Zdarzenia niepożądane a błąd medyczny. Pułapka umysłowa?

To, że zdarzenia niepożądane występują, jest oczywiste, ale trzeba pamiętać i o tym, że mamy z nimi do czynienia także w trakcie postępowania zgodnego z wymaganymi standardami.

Foto: Mariusz Tomczak

Komentuje prof. Romuald Krajewski z Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie:

– Nie wszystkie negatywne zdarzenia, które przytrafiają się pacjentowi w szpitalu, muszą być wynikiem błędnego postepowania kogoś z personelu.

Takie przekonanie to ogromna pułapka umysłowa, uniemożliwiająca rzetelne analizowanie zdarzeń medycznych. Jeśli po fakcie drobiazgowo przeprowadzimy analizę, to wcześniej czy później znajdziemy winnego, jak kogoś mocniej „dociśniemy”, to zapewne nawet się przyzna.

Winnego jest znaleźć łatwo, ale to nie poprawia bezpieczeństwa. Raczej je pogarsza. Analizy bezpieczeństwa służące sprawdzeniu, czy popełniono błąd i jaka była przyczyna zdarzenia niepożądanego, wskazują, że tylko część, a na pewno mniej niż połowa zdarzeń niepożądanych jest spowodowana błędem człowieka. Znajduje to zresztą odzwierciedlenie w wyrokach sądów, bo w większości prowadzonych spraw uznaje się, że postępowanie medyczne było prawidłowe i pacjentowi nie należy się odszkodowanie.

Zdarzenia niepożądane niestety występują także przy postępowaniu, które jest zgodne ze wymaganymi standardami. Oczywiście w Polsce istnieje problem z właściwą realizacją obowiązku zgłaszania zdarzeń niepożądanych, notuje się ich niewiele. To pewien rodzaj sprawozdawczości, który zorganizowany źle, nie jest przydatny w codziennej praktyce lekarskiej. Aby zmienić tę sytuację, należałoby stworzyć warunki organizacyjne i otoczenie prawne, które zachęcałyby do ich zgłaszania, analizowania i wdrażania w praktyce wynikających z tego wniosków.

Notował: Mariusz Tomczak