Rząd ratuje finanse kosztem lekarzy

Wycofanie się z kontrowersyjnych zmian w ustawie podwyżkowej nie oznacza końca oszczędności w ochronie zdrowia. Przeciwnie – ciężar ratowania finansów systemu ma zostać przeniesiony na szpitale i lekarzy, a skutki tych decyzji mogą odczuć także pacjenci.

Brak porozumienia na temat nowelizacji ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia nie jest zaskoczeniem. Od miesięcy było oczywiste, że w Trójstronnym Zespole ds. Ochrony Zdrowia związki zawodowe nie podpiszą się pod propozycją, która de facto odbierałaby pracownikom wywalczone kilka lat temu podwyżki.

Gdyby resort zdrowia zrealizował swoje plany, w tym roku podwyżek nie byłoby wcale, natomiast w kolejnych latach wynagrodzenia rosłyby od 1 stycznia o wskaźnik ustalany dla sfery budżetowej, czyli obecnie 3 proc. Dla porównania – tegoroczne podwyżki sięgną niemal 9 proc. i będzie to pierwsza od 2022 r. podwyżka „jednocyfrowa”. Ministerstwo Zdrowia miało świadomość, że porozumienie jest wykluczone, ale albo robiło dobrą minę do złej gry, albo liczyło na cud, zapowiadając, że ustawę można uchwalić bez zgody partnerów społecznych (co jest zgodne z prawdą, ale ryzykowne politycznie).

Takie zapowiedzi pojawiały się również w ostatnich tygodniach, jednak na ostatniej prostej, jak wynika z nieoficjalnych informacji, tę konfrontacyjną strategię zatrzymał premier Donald Tusk. Doprowadziła ona już do zapowiedzi protestów ulicznych – największy ma się odbyć 7 kwietnia, w Światowym Dniu Zdrowia. Mimo wycofania się rządu z nowelizacji ustawy podwyżkowej związki zawodowe podtrzymują gotowość do manifestacji.

Ustawa być może miałaby sens – patrząc z punktu widzenia finansów NFZ i ministra finansów – gdyby ostatecznie prezydent ją podpisał. Tymczasem Karol Nawrocki zapowiedział w grudniu weto do ustawy odbierającej pracownikom podwyżki, a zaostrzające się relacje rządu z Pałacem Prezydenckim stawiały pod dużym znakiem zapytania możliwości wpływu obecnej minister zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy na doradców Karola Nawrockiego w obszarze ochrony zdrowia. To, co udało się dwukrotnie, w przypadku nowelizacji ustawy szpitalnej i ustawy o Funduszu Medycznym, teraz niekoniecznie by się powiodło. Rząd ryzykowałby wiele: wyprowadzenie pracowników na ulice, zaostrzenie sporów bez gwarancji na sukces.

Podwyżki tak, ale po nowemu

1 lipca wejdą więc w życie po raz kolejny podwyżki – ale to nie znaczy, że tegoroczna ich edycja będzie taka sama, jak poprzednie. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że koszt realizacji ustawy podwyżkowej w tym roku będzie wynosić 3,5–4,5 mld zł, czyli będzie dwukrotnie niższy niż w latach poprzednich. To oznacza, że realizowany będzie minimalny, najbardziej oszczędny wariant rekomendacji prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, dający możliwości na sfinansowanie podwyżek wyłącznie dla uprawnionych w ustawie pracowników etatowych do wysokości wynagrodzeń minimalnych.

Jak szacował na marcowym spotkaniu z dziennikarzami Daniel Rutkowski, prezes AOTMiT, wzrost wynagrodzeń o wskaźnik wynikający z obwieszczenia prezesa GUS to koszt ok. 3,5 mld zł. Ci pracownicy mogą być pewni wzrostu wynagrodzeń, nawet jeśli – o czym mówił w marcu wiceprezes NFZ Jakub Szulc – Fundusz nie mógłby zrealizować rekomendacji i nie podwyższyłby wycen. Ustawa bowiem nakłada obowiązek podwyżkowy na świadczeniodawców, nie na płatnika. NFZ mówi twardo, że na realizację rekomendacji potrzebuje dodatkowej dotacji z budżetu państwa. Można to czytać jako reakcję na płynące z MZ opinie, że w opiewającym na ponad 200 mld zł budżecie NFZ znajdzie pieniądze na realizację ustawy.

Problem w tym, że historycznie wysoki budżet to tylko jedna strona medalu – drugą jest rekordowa, sięgająca 23 mld zł luka, w którą wpisana jest również realizacja ustawy podwyżkowej. Ministerstwo Zdrowia jesienią ubiegłego roku zapowiadało oszczędności ponad 10 mld zł – w tym 4,5 mld zł miało być skutkiem faktycznego zamrożenia podwyżek. Ale realnie oszczędności, wpisane na listę przez minister zdrowia, się nie dokonały, poza obniżeniem niektórych taryf. Nawet nie dotykając klęski MZ w obszarze wynagrodzeń, nie ma choćby zmian w wykazach bezpłatnych leków (1,5 mld zł). Zakładając, że zostałyby one wprowadzone w połowie roku, przyniosłyby proporcjonalnie niższe oszczędności.

Nikt nie ma natomiast wątpliwości, że NFZ nie udźwignie więcej, nawet jeśli pojawiają się postulaty, by rząd i Fundusz zapewnili finansowanie kosztów ustawy podwyżkowej w pełnym wymiarze. Tak jak w poprzednich latach, gdy rekomendacje pozwalały na finansowanie podwyżek pracowników etatowych zarabiających powyżej stawek minimalnych oraz – przede wszystkim – kontraktowców. Czy w tym roku będą oni mogli liczyć na wyższe stawki? NFZ mówi twarde nie.

Kontraktowcy na celowniku

Już na początku marca kierownictwo Funduszu zapowiedziało zmianę zasad finansowania nadwykonań w ASDK – kosztochłonnych badaniach diagnostycznych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopia i gastroskopia). Świadczenia te są nielimitowane i takie pozostaną, natomiast Fundusz zamierza za wykonane ponad kontrakt płacić 40 proc., i to po zakończeniu rozliczania roku, czyli faktycznie pod koniec pierwszego kwartału kolejnego roku. Zmiany mają wejść w życie z mocą wsteczną i obwiązywać od 1 stycznia 2026 r.

Dyrektorzy szpitali mówią o zmianie zasad w trakcie gry i przestrzegają, że ich efektem będzie zmniejszenie dostępności do świadczeń dla pacjentów, bo świadczeniodawcy nie będą ryzykować znaczącego przekraczania limitów. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr n. med. Łukasz Jankowski zapowiedział, że jeśli zarządzenie prezesa NFZ zostanie podpisane, samorząd lekarski zawiadomi Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w związku z podejrzeniem wykorzystywania przez płatnika pozycji monopolisty.

Fundusz uzasadnia swoją decyzję koniecznością szukania oszczędności – zmiana zasad tylko w tym zakresie ma przynieść ok. 800 mln zł oszczędności. Uspokaja też, że dostępność dla pacjentów nie musi się pogorszyć – zmiany nie dotkną populacji pediatrycznej oraz pacjentów onkologicznych leczonych na szybkiej ścieżce onkologicznych (posiadających kartę DiLO). Tu nadal będą obowiązywać rozliczenia kwartalne według pełnej stawki nominalnej.

A co z pacjentami onkologicznymi, którzy pozostają poza szybką ścieżką lub trafiają na nią późno, już praktycznie po diagnozie? Według zaprezentowanych na początku marca przez resort danych, z którymi zapoznali się posłowie Podkomisji Stałej ds. Organizacji Ochrony Zdrowia, poza szybką ścieżką leczony jest co trzeci pacjent onkologiczny, a sytuacja ma się zmienić dopiero w przyszłym roku, bo od 1 stycznia 2027 r. karta DiLO będzie obowiązkowa – bez niej NFZ nie rozliczy świadczeń onkologicznych. To i tak jednak nie rozwiąże wszystkich problemów związanych z późnym wystawianiem kart. Ci pacjenci z dużym prawdopodobieństwem utkną w kolejkach.

NFZ dopuszcza możliwość, że kolejki się wydłużą – zresztą rekomendując dyrektorom podmiotów takie zarządzanie, które spowoduje, że do końca roku będą mieć „rezerwę” na przyjmowanie pacjentów pilnych, jednocześnie podkreślając, że zmiana zasad finansowania daje świadczeniodawcom możliwość renegocjowania kontraktów, przede wszystkim lekarskich.

Podczas spotkania z dziennikarzami, na którym przedstawiono plany NFZ, prezes Funduszu Filip Nowak podkreślał, że zakres świadczeń nimi objętych nie jest przypadkowy: praktycznie wszystkie wykonywane są na podstawie umów B2B przez kontraktowców, którym NFZ jest zdeterminowany ukrócić „eldorado”. Główny argument to dysproporcja pomiędzy wzrostem wolumenu świadczeń (sięgającym 30–50 proc. w zależności od świadczenia) a wydatkami NFZ, które wzrosły wielokrotnie więcej. – Kto jest zadowolony? Kto skorzystał? – pytają retorycznie szefowie NFZ.

Co czeka szpitale

Po ogłoszeniu przez wiceminister Katarzynę Kęcką fiaska rozmów na temat zmian w ustawie podwyżkowej wiceprezes NFZ Jakub Szulc stwierdził, że kolejnym krokiem Funduszu będzie przedstawienie analogicznych do tych już zaproponowanych rozwiązań w zakresie pozostałych świadczeń nielimitowanych w obszarze AOS i rehabilitacji. Można się spodziewać, że „miękkie limity” wrócą praktycznie we wszystkich świadczeniach, które status nielimitowanych zyskały na podstawie zarządzeń prezesa NFZ.

Świadczeniodawcy – mówi o tym choćby Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych – znajdą się pod ścianą. Z jednej strony niezmieniona ustawa podwyżkowa, na której realizację otrzymają połowę tych środków, które były wypłacane dotychczas (w przypadku szpitali powiatowych proporcje mogą być jeszcze gorsze), z drugiej – pracownicy zgłaszający oczekiwania płacowe, a z trzeciej – mniejsze wpływy z NFZ. Czy skutkiem będzie renegocjowanie kontraktów B2B?

Można zakładać, że centralny spór o górną granicę tego, ile lekarz może zarobić w publicznym systemie, z którego wprowadzenia resort się jesienią wycofał, zostanie zastąpiony przez cały wachlarz zdarzeń, których efektem musi być z jednej strony mocne ścięcie wolumenu świadczeń udzielanych na podstawie kontraktów, z drugiej – zmiany w samych kontraktach. Wydaje się, że decyzje NFZ w pierwszej kolejności uderzą w umowy oparte na procencie od procedury. Konstrukcja tych umów była solą w oku decydentów, a teraz przestaną one się opłacać i lekarzom, i świadczeniodawcom.

Z pewnością nie uda się też utrzymać wartości kontraktów lekarskich przy dużym spadku liczby wykonywanych badań czy zabiegów. To oczywiście nie znaczy, że lekarze będą się masowo godzić na znaczące cięcia stawek – prawdopodobna jest jednak zauważalna migracja z mniejszych ośrodków. A to z kolei jest wiadomością pożądaną dla resortu, który przez wszystkie przypadki odmienia słowo „konsolidacja”.

Można też zakładać odpływ specjalistów do prywatnego sektora, czyli ruch dokładnie odwrotny do tego, jaki był obserwowany w latach 2023–2024, gdy to publiczny sektor stał się atrakcyjnym pracodawcą. Można zakładać, że w związku z ograniczeniami w dostępie do świadczeń w publicznym systemie do szukania pomocy w podmiotach prywatnych zostanie zmuszona część pacjentów. Pogłębi to i tak duże nierówności w dostępie do diagnostyki i leczenia Polaków.

Czy wróci emigracja

Podczas dyskusji nad ustawą podwyżkową i wynagrodzeniami profesjonalistów medycznych wielokrotnie wracał argument, że jej największym sukcesem i znakiem, że była potrzebna oraz spełniła swoją rolę, jest faktyczne zatrzymanie zjawiska emigracji. Lekarze i przedstawiciele innych zawodów medycznych przestali wyjeżdżać w poszukiwaniu lepszych warunków pracy za granicę. Teraz również ten trend może się odwrócić, nawet jeśli trudno powiedzieć, że lekarz i pielęgniarka będą zmuszeni wyjechać „za chlebem”.

W Polsce nadal zarobki medyków pozostaną, jak lubią powtarzać politycy, „godne”. Godny z pewnością nie jest brak poczucia stabilności i przewidywalności systemu ochrony zdrowia, w którym decydenci rekomendują interesariuszom, by nauczyli się grać w grę w jej trakcie. Nawet jeśli nie do końca wiadomo, co to jest za gra i jakie są jej zasady.

Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2026