować posiłki zbliżone do tych, które jadł dotychczas. Jadłospis musi być empatyczny – podkreśla Marta Lewandowicz-Czarnecka.

Znaczenie mają również rodzaj planowanego leczenia lub zabiegu oraz czas pozostały do jego rozpoczęcia. Optymalny program prehabilitacji trwa zazwyczaj 4 –6 tygodni, jednak nawet krótszy okres może zostać wykorzystany na poprawę sposobu żywienia.

W niektórych sytuacjach przygotowanie powinno trwać dłużej, na przykład u chorych wymagających bezpiecznej redukcji masy ciała przed zabiegiem. – Jeśli pacjent choruje na otyłość i wymaga schudnięcia przed operacją, dajmy mu na to czas. Szybka utrata masy ciała w krótkim czasie może przynieść więcej szkody niż pożytku, bo wówczas zazwyczaj najwięcej traci się tkanki mięśniowej. Celem nie jest po prostu niższa liczba na wadze, lecz poprawa stanu metabolicznego, sprawności i bezpieczeństwa leczenia – wyjaśnia ekspertka.

Co ma dieta do operacji

Plan interwencji żywieniowej jest zindywidualizowany. Jak zauważa dr n. o zdr. Natalia Mogiłko, dietetyk kliniczny w Zespole ds. Żywienia Klinicznego w Szpitalu Zdrowie w Kwidzynie, inaczej wygląda interwencja w przypadku pacjenta niedożywionego, inaczej z otyłością sarkopeniczną, a inaczej u chorującego na otyłość, ale bez otyłości sarkopenicznej.

– Do naszej szpitalnej poradni prehabilitacyjnej trafiają głównie pacjenci zagrożeni niedożywieniem albo wymagający redukcji masy ciała. Część z nich jest szczerze zdziwiona, że żywienie ma znaczenie dla powodzenia zabiegu, choćby w kwestii dostarczenia organizmowi białka i innych składników wpływających na gojenie się ran czy błonnika, który jest ważny pod względem mikrobioty jelitowej – mówi Natalia Mogiłko.

Zdarza się, że pacjenci nie widzą potrzeby konsultacji dietetycznej, ale jak już odbędą poradę, to przyznają, że dowiedzieli się wielu wartościowych informacji. – Znacząca część pacjentów bierze sobie do serca nasze zalecenia. Prehabilitacja staje się dla nich impulsem do zmiany stylu życia, bo zauważyli, że dzięki modyfikacji jadłospisu lepiej się czują, są aktywniejsi – dodaje dietetyczka.

Niedożywieniowe komplikacje

Jednym z największych problemów dotykających pacjentów jest niedożywienie. – Wyniki badań naukowych prowadzonych na całym świecie pokazują, że co trzeci pacjent, który trafia do szpitala, jest albo niedożywiony albo w wysokim ryzyku żywieniowym. To ogromny problem. Niedożywienie może opóźniać gojenie ran i obniżać odporność, przez co zwiększa się ryzyko infekcji, i to nie tylko w zakresie zakażenia rany, ale też np. wzrasta ryzyko zachorowalności na zapalanie płuc. Niedobory białkowe pogłębiają sarkopenię, czyli postępującą utratę masy i siły mięśniowej, co bezpośrednio upośledza zdolność poruszania się – tłumaczy Dagmara Bogdanowska-Charkiewicz.

Lekarka zwraca też uwagę, że niedożywienie wpływa negatywnie na wydolność oddechową w trakcie znieczulenia ogólnego, co ma bardzo istotne znaczenie w przypadku pacjentów, których czeka operacja.

– Niedożywienie to stan, który trzeba poprawić przed planowaną terapią. Natomiast jeżeli pacjent zgłasza się do szpitala na operację i dopiero wówczas okazuje się, że jest niedożywiony, to warto rozważyć odroczenie zabiegu do czasu, kiedy zostaną włączone chociaż podstawowe interwencje żywieniowe. Tam, gdzie można poczekać, warto to zrobić – podkreśla Dagmara Bogdanowska-Charkiewicz.

Do grupy pacjentów w dużym ryzyku niedożywienia lub już niedożywionych należą m.in. osoby chorujące onkologicznie i cierpiący z powodów gastroenterologicznych, z przewlekłymi chorobami układu pokarmowego. Co ważne, pacjent niedożywiony nie zawsze rzuca się w oczy. W przypadku otyłości sarkopenicznej mamy nadmiar tkanki tłuszczowej z jednoczesną zmniejszoną masą i siłą mięśniową. Tacy pacjenci często wyglądają „dobrze”, ale w rzeczywistości są niedożywieni.

Przechytrzyć sytość

Interwencja żywieniowa u osób niedożywionych polega na wprowadzeniu diety dostosowanej pod względem zapotrzebowania na energię oraz składniki odżywcze, z odpowiednią proporcją białka, węglowodanów, zdrowych tłuszczów, a także witamin, pierwiastków śladowych. – To także zwrócenie uwagi na formuły immunomodulujące, które mają dodatkowo pobudzić do działania układ odpornościowy – mówi Natalia Mogiłko.

Częstym problemem zwłaszcza u pacjentów niedożywionych jest to, że szybko odczuwają sytość. – W takiej sytuacji fortyfikujemy posiłki, czyli zamykamy w małej objętości jak najwyższą wartość odżywczą. Są na to różne sposoby, np. zamieniamy mleko na śmietankę, zamiast twarogu chudego dajemy twaróg półtłusty/tłusty, dodajemy do posiłków orzechy, awokado, masło orzechowe, produkty z dużą zawartością białka. Również tłuszcz pozwala łatwo podnieść kaloryczność posiłku, ale jego nadmierna ilość może nasilać wczesną sytość, nudności, opóźniać opróżnianie żołądka albo pogarszać tolerancję ze strony przewodu pokarmowego – wyjaśnia Marta Lewandowicz-Czarnecka.

Pacjentom, którzy szybko odczuwają sytość, doradza, aby spożywali posiłki na dużych talerzach – ta sama objętość na małym talerzu dużo bardziej przeraża niż identyczna ilość podana na większym naczyniu.

Zdarza się, że pomimo wysiłków dieta doustna nie wystarcza i trzeba wesprzeć pacjenta doustnymi suplementami odżywczymi (ONS), zaliczanymi do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego. – Niestety ONS-y nie są refundowane. Uważam, że to powinno się zmienić w przypadku niektórych grup chorych, na przykład u pacjentów z chorobami onkologicznymi lub nieswoistymi zapalanymi chorobami jelit, jeśli czeka ich operacja czy inne obciążające leczenie – uważa Dagmara Bogdanowska-Charkiewicz.

Czasem jednak i taka interwencja to za mało. – Dla pacjentów, którzy nie mogą odżywiać się drogą naturalną lub odżywiają się niedostatecznie i u których rozwija się niedożywienie, bo dotychczasowe metody modyfikacji diety okazały się niewystarczające, jedynym sposobem postępowania jest zastosowanie leczenia żywieniowego przez sztuczną drogę do przewodu pokarmowego (dojelitowo) albo dożylną (pozajelitowo). Wśród pacjentów naszego ośrodka, wymagających takiego sposobu żywienia, są również chorzy, których czeka operacja – mówi dr n. med. Marek Kunecki, kierownik Centrum Leczenia Żywieniowego w WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi.

I dodaje: – Są to między innymi osoby z rozpoznaniem nowotworu głowy i szyi, u których w okresie przedoperacyjnym szybko rozwija się ciężkie niedożywienie. Skutecznie i bezpieczne leczenie tych pacjentów, wykorzystujące zwykle agresywne terapie, takie jak rozległa operacja, chemioterapia czy radioterapia, wymaga zadbania o ich stan odżywienia i zapobiegania utracie masy ciała już od chwili ustalenia rozpoznania.

Co zalecają eksperci

Zgodnie z „Rekomendacjami w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego”, które ukazały się w 2023 r. w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” czytamy m. in. że:

• „przesiewowa ocena stanu odżywienia pacjenta powinna się odbyć na jak najwcześniejszym etapie leczenia w celu szybkiego wykrycia pacjentów z zaburzeniami stanu odżywienia i podwyższonym ryzykiem żywieniowym oraz na podstawie decyzji o pogłębieniu oceny stanu odżywienia i wdrożeniu odpowiedniej interwencji żywieniowej”;
• „u pacjentów bez niedożywienia oraz z niewielkim niedożywieniem bez ograniczeń podaży doustnej zalecenia mogą opierać się na odpowiednich poradnikach, stronach internetowych czy aplikacjach; u pacjentów ze średnim i ciężkim niedożywieniem zalecane jest wprowadzenie żywienia klinicznego pod kontrolą lekarza, a u pacjentów z każdą postacią niedożywienia zaleca się wsparcie dietetyka”.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2026