Zgony pooperacyjne: raport wymaga weryfikacji

„Rocznie w Polsce w blisko 600 klinikach i oddziałach chirurgii wykonuje się ok. 500-550 tys. operacji z zakresu chirurgii ogólnej. Od lat mówi się o konieczności oceny świadczeniodawców nie tylko pod kątem formalnej sprawozdawczości, ale też pod względem jakości świadczonych usług”. Z prof. Grzegorzem Wallnerem, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii ogólnej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Prof. Grzegorz Wallner
Foto: archiwum prywatne

Powikłania pooperacyjne są wciąż jedną z głównych przyczyn zgonów zarówno wewnątrzszpitalnych, jak i odległych, i obecnie znów jest wokół nich głośno. Badanie EuSOS (Rupert M Pearse, Rui P Moreno i współ. Mortality after surgery in Europe) wskazuje na Polskę jako kraj o jednym z najwyższych w Europie wskaźniku śmiertelności pooperacyjnej – 17,9 proc. To może niepokoić.

Sądzę, że podana wartość jest zawyżona i nie do końca reprezentatywna dla całości obrazu zgonów pooperacyjnych w Polsce. Nie zmienia to jednak faktu, że tak niepokojący wynik powinien być sygnałem do skrupulatnego przeanalizowania problemu pooperacyjnych zgonów szpitalnych, szybkiej identyfikacji tych wszystkich czynników, które zwiększają ich ryzyko w skali całego kraju.

Dane z Polski były przekazywane przez reprezentantów krajowych Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Opieki Medycznej i Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego. Raport był oczywiście analizowany i komentowany szeroko w mediach. W mojej ocenie dane przedstawione w tym raporcie powinny być dokładnie zweryfikowane przez odpowiednie instytucje zajmujące się organizacją ochrony zdrowia, finansowaniem świadczenia usług zdrowotnych, ale też przez środowisko chirurgów.

Na tle Wielkiej Brytanii zgony po operacjach w Polsce występują 7-krotnie częściej, co plasuje nas na równi z Rumunią i Litwą. Może coś było nie tak z metodologią prowadzenia badań?

Nie mam uwag krytycznych odnośnie metodologii gromadzenia danych czy zastosowanych metod analiz statystycznych. Są one jasno sprecyzowane. Ale nie znam szczegółów, z jakich jednostek szpitalnych w Polsce te dane pochodzą, jaki był profil pacjentów odnośnie danych epidemiologicznych, obciążeń, wskazań do operacji, rodzajów wykonanych procedur operacyjnych itp. – w związku z czym trudno mi się ustosunkować do tego, czy są wiarygodne, czy nie. Niemniej jednak wiedząc, które jednostki szpitalne, oddziały chirurgiczne brały udział w badaniu – problem zgonów pooperacyjnych przynajmniej w tych jednostkach powinien być bardzo szczegółowo przeanalizowany, by znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego odsetek zgonów jest tam tak wysoki.

Kto się powinien tym zająć?

To szerszy problem. Z jednej strony chodzi o wiarygodne zweryfikowanie, czy dane z Polski sprawozdawane do raportu opublikowanego w „Lancecie” są prawdziwe. Z drugiej o rozstrzygnięcie kwestii organizacyjno-administracyjnych, czyli określenie kto i w jaki sposób formalnie powinien zająć się analizowaniem wyników leczenia, w tym oceną ryzyka zgonów pooperacyjnych. Teoretycznie obowiązują nas systematyczne wewnętrzne audyty oddziałowe i szpitalne, okresowe audyty zewnętrzne ustalone przez płatnika, towarzystwa naukowe, nadzór specjalistyczny, w jednostkach akredytowanych również okresowe audyty Centrum Monitorowania Jakości. Praktycznie największy dostęp do globalnych danych z całej Polski ma Narodowy Fundusz Zdrowia.

Czyli można do nich dotrzeć?

Tak, ale w rozmowach z przedstawicielami NFZ poinformowano nas jako reprezentantów Towarzystwa Chirurgów Polskich, że ze względów ograniczonych możliwości kadrowych problemy jakości świadczonych usług medycznych, w naszym kontekście jakości leczenia operacyjnego, praktycznie są bardzo ograniczone. Od lat mówi się o konieczności oceny świadczeniodawców nie tylko pod kątem formalnej sprawozdawczości (liczby hospitalizacji, wykonywanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, poprawności dokumentacji medycznej), ale też pod względem jakości świadczonych usług medycznych, w tym powikłań i zgonów pooperacyjnych, przedłużonych i powtórnych hospitalizacji itp.

Oczywiście w ramach działalności Towarzystwa Chirurgów Polskich, Polskiego Klubu Koloproktologii, nadzoru specjalistycznego w dziedzinie chirurgii ogólnej podejmowane są inicjatywy „projakościowe”. Między innymi przez wiele lat prowadziliśmy rejestr operacji kolorektalnych. Ostatnie inicjatywy to rejestr nieszczelności zespoleń w operacjach przewodu pokarmowego czy polskie konsylium interdyscyplinarne. Oczywiście nadal funkcjonują wąskie rejestry operacji bariatrycznych, nowotworów przełyku i żołądka, choroby refluksowej itp., ale nie zmienia to faktu, że w chirurgii ogólnej trudno jest wszystko monitorować.

Z badania wyłączono m.in. kardiochirurgię i neurochirurgię, a więc dziedziny najbardziej obciążone zgonami pooperacyjnymi.

Dla uzmysłowienia skali problemu – rocznie w Polsce w blisko sześciuset klinikach i oddziałach chirurgii wykonuje się około 500-550 tys. operacji z zakresu chirurgii ogólnej, to około 800 tys. hospitalizacji chirurgicznych. W związku z tym w porównaniu np. do kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej czy neurochirurgii jest znacznie trudniej objąć nadzorem wszystkie elementy naszej działalności, biorąc pod uwagę liczbę i bardzo szeroki zakres procedur choćby tylko w zakresie chirurgii układu pokarmowego. Jednak dane zawarte w raporcie dają bardzo dużo do myślenia. Już nawet z porównania do odsetka pacjentów trafiających w okresie pooperacyjnym na oddziały intensywnej opieki medycznej czy oddziały intensywnej terapii w Polsce wynika, że jest on istotnie niższy niż w innych krajach europejskich, co w zasadniczy sposób wpływa na nieakceptowalnie wysoki odsetek zgonów pooperacyjnych w naszym kraju.

Absolutnie należałoby zweryfikować, czy przyczyna tkwi w złym leczeniu operacyjnym, niedostatecznym wyszkoleniu chirurgów czy też w złej organizacji opieki pooperacyjnej. Zwykłe przełożenie informacji i wydawanie opinii, że w Polsce źle dzieje się z chirurgią w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej, jest mało obiektywne. W tym kontekście warto też zwrócić uwagę na strukturę kadrową oddziałów chirurgii (braki), ich wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną (braki), organizację i czas pracy chirurgów (wielokrotnie niezgodne z normą europejską czasu pracy, choć zgodne z prawem), poziom finansowania chirurgii w Polsce w porównaniu do krajów Europy Zachodniej. Wielokrotnie w corocznych raportach konsultanta krajowego zwracałem uwagę na te problemy.